默沙东 诊疗手册

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移植概述

作者:

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

最后一次全面审校 6月 2013| 内容末次修改日期 12月 2018
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注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
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移植是从机体切除存活的有功能的细胞、组织或器官,然后将其植入同一机体或不同机体。

最常见的移植类型是输血( 输血概述)。每年输血用于治疗数百万的病人。移植更多指转移器官(实体器官移植)或组织。

器官移植不同于输血,它需要行手术,以及应用免疫抑制剂,有移植排异和严重并发症甚至死亡的可能性。然而,对于重要器官衰竭的病人来说,器官移植是其生存的唯一机会。

一些手术,例如手移植或面部移植,可以大大改善个人的生活质量,但是并不挽救生命。这些手术大多具有与器官移植相同的风险。它们仍然是实验性的。

供者

组织或器官供者可以是存活个体或者近期死亡者(死亡供者)。

由于存活者相对健康,存活供者的组织器官首选。存活供者常常捐献干细胞(骨髓或血)和肾脏。通常,肾脏可以安全捐献,因为一个人有两个肾脏,并且仅有一个就可以完成其功能。存活供者还可以捐献部分肝脏或肺脏。存活供者的器官通常在切除后几分钟完成植入。在美国,付费捐献器官是违法的,但是有偿捐献细胞和组织是允许的。

有些器官,诸如心脏,显然不能从活体中取。

死亡供者的器官通常取自先前同意捐献器官者。在美国很多州,人们可以将其捐献器官的意愿标注在驾照上,不过在捐献前仍然会征求家属的同意。当死者意愿不明时,可以通过死者近亲得到捐献许可。死亡供者可以是发生严重事故的健康人,也可以是死于某种疾病。当医生推荐终末期疾病或脑死亡者撤除生命支持时,不应该把器官捐献作为考虑的因素( 脑死亡)。

一个供者可以提供多个病人需要的器官。例如,一个供者可以提供两个角膜、一个胰腺、两个肾脏、两个肝段、两个肺脏和一个心脏。当一个人去世后,器官迅速衰竭。某些器官在体外仅能生存几小时。有些器官在冷冻下可以存活几天。

你知道吗……

  • 一位供者可以提供两只角膜、一个胰腺、两个肾脏、两个肝段、两片肺和一个心脏。

器官分配

美国,一个国家机构(器官分享联合网络)通过应用计算机数据库匹配移植的供者和受者。数据库中有所有等待移植病人的名单,以及他们的组织配型。当获得器官时,其信息输入进行匹配,使移植几乎没有延迟。

器官首先在12个地理区域内分配,随后在当地器官取得机构间分配。如果第一区域内无受者合适,则器官再分配给其他区域的受者。对于某些器官(肝脏或心脏),基于受者的疾病严重程度选出受者。对于其他器官(肾、肺或肠),基于受者的疾病严重程度、已经在等待名单上多久,或这两种情况选出受者。

移植前筛查

因为移植有一定风险并且供者器官稀少,可能的受者要筛查可能影响成功几率的因素。

组织配型

正常情况下,免疫系统攻击外来组织( 细胞),包括移植物。这种反应被称为排异。当免疫系统将细胞表面的某些分子识别为外来时,触发排异。这些细胞表面的分子被称为抗原。

对于输血,由于红细胞表面仅有三种主要抗原,排异相对容易避免。其三种主要抗原决定了血型,分别被称为A,B和Rh。医生要通过检验来确保供者血液和受者血液的抗原完全匹配。

然而,对于器官移植,涉及多种抗原。这些抗原称作人白细胞抗原 (HLA) 或主要相容性复合体 (MHC)。它们出现在体内每个细胞的表面上。每个人都具有决定组织型的独特HLA。理想的是供者的组织型精确地匹配受者的组织型。然而,理想的HLA匹配非常罕见,而病人难以等到高度相容的供者。这种情况下,医生有时应用不是完全相合而是接近相合的供者组织。供者和受者HLA近似相合减少了排异的频度和严重性,改善了长期预后。由于免疫抑制剂的应用,移植成功率受相合程度的影响减小。

在移植前,对受者的血液筛查抗供者组织的抗体。由于输血、先前的移植或妊娠,机体可能会产生抗体。如果存在这些抗体,会出现严重的排异。血浆置换术( 通过纯化血液控制疾病)和静脉用免疫球蛋白已经用于除去或抑制抗体,并且因此当不可获得密切匹配时使得移植成为可能。这些治疗昂贵,但似乎有前景。

供者筛查

对供者筛查癌症和可能在移植期间传播的感染。医生通过细致了解供者病史以及在移植时在手术室里仔细观察器官以筛查供者恶性肿瘤。有恶性肿瘤的器官显然不能用于移植。对于有其他器官恶性肿瘤的供者器官是否应用,其判断基于肿瘤细胞持续存在以及播散到要移植器官的可能性。

基于供者的总体健康状况,医生显而易见多数细菌性感染,并且这些感染往往在决定捐赠就已经诊断并治疗。如果治疗充分,器官移植是安全的,尽管受者可能需要继续抗生素治疗。为了防止病毒感染(常表现不明显),医生常会检测供者血液。血液检测的病毒感染包括巨细胞病毒(CMV),Epstein-Barr病毒(EBV),乙型和丙型肝炎病毒,人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类T淋巴细胞病毒(HTLV)。有些供者病毒感染,诸如HIV和HTLV,意味着不能移植。其他病毒感染,诸如CMV和EBV,不影响移植,但是受者必须应用抗病毒药。

受者筛查

也对受者筛查癌症和感染,并评价其总体健康状况。因为器官移植受者在移植时需要应用大剂量免疫抑制剂,有活动性感染或者恶性肿瘤的受者在其疾病控制或者治愈前不能进行移植。服用免疫抑制剂可能造成感染或癌症恶化。

许多免疫抑制剂对胎儿不安全,因此妊娠女性不能行移植。然而,有些接受器官移植的女性一旦移植器官稳定并且免疫抑制剂可以特别调整的话,可以怀孕并分娩健康婴儿。可以专门调整他们正在服用的免疫抑制剂。

有些健康程度差的人,除了单个器官衰竭可能有其他疾病,以及某些病毒感染,使其移植效果差。这时移植的决策要根据病人的特定情况个体化考虑。

要保持移植器官的功能良好必须坚持终生药物治疗和随诊,但是并非所有的病人愿意或者能够遵从。除了护士和医生,心理学家和社会工作者也参与帮助病人及其家庭理解接受移植的长期遵从及困难。每个人的意见对于决定一个人是否适合器官移植都非常重要。

抑制免疫系统

即使组织配型密切相合,移植器官与输血不同,如果不采取预防排异的措施,通常会出现排异。排异源于受者免疫系统攻击移植的器官所致。排异可以轻微、容易控制,也可以严重、即使治疗仍然恶化。

通常应用抑制免疫系统和机体识别和破坏外来物质能力的药物控制排异。在应用这些免疫抑制剂的情况下,移植器官更容易存活。免疫抑制剂必须终生服用。通常仅在移植后开始几周或排异发作期间需要应用大剂量免疫抑制剂。之后,较小的剂量通常能防止排异(维持免疫抑制)。如果受者出现严重的感染或者副作用,可能需要进一步减轻免疫抑制,但是减少免疫抑制剂用量可能会增加排异风险。在出现排异征象时,医生会增加免疫抑制剂用量,改变免疫抑制剂类型或者增加另外一种免疫抑制剂。

不同类型的免疫抑制剂靶向免疫系统的不同组成部分。因此,几种药物可以一起使用。一些药物,例如皮质类固醇类,全面抑制免疫系统。其他药物具有抑制白细胞产生和活性的不同方式。白细胞辅助身体识别及破坏外来细胞,例如已移植器官中的那些。

表格
icon

用来防止移植排异的药物

药物

潜在副作用*

注释

皮质类固醇(全面抑制免疫系统的强力抗炎药)

地塞米松

泼尼松龙

强的松

动脉粥样硬化

面部毛发过多

面部虚胖

皮肤脆弱

高血压

高血糖(如发生在糖尿病中)

肌肉无力

骨质疏松症

胃溃疡

水潴留

在移植时大剂量静脉应用

逐渐减少剂量直至维持剂量口服,通常无限期应用

多克隆免疫球蛋白(直接作用于特殊免疫系统细胞的抗体)

抗淋巴细胞球蛋白

抗胸腺细胞球蛋白

严重过敏(超敏)反应,伴发热、寒战,通常仅出现在第一次或第二次用药后

对药物中外来蛋白的反应,包括发热、皮疹和关节痛(血清病)

有时出现肾问题

通过静脉给予

移植时随其他免疫抑制剂一起使用,从而这些药物可以按较低、更安全的剂量使用

还用于排异发作

单克隆抗体(靶向并抑制白细胞的抗体

Basiliximab

Daclizumab

严重过敏(超敏)反应

通过静脉给予

用于移植时或排异发作

Muromonab (OKT3)

发烧

颤抖(寒颤)

关节和肌肉疼痛

恶心和呕吐

腹泻

可能出现低血压

通过静脉给予

用于移植时或排异发作

严重副作用通常仅在头几次给药后出现

钙调磷酸酶抑制剂(抑制白细胞产生和激活的药物

环孢素

糖尿病

过度多毛(多毛症)

痛风

牙龈增生

高血压

胆固醇和其他脂肪物质水平升高

淋巴瘤风险增加

肾脏损害

肝损害

神经损伤

震颤

通过口腔给予

移植时使用或用于已经接受器官移植物的人以维持免疫抑制

可以单独使用,但是通常随辅助防止排异的其他药物一起给予

他克莫司

糖尿病

腹泻

痛风

脱发

头痛

高血压

胆固醇和其他脂肪物质水平升高

淋巴瘤风险增加

失眠

肾脏损害

肝损害

恶心

神经损伤

震颤

通过口腔给予

移植时使用或用于已经接受器官移植物的人以维持免疫抑制

雷帕霉素(抑制白细胞产生和活性的药物

依维莫司

西罗莫司

腿部液体蓄积(水肿)

贫血

高血压

胆固醇和其他脂肪物质水平升高

钾水平低

肺损伤

皮疹

伤口愈合缓慢

通过口腔给予

已经接受肾或肝移植物的人中随皮质类固醇类或环孢菌素一起使用

依维莫司通常给予已经接受心脏移植物的人

有丝分裂抑制剂(抑制细胞分裂并且因此抑制白细胞产生的药物

硫唑嘌呤

过敏反应(在某些人中发生)

疲劳

肝炎(罕见)

感染风险升高

低白细胞计数、低红细胞计数或低血小板计数

恶心

出血倾向

呕吐

通过口腔给予

移植时使用或用于已经接受器官移植物的人以维持免疫抑制

经常随低剂量钙调磷酸酶抑制剂一起使用

霉酚酸酯

腹泻

感染风险升高

淋巴瘤风险增加

低白细胞计数、低红细胞计数或低血小板计数

恶心

呕吐

通过口腔给予

已经接受器官移植物的人中用于维持免疫抑制

随皮质类固醇类和环孢菌素或他罗利姆一起使用

*这些药物均升高感染风险。另外,它们均能引起过敏反应,但是它们当中的某些药物的风险较高。

白细胞辅助身体识别及破坏外来细胞。

移植后并发症

移植后可能出现的并发症包括

  • 排异

  • 感染

  • 癌症

  • 对胃有不良影响

  • 动脉粥样硬化

  • 移植物抗宿主病

排异,如果出现,往往在移植后不久就开始,但可能在数周、数月或甚至数年后发生。排异症状取决于移植哪种器官和何时出现排异。如果移植后不久出现排异,症状可以包括发热、恶寒、恶心、疲乏和血压骤变。

免疫抑制剂必须长期应用。免疫抑制剂抑制免疫系统对移植器官的反应,但是它们也减低免疫系统抗感染和破坏恶性肿瘤细胞的能力。因此,移植受者发生感染和某些肿瘤的风险增加。

移植受者中可能出现的感染包括从手术恢复的任何人中可能出现的那些相同感染。这类感染包括手术部位或移植器官的感染、肺炎或尿路感染。同时病人有主要见于免疫系统功能低下病人的少见(机会性)感染风险。这种感染的原因可能是细菌(例如,李斯特菌或诺卡菌),,病毒(例如,CMV 或 EBV),真菌(例如,肺孢菌真菌)或寄生虫(例如,弓形虫)。在移植后,给予大部分人抗微生物药物以辅助防止感染。6个月后,感染风险在约80%的人返回移植前的水平。

因免疫抑制所致的癌症包括某些皮肤癌、淋巴瘤、宫颈癌和卡波齐肉瘤。治疗与用于无移植物的人的治疗相似。但是有时在治疗癌症期间,免疫抑制剂停用或降低剂量。

肾问题在约15%至20%移植器官者中出现、尤其在小肠移植者中出现。肾变得不太能够移除废产物,这些产物随后积累于血液中。大剂量免疫抑制剂(尤其环孢菌素和他罗利姆)可能促成这些问题的形成,移植手术的身体应激同样可能。

动脉硬化症(动脉中沉积脂质物质)可能因某些免疫抑制剂引起胆固醇和其他脂肪物质(脂质)水平增加而形成。这些脂肪物质可能积累于动脉壁中并且减少或阻断血液流动,造成心脏病发作或卒中。动脉硬化症一般在肾移植后约15年形成。

来自供者的白细胞(移植物)攻击受者(宿主)组织时,移植物抗宿主病出现。这种疾病最常见地出现在干细胞移植受者中,但可能在肝或小肠移植受者中出现。症状可以包括发热、皮疹、黄疸、呕吐、腹泻、腹痛、体重减轻和感染风险增加。这些反应可能是致命的。但是,某些药物例如甲基泼尼松龙可以消除受者的移植物抗宿主病或降低其严重程度。

痛风常见,尤其在心脏或肾移植后。它可能严重并且进展迅速,尤其如果人们已经在移植前患有痛风或如果它们服用环孢菌素或他罗利姆。

可能因使用免疫抑制剂(尤其皮质类固醇类)产生的其他并发症包括骨质疏松症和儿童生长受阻。进行移植前,医生对大部分患者检验骨质疏松症。

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