默沙东 诊疗手册

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糖尿病的药物治疗

作者:

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

最后一次全面审校 5月 2019| 内容末次修改日期 5月 2019
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注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
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许多糖尿病患者需要用药降低血糖水平、缓解症状并预防糖尿病并发症

糖尿病有两种类型——1 型2 型

1 型糖尿病的一般治疗需要改变生活方式,包括健康饮食、锻炼。1 型糖尿病患者需要注射 胰岛素并频繁监测手指针刺血糖水平。

2 型糖尿病的一般治疗也需要改变生活方式,包括减肥、饮食和锻炼。少数 2 型糖尿病患者仅通过饮食和锻炼就可控制血糖水平,但大多数患者需要服用降低血糖水平的药物,有时包括 胰岛素。服药治疗 2 型糖尿病的患者通常需要每天监测手指针刺血糖一次或数次。

用药物治疗糖尿病时,医生一定要小心,因为 胰岛素和许多口服药物可使血糖水平过低(低血糖)。

胰岛素替代疗法

1 型糖尿病患者几乎始终需要 胰岛素疗法,否则会导致病情严重。许多 2 型糖尿病患者也需要 胰岛素。通常皮下注射 胰岛素。对于某些人,还可使用吸入性 胰岛素,但这种剂型不常用。 胰岛素目前不能口服,因为口服的 胰岛素会在胃内遭到破坏。新的 胰岛素剂型(如可口服剂型)正在试验中。

胰岛素通常经皮下注射到手臂、大腿和腹部脂肪层。针头很细的注射器使注射过程几乎没有疼痛。

装有 胰岛素笔芯的 胰岛素笔为许多患者携带胰岛素提供了方便,尤其是那些出门在外又需要一天多次注射 胰岛素的患者。

另一种装置是 胰岛素泵,它能通过皮下埋置的小针头将储液器中的 胰岛素持续泵入。 胰岛素的给药速率可根据一天的不同时间、患者是否锻炼或其他参数来调整。为了配合进餐或纠正高血糖水平,患者可使用额外 胰岛素剂量。胰岛素泵几乎可模拟机体正常情况下释放 胰岛素的方式。有些每天需注射三次以上胰岛素的患者可考虑使用胰岛素泵。对一些患者来说,胰岛素泵使血糖控制得更好;但对另外一些患者而言,佩带胰岛素泵非常麻烦,而且埋设针的部位可有疼痛。

一种称为混合闭环型 胰岛素输送系统的新型设备已面市。有了这个系统(有时称为人工胰腺),可根据连续血糖监测仪提供的数据,使用一种算法计算基料 胰岛素剂量,并通过 胰岛素泵自动输送剂量。但这个设备并不能完全实现自动控制,患者仍需监测血糖水平并在餐前使用额外 胰岛素

胰岛素的类型

按照起效速度和作用持续时间,可将 胰岛素分为四种基本类型:

  • 速效胰岛素包括赖脯 胰岛素、门冬胰岛素和赖谷胰岛素。这类胰岛素起效最快,一小时左右可达到最大活性,作用可持续 3-5 小时。速效胰岛素在餐前注射。

  • 短效胰岛素(如普通 胰岛素)起效速度比速效胰岛素略慢,但作用效果持续时间更长。普通 胰岛素在 2~4 小时内达到最大活性,作用持续时间为 6~8 小时。这类胰岛素在餐前 30 分钟时注射。

  • 中效胰岛素(如中性 鱼精蛋白锌胰岛素 [NPH] 或 U-500 胰岛素)在 0.5-2 小时内开始起效,4-12 小时内达到最大活性,作用持续时间为 13-26 小时,但视实际使用的中效胰岛素而定。这种 胰岛素可以在早上使用来覆盖一天中的上半段时间,或在晚上使用来控制整个晚上。

  • 长效胰岛素(如甘精 胰岛素、地特胰岛素、U-300 甘精胰岛素或德谷胰岛素)在最初几小时内的作用效果甚微,但可持续 20-40 小时,具体取决于实际使用的胰岛素类型。

速效 胰岛素和短效胰岛素常用于每日注射数次并需在餐前使用额外胰岛素的患者。

市面上的某些胰岛素混合物是已经混合的了。另外,浓缩胰岛素可用于需要高剂量胰岛素的人。

在患者不能或不愿注射 胰岛素的某些情况下,可使用吸入性 胰岛素。吸入性 胰岛素以吸入器(类似于哮喘吸入器)的形式提供,患者可将 胰岛素吸入肺内进行吸收。吸入性 胰岛素的起效方式与短效 胰岛素相似,需要每天给药数次。患者还需要注射长效 胰岛素。患者使用吸入性 胰岛素时,医生会每 6-12 个月检查肺功能一次。

胰岛素制剂在室温下可保持稳定长达一个月,从而便于在工作或旅行中随身携带。但不应将 胰岛素暴露在极端温度下,如储存,不应冷藏超过 1 个月。

胰岛素类型和剂量的选择

胰岛素的选择比较复杂。在决定哪种 胰岛素最适合以及需使用多少胰岛素时,医生会考虑以下因素:

  • 机体对所产生的 胰岛素的反应如何

  • 餐后血糖水平升高多少

  • 是否可使用其他抗高血糖药代替胰岛素

  • 患者是否愿意和能够监测血糖水平并据此调整 胰岛素的用量

  • 患者愿意多久注射一次 胰岛素

  • 患者每天的活动差异有多大

  • 患者出现低血糖(低血糖水平)症状的可能性有多大

医生有时会让患者在早晨联合使用两种 胰岛素——速效和中效 胰岛素。在晚餐或睡觉前还需要再注射一次单一或联合的 胰岛素

有些人每天的 胰岛素使用量相同。其他人(特别是 1 型糖尿病患者)需根据饮食、锻炼和血糖模式调整 胰岛素剂量,尤其是用餐时间段的剂量。此外,在患者体重增减、情绪紧张或生病,尤其是感染的时候, 胰岛素的需要量可能发生变化。

一个可调方案包括在早晨或晚间注射长效 胰岛素,并在白天随餐追加注射多次速效 胰岛素。需要更换 胰岛素时做出调整。根据检测一天中多个时间点的血糖水平来调整剂量。这个该方案需要患者掌握大量关于糖尿病的知识,以便密切关注治疗细节。

低血糖

胰岛素治疗引起的最常见并发症是低血糖水平(低血糖)。低血糖更常见于尝试严格控制血糖水平的人。

轻度或中度低血糖的症状包括头痛、出汗、心悸、头重脚轻、视力模糊、躁动和意识模糊。更严重的低血糖症状包括癫痫发作和意识丧失。在老年人中,低血糖可能引起卒中样症状。

频繁发生低血糖的人可能意识不到发生低血糖,因为他们不再有症状(无症状性低血糖)。

医生会指导患者如何识别低血糖的症状并治疗这些症状。通常,患者摄入糖果、果汁等甜食会导致血糖水平迅速上升。患者还可随时携带葡萄糖片,以在发生低血糖时使用。低血糖患者可能在严重意识不清时才发现自己发生了低血糖,因此其他家庭成员熟悉低血糖征象就显得比较重要。

胰岛素抗体

在非常罕见的情况下,机体会对注射的 胰岛素产生抗体,因为注射的 胰岛素与机体生成的 胰岛素不完全一样。尽管更新的 胰岛素制剂很少引起这种反应,但这些抗体仍可能会干扰 胰岛素的活性,导致胰岛素的剂量大大增加。

胰岛素过敏反应

胰岛素注射可能损伤皮肤和皮下组织。过敏反应虽然很少见,但有时会产生疼痛和灼烧感,伴有注射部位周围发红、发痒伴肿胀,可持续数小时。在非常罕见的情况下,注射胰岛素后患者可能会出现过敏性反应

胰岛素引起的皮肤反应

胰岛素注射会引起脂肪沉积,使皮肤高低不平,也可破坏脂肪,导致皮肤凹陷。虽然这种皮肤反应并不是过敏反应,但它会减少所注射胰岛素的吸收。因此,务必轮换注射部位以避免这些问题,例如一天在大腿注射、第二天在腹壁注射、第三天在手臂注射。

口服抗高血糖药物

口服抗高血糖药物通常能充分降低 2 型糖尿病患者的血糖水平。但它们对 1 型糖尿病无效。口服抗高血糖药物有若干类型,但其作用机制主要有四种:

  • 胰岛素促泌剂会刺激胰腺分泌更多的 胰岛素

  • 胰岛素增敏剂不会影响 胰岛素的释放,但能增强机体对胰岛素的反应

  • 有些药物可延缓肠道吸收葡萄糖

  • 有些药物可增加尿糖排泄

胰岛素促泌素包括磺脲类(如格列本脲)和格列奈类(如瑞格列奈)。

胰岛素增敏剂包括双胍类(如二甲双胍)和噻唑烷二酮类(如吡格列酮)。

延缓肠道吸收葡萄糖的药物包括 α-葡萄糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖和米格列醇)。

增加尿糖排泄的药物包括钠-葡萄糖共转运蛋白-2 (SGLT2) 抑制剂(如卡格列净、达格列净和依帕列净)。

二肽基肽酶-4 (DPP 4) 抑制剂(如西他列汀、沙格列汀、利格列汀和阿格列汀)既可刺激胰腺分泌更多的胰岛素,也能延缓肠道吸收葡萄糖。这些药物通过增加 胰高血糖素样肽-1 (GLP-1) 而起效。

口服抗高血糖药物通常用于通过饮食控制和运动不能有效降低血糖水平的2型糖尿病患者。这些药物有时只要在早上服用一次,虽然有些患者需要服药两三次。如果单用一种药物的疗效不足,可以使用多种口服药物和/或口服药物联合胰岛素或注射用胰高血糖素样肽-1 (GLP-1) 药物。

表格
icon

有些口服抗高血糖药物

药物

部分不良反应

双胍类

所有双胍类均可导致

  • 腹泻

  • 体液酸性增加(少见)

  • 肝功能衰竭(少见)

Metformin

缓释型二甲双胍

磺脲类

所有磺脲类均可导致

  • 体重增加

  • 血液葡萄糖水平低

可能增加心血管并发症导致死亡的风险

醋酸己脲

腹泻

恶心

体液潴留(水肿)

Chlorpropamide

低血钠

Glimepiride

眩晕

头痛

Glipizide

腹泻

恶心

低血细胞计数(贫血)

格列吡嗪(缓释)

腹泻

恶心

Glyburide

消化不良

微粉化格列本脲

消化不良

妥拉磺脲

恶心

呕吐

甲苯磺丁脲

头痛

低血细胞计数

格列奈类药物

所有格列奈类均可导致

  • 血液葡萄糖水平低

Nateglinide

体重稍微增加

Repaglinide

噻唑烷二酮类

所有噻唑烷二酮类均可导致

  • 体重增加

  • 体液潴留(水肿)

  • 骨折风险增加

Pioglitazone

可能增加膀胱癌风险

Rosiglitazone

心脏病发作可能增加

α-葡萄糖苷酶抑制剂

所有 α-葡萄糖苷酶抑制剂均可导致

  • 腹泻

  • 腹痛

  • 胃气胀

  • 气体相关症候群

Acarbose

Miglitol

二肽基肽酶-4 抑制剂

所有二肽基肽酶-4 抑制剂均可导致

  • 头痛

  • 上呼吸道感染

  • 胰腺炎症(胰腺炎)风险增加

阿格列汀

关节疼痛

利拉利汀

腹泻

沙格列汀

关节疼痛

Sitagliptin

腹泻

关节疼痛

钠-葡萄糖共转运蛋白-2 (SGLT2) 抑制剂

所有钠-葡萄糖共转运蛋白-2 (SGLT2) 抑制剂均可导致

SGLT2 抑制剂可能

  • 增加骨折风险

  • 增加胆固醇水平

  • 增加生殖器周围发生危及生命的感染的风险(福尼尔坏疽)

卡格列净

截肢风险增加(罕见)

达格列净

恩格列净

埃格列净

注射用抗高血糖药物

胰岛素是最常使用的注射用抗高血糖药物。其使用情况已在上文讨论过。

注射用抗高血糖药物还有其他两类:

  • 胰高血糖素样肽-1 (GLP-1) 药物

  • 胰淀素样药物

注射用抗高血糖药物可与其他抗高血糖药物联合使用。

胰高血糖素样肽药物(GLP-1 药物)主要通过增加胰腺分泌 胰岛素而起效。这类药物还能减缓食物出胃的过程(从而减缓血糖升高),并减少食欲、促进减肥。GLP-1 药物以注射方式给药。最常见的副作用是恶心和呕吐。这类药物可能会增加胰腺炎(胰腺出现痛性炎症)的风险,但目前证据不明确。有甲状腺髓样癌病史或家族史的患者不得使用这类药物,因为动物研究显示有些类型的甲状腺肿瘤风险会增加。迄今为止,这些类型的癌症尚未经证实会在人体中出现发病风险增加。

胰淀素样药物可模拟胰淀素的作用,胰淀素是一种胰腺激素,可帮助调节餐后血糖水平。普兰林肽是目前唯一可用的胰淀素样药物。它可抑制 胰高血糖素的分泌。 胰高血糖素可使血糖升高,因此普兰林肽有助于降低血糖。它还可减缓食物出胃的过程,这有助于使人产生饱腹感。在 1 型或 2 型糖尿病患者中,这种药物以注射方式给药,并可与随餐 胰岛素联用。

表格
icon

注射用抗高血糖药物*

药物

部分不良反应

胰高血糖素样肽药物

所有 胰高血糖素样肽药物均可导致

  • 恶心

  • 呕吐

  • 腹泻

它们还可能增加胰腺炎症(胰腺炎)和某些类型的甲状腺癌的风险

阿必鲁泰

度拉鲁肽

Exenatide

肾损害(罕见)

缓释型艾塞那肽

注射部位结节

利拉鲁肽

利西拉肽

索马鲁肽

可加重糖尿病引起的眼部损伤(糖尿病视网膜病变

胰淀素样药物

Pramlintide

恶心

血液葡萄糖水平低

*胰岛素是最常使用的注射用抗高血糖药物。

给予糖尿病患者的其他药物

糖尿病患者存在心脏病发作、卒中等并发症的风险,因此务必让患者服药来预防或治疗这些并发症。除非患者有理由不能服用以下某种药物(如对该药物过敏),否则应给予他们以下药物:

  • 血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂或血管紧张素 II 受体阻滞剂 (ARB):适用于有糖尿病和高血压或慢性肾病的患者

  • 阿司匹林:适用于有糖尿病和心血管疾病危险因素的患者

  • 他汀类药物:适用于大多数糖尿病患者

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