默沙东 诊疗手册

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透析

作者:

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

最后一次全面审校 4月 2017| 内容末次修改日期 5月 2017
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透析是当肾脏无法正常工作时,代替肾脏从机体内清除代谢废物和过多水分的人工过程。

人们需要透析的原因很多,以肾衰竭最为常见。肾功能可能会迅速衰退(称作急性肾损伤或急性肾衰竭),或者肾脏可能会缓慢丧失过滤废物的能力(称作慢性肾病或慢性肾衰竭)。

对于肾衰竭患者,若血检表明肾脏无法再充分过滤废物以及积累的废物会导致问题时,许多医生都建议进行透析。对于急性肾衰竭,当血检提示患者的肾功能有充分恢复时,可以停止透析。对于慢性肾病患者,透析可作为长期治疗或肾移植术前的临时措施。短期或紧急透析可用于清除体内的药物或毒素。

作出开始长期透析的决定并非易事,因为这意味着生活方式的巨大改变,包括从此依赖机器来维持生命。但是,对大多数人而言,一套成功的透析方案将会使生活质量大为改观。透析可使大多数患者食欲增强,血压维持正常,避免了神经损害、严重贫血(负责向身体细胞输送氧气的红血细胞的数量降低)及其他严重并发症的出现。

透析常常需要一个团队的努力:

  • 医生完成透析处方、处置并发症并提供医疗保健。

  • 护士监测患者的一般情况和精神情况,并教育患者透析相关知识以及保持良好的健康状态需要遵循的原则,监督透析过程,管理与透析有关的药物,并监督透析技师。

  • 若患者正在出行,社会工作者通常需要评估其心理健康、负责安排转运、在其他地方接受透析以及所需的家庭协助。

  • 营养师则应给患者制定一套合理的饮食方案并监测他们对饮食改变的反应。

  • 如果临时使用透析直至移植肾脏,移植外科医生也是透析团队的一部分。

血液透析中,血液被从体内引出并由人工肾机器过滤,

  • 技师会帮助启动程序并在透析时监测透析机。

  • 血管外科医生和介入性放射科医生(常见)等医生负责做好血管准备,以便血液能方便地从体内抽出,并通过透析机循环。

肾衰竭患者透析治疗的原因

当肾衰竭引起如下情况时,医生决定建议患者进行透析:

  • 脑功能异常(尿毒症脑病)

  • 某种严重症状,如食欲减退或导致体重减轻的呕吐

  • 心包膜炎症(心包炎

  • 血酸水平过高(酸中毒)仍无法通过其他治疗降低

  • 体内水负荷过重

  • 其他治疗无效的肺水肿

  • 血钾水平过高(高钾血症

  • 血钙水平高(高钙血症

  • 肾功能重度减退

有时采用其他技术(如血液过滤或血液灌流)来暂时过滤血液和实现透析的效果。这些技术最常用于无法进行透析但又需要为急性肾损伤患者清除血液中的毒素或清除大量液体时。

血液过滤和血液灌流:过滤血液的其他方法

有时需要使用透析之外的其他技术来过滤血液。

血液过滤常用作重病和重症监护室患者的持续性程序。该程序能让医生过滤大量的血液。

血液灌流最常用于治疗中毒。患者的血流流过一个装有木炭或吸收毒素之其他材料的过滤器。

透析的方式

透析有两种方式:

  • 血液透析

  • 腹膜透析

血液透析

在血液透析中,血液从体内排出并通过体外的机器压送到透析器(人工肾)中。透析器滤过血液中的代谢废物,将净化后的血液回输到体内。可以调节回输液体的总量。

血液透析需要建立血液通路。虽然医生可以通过在大静脉内插入较大的静脉内导管来建立临时通路,但通常情况下是通过手术创建动静脉之间的人工连接(一种动静脉瘘)来便于搭建长期通路。以连接前臂桡动脉和头静脉的动静脉瘘最常用。建立瘘以后,头静脉扩张、血流增加,使其适合反复穿刺进行透析。血管外科医生负责创建瘘管。当瘘无法建立时,可通过外科手术移植人工合成的桥血管来建立动静脉瘘。患者手臂中常被置入移植物。在血液透析中,技师将针头插入患者的瘘管或移植物来抽取血液进行清洁。

血液透析时,医生会给予肝素(一种抗凝结药物)来防止血液在透析仪器中凝结。在透析器中,多孔的人工膜将血液和透析液分隔开来。血液中的水、废物及电解质通过透析膜滤过进入透析液。血细胞和大分子蛋白无法通过孔径小的透析膜而不会被滤过清除。最后,净化后的血液回输到患者体内。

透析器有不同的大小和效度。透析治疗的时间通常为每次 3 到 5 小时。大多数慢性肾病患者每周需要 3 次血液透析。

血液透析最常见的并发症为透析时或不久后发生的低血压。血压通常在两次治疗之间上升。患者可能有(尤其是在开始血液透析时)肌肉痉挛、瘙痒、恶心、呕吐、头痛、不宁腿综合征以及胸痛与背痛。他们还会有混乱、不安、视力模糊和/或痉挛,但此类情况比较少见。

并发症还可涉及植入物或瘘管,如感染、血栓、出血和突起(动脉瘤形成)。若发生下列任何情况,患者应从速告知医生:

  • 疼痛

  • 发红或发热

  • 附近皮肤破裂

  • 瘀伤

  • 瘘管部位出血时间变长

  • 植入物或瘘管上有迅速(在几天或更短时间内)增大的突起。

  • 失去植入物或瘘管部位正常具有的脉搏或震动感

  • 肿胀(水肿)

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血液透析的一些常见并发症

并发症

常见病因

血中的细菌或致热源

透析液温度过高

对透析器或管路中的物质过敏

脱水过多或两次透析间的净脱水过多

血钾和血中其他物质水平异常

低血压

空气进入透析器

、眼或腹腔出血

使用肝素预防机器中的血栓形成

细菌通过插入血液透析通道静脉的针头进入血流

体液或盐分的含量或分布可能发生迅速变化

腹膜透析

腹膜是覆盖在腹腔壁内侧及腹腔脏器表面的一层膜,在腹膜透析中发挥着过滤器的作用。这层膜表面积巨大、血管网丰富。血液中的物质很容易通过腹膜进入腹腔。液体(透析液)通过经腹壁插入腹膜腔内的导管注入。透析液必须在腹部内停留足够长的时间以便代谢废物从血液中缓慢进入透析液。最后将透析液引出、弃去,换用新鲜透析液。

透析液可以在柔软的硅胶管或多孔的聚氨基甲酸乙酯导管中平缓流动,其成分不易被破坏。导管可以暂时放置在患者床旁或永久性固定在手术室。有一种永久性导管末端可以开口于皮肤,当不使用时,此导管可被盖上。

腹膜透析可使用机器(称作自动化腹膜透析)或不使用机器(称作人工技术)进行。

人工间歇式腹膜透析技术是最简单的一种。此技术无需机器。此病有两种类型:

  • 将装有透析液的袋子加热至体温后,在10min内注入腹腔。透析液在体内保留60-90min,然后在10-20min内排出。重复这一过程。整个治疗需要 12 到 24 个小时。在透析之间的时间,腹腔内没有透析液。

  • 在连续不卧床腹膜透析中,透析液一般每天要排出并补充 4 到 5 次。通常日间更换 3 次透析液,透析液停留时间达 4 小时或更长。而夜间透析液停留时间为8-12h。连续不卧床腹膜透析与间歇式腹膜透析的不同之处在于腹腔内总有透析液。

自动化腹膜透析技术正成为最常用的腹膜透析方法。在自动化腹膜透析中,自动化设备会在患者夜间睡觉时多次更换透析液。这些技术能把日间透析液置换的次数降到最低,避免夜间人工搬动笨重的设备。有时需要日间置换。自动化腹膜透析技术又可分为三个子类别:

  • 持续循环腹膜透析有较长(12 到 15 小时)的日间停留期,并通过自动化循环器完成 3 到 6 小时的夜间置换。

  • 夜间间歇性腹膜透析通过循环器完成夜间置换,而在白天不留透析液在患者的腹腔中。

  • 潮式腹膜透析是一种改良型透析,要在两次置换之间在患者腹腔中留置一些透析液。该技术能让患者感觉更舒适。潮式腹膜透析可有或者没有日间停留期。

一些患者需要合并进行连续不卧床腹膜透析与持续循环腹膜透析,以便从血液中充分排出废物。

透析方式的选择

在为患者选择最适宜的透析方式时,应考虑多种因素,包括生活方式。患者一般在医院外的透析中心接受血液透析。血液透析需要在透析中心进行,而腹膜透析可以在家中进行,更方便。

新近有腹部外伤或手术或腹壁有缺损的患者无法进行腹膜透析,推荐进行血液透析。与血液透析相比,血压时而升高或正常,时而又偏低的患者对腹膜透析耐受性更好。

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腹膜透析的一些常见并发症

并发症

病因

透析时流失过多的液体和盐分

出血

导管置入时造成内脏器官穿孔

从体内取出导管

壁层腹膜或插管局部(当导管未封闭腹壁时)腹膜激惹和炎症

感染

透析时未采用无菌技术

血液中白蛋白(一种蛋白)水平过低

透析时清除蛋白过多以及饮食蛋白不足

腹膜疤痕

炎症和感染

透析液中的电解质

使用某种药物

血糖(葡萄糖)水平高

使用高糖透析液(透析时用以脱水和降钠)

大量液体进入腹腔造成腹腔压力升高,使得正常情况下阻止脏器及其他结构过度移动的屏障变弱

膳食纤维不足或使用钙盐治疗高磷血症,可导致肠壁松弛,可能干扰透析液流入和流出腹腔

*腹膜透析时,腹膜被用作过滤器。若腹膜上有瘢痕,液体和废物则无法轻易通过腹膜被排出。

腹膜透析最常见而麻烦的并发症是腹膜液感染(导致腹膜发炎,称作腹膜炎)以及导管进入皮肤处(插入部位)感染。腹膜炎可导致腹膜内持续剧烈严重的疼痛,但有时不会有痛感。插入部位感染导致皮肤发红以及插入部位疼痛。此类感染可用抗生素以及审慎的伤口护理来治疗。

血液透析与腹膜透析的对比

当肾功能衰竭时,代谢废物和多余的水可以通过血液透析或腹膜透析从体内清除。

血液透析中,血液被引入透析器(称为人工肾),它可以滤过血液。需要在动脉和静脉之间建立一个通路(动静脉瘘)来引出并回输血液。

腹膜透析时,腹膜被用作过滤器。腹膜是一层覆盖在腹壁及腹腔脏器表面的膜,两层腹膜之间的空隙称为腹膜腔。体内废物通过腹膜排入到腹腔内的液体(透析液)中。

血液透析与腹膜透析的对比

特殊注意事项

饮食

进行透析的患者需要特殊饮食。腹膜透析者食欲通常较差,在透析中蛋白质丢失较多。饮食应有足够的热量(每磅理想体重约 16 卡路里,儿童稍高)以及相对较高的蛋白质(每天每磅理想体重约 1/2 克蛋白质)。(美国肾脏病患者协会提供有食品指南。)盐,包括含钠的普通食盐和含钾的盐均应该限制摄入。

对于血液透析患者,应该更加严格限制每日摄入的钠和钾。也应限制减少高磷食物。那些每日尿量极少或有持续性低钠血症或血钠浓度降低的患者应限制每日液体的摄入量。每天测量体重对于监测体重增长至关重要。在血液透析治疗间期,体重额外增加提示液体负荷过重。通常,过多的液体摄入是摄钠过多的结果,因为后者会使患者感到口渴。

血液透析或腹膜透析造成的营养物质的丢失需要补充多种维生素。应与医生或营养师讨论维生素补品。

合并用药

红细胞生成素或达贝汀可以刺激红细胞的生成。铁剂有助于机体产生新的红细胞。

磷酸结合剂,最常用的如碳酸钙或醋酸钙,可用于去除饮食中多余的磷。

正常情况下,身体的骨组织被持续替换,以确保骨骼的强度和密度。肾脏将维他命 D 转换为其活性形式( 骨化三醇),该物质有助于调节血钙含量以及产生骨组织的钙量。肾衰竭患者的肾脏无法将足够的维他命 D 转换为其活性形式,因此甲状旁腺激素水平可能上升。甲状旁腺激素水平过高可通过降低骨骼密度来弱化骨骼,这种骨骼病症称作肾性骨病( 慢性肾脏疾病 (CKD))。为纠正此问题,需要给予维他命 D 的活性形式或类似物质来降低过高的甲状旁腺激素水平。

接受透析的患者常有冠状动脉疾病的风险因素,如高血压、高血脂(脂肪)和糖尿病。患者需要接受特殊护理来降低冠状动脉疾病的风险。

便秘可发生于接受透析的患者,会对腹膜透析形成阻碍。若肠道中大便过多,过多的量会部分阻塞引流透析液的导管。患者可能需要服用通便药,但经常被给予膨胀剂(如车前草)或山梨糖醇,而非含磷酸或镁的通便药( 缓泻药)。

血液中铝水平过高(铝中毒)可见于服用含铝之磷酸结合剂的患者。铝的另一种可能的来源是用于制作透析液的水分。由于可采用许多不含铝的磷酸结合剂,且在当前用于透析液的超纯水的制备中,铝都能被有效地清除,因此铝中毒现在不常见。铝中毒可弱化骨骼,导致贫血和痴呆。可通过腹膜导管或静脉施以去铁胺,以帮助消除体内的铝。

钙化防御是一种动脉硬化的罕见疾病,可导致血液向躯干、臀部和腿部皮肤的血流减少。该病部分由血液中的钙磷水平过高引起。其可导致疼痛的皮肤肿块,以及通常会发生感染的溃疡。严重感染可能影响全身并致命。如果出现并发症,则必须治疗。例如,感染通过抗生素治疗,而疼痛通过镇痛剂治疗。可施以药物来降低血液中的钙磷水平。伤口通过审慎的伤口护理来治疗。

心理社会考虑因素

进行透析的患者可能丧失生活各方面的能力。独立性丧失可能使患者陷入窘境。生活方式的不良变化常使患者难以应对。许多透析患者变得抑郁和焦虑。心理和社会咨询及指导对于透析患者本人及其家庭均有帮助。许多透析中心提供这种心理社会支持。鼓励患者追寻以前的兴趣点有助于其面对独立能力的丧失。需要为进行血液透析的患者安排规律的转运流程。透析对患者的工作、学习或业余活动都有影响。

长期透析的患者有一半以上≥60岁。老年患者比青年患者能更好的适应长期透析、接受独立性的丧失。然而进行透析的老人将更加依赖他们已成年的子女,不能继续独自生活。老年人更容易因治疗而感到疲劳。由于常需改变家庭角色和责任以适应透析规律,因此会产生精神紧张,并感觉内疚和不适。

关于儿童

生长发育受阻的儿童会感到孤独及与其他同龄儿的差异。青年人和青少年需要应对身份认同、独立性和体形等问题,他们会发现透析使这些问题更加复杂化。饮食对于进行透析的儿童非常重要,因为他们必须摄入足够的营养物质以维持生长。

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