默沙东 诊疗手册

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胸痛

作者:

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

最后一次全面审校 11月 2014| 内容末次修改日期 6月 2018
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胸痛是非常常见的主诉。疼痛可为锐痛或钝痛,然而患有胸部疾病的一些病人将他们的感觉描述为不适、憋闷、紧缩感、刺痛、灼痛,或心痛。有时,病人也会出现背部、颈部、下颌、上腹部,或手臂疼痛。其他症状,如恶心、咳嗽或呼吸困难,其出现与否可能会取决于胸痛的病因。

许多人很了解,胸痛是众多潜在的威胁生命疾病的警示症状,即使是及其微小的症状也会进行评估。然而,也有人,包括许多本身患有严重疾病的人,却减少或是忽视胸痛的警示作用。

原因

许多疾病会导致胸痛或者不适。并不是所有这些疾病都与心脏有关。消化系统、肺部、肌肉、神经或者骨骼的疾病也有可能引起胸痛。

常见原因

总的来说胸痛最常见的原因有

  • 肋骨,肋软骨,胸部肌肉病症(肌肉骨骼胸壁疼痛),或者是胸部神经疾病

  • 覆盖肺的膜的炎症(胸膜炎)

  • 覆盖心脏的膜的炎症(心包炎)

  • 消化系统疾病(例如食管返流或痉挛,溃疡病,或胆结石)

  • 心脏病发作或心绞痛(急性冠脉综合征和稳定型心绞痛)

  • 那些无法确诊自行消失的病因

急性冠状动脉综合征(心脏病发作或不稳定型心绞痛— 急性冠状动脉综合征(心脏病发作;心肌梗死;不稳定型心绞痛))是指心脏的某一动脉(冠状动脉)的突然阻滞,切断对心肌某一区域的供血。由于部分心肌没有得到足够的血流供应而导致的心肌死亡,称为心脏病发作(心肌梗死)。稳定型心绞痛中,冠状动脉的长期持续性变窄(例如动脉粥样硬化)限制了动脉的血流量 ( 心绞痛)。当人们剧烈运动时,这种血流量的受限会是使人感觉胸痛。

危及生命的病因

胸痛的某些病因是随时危及生命的,但除了心脏病发作或不稳定型心绞痛外,是比较少见的:

  • 心脏病发作或不稳定型心绞痛

  • 主动脉壁撕裂(胸主动脉夹层— 主动脉夹层

  • 某些类型的肺萎陷,造成压力积聚阻碍血液回流到心脏(张力性气胸— 张力性气胸

  • 食道撕裂 ( 纵隔炎 : 症状)

  • 血块导致的肺动脉堵塞(肺栓塞— 肺栓塞

其他病因从严重的、有潜在威胁的一些疾病到只是感到不适的疾病也会引起胸痛。

评估

胸痛患者应由医生进行评估。以下信息可以帮助确定何时需要进行评估,了解评估过程可以获取哪些期望的信息。

警示特征

有胸部疼痛或不适的患者,一些症状和特征应特别关注。它们包括

  • 挤压痛或压榨样疼痛

  • 气短

  • 出汗

  • 恶心或呕吐

  • 背部、颈部、下颌、上腹部或者一侧肩膀或手臂疼痛

  • 头晕或昏厥

  • 感觉心慌或心跳不规则

何时就医

然而并非胸痛的所有病因都是严重的,一些病因会危及生命,下列病人应立即就医:

  • 新出现的胸痛(几天内)

  • 出现警示征象

  • 怀疑出现心脏病发作的病人(例如,症状类似于以前的心脏病发作)

应及时拨打医疗急救电话,或者被尽快送往急诊室。患者不宜自己驾车去医院。

持续数秒的胸痛(少于 30 秒)很少是由心脏疾病引起的。患有非常短暂胸痛的患者应该去看医生,但通常不需要紧急医疗救援服务。

出现更长时间(一周或以上)胸痛的病人应在几天之内去医院就医,但如果出现警示症状或者持续稳定地恶化或者出现频率增加,此时应该立即去医院就医。

医生会怎么做

医生首先询问病人的症状和病史,然后做体检。询问病史和身体检查可以帮助医生寻找患者出现胸痛的病因和确定下一步可能需要进行的检查。然而,由于危险的和不危险的胸部疾病其症状重叠,相差很大。例如,尽管典型的心脏病发作时会引起胸部钝痛和压迫样疼痛,但有些患者心脏病发作时仅有胸部轻微不适,或仅仅是消化不良或胳膊、肩膀感到疼痛(牵涉痛— 牵涉痛是什么?)。另一方面,消化不良可能由胃部不适引起,肩膀疼痛可仅仅是肌肉酸痛。同样地,胸部触痛感在肌肉骨骼胸壁疼痛的患者和心脏病发作的患者中都会出现。因此,对于胸痛的患者医生通常会进行检查。

表格
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胸痛的某些病因和特征

原因

一般特征*

检查

心脏疾病

急性冠状动脉综合征如心脏病发作(心肌梗死)或不稳定型心绞痛

直接危及生命

突然的压迫性疼痛并且

  • 向下颌或手臂的扩散

  • 可能是持续性或往复性的

有时伴有呼吸急促或恶心

疼痛劳累时出现,休息后缓解(心绞痛)

听诊可闻异常心音

常出现警示症状

ECG,需在一段时间内重复检查数次

血液检测,检测心脏受损物质(心脏标志物)含量

如心电图和心脏标志物水平都正常,实施心脏动脉 CT 扫描或心脏负荷实验

如果心电图或心脏标志物水平异常,实施心脏导管插入术

胸主动脉夹层(胸主动脉壁撕裂)

直接危及生命

突然的、撕裂般疼痛,扩散到或开始于背中部

有时有头晕、中风,或者腿部疼痛、寒冷或麻木(提示腿部血流量不足)

有时肢体两侧的脉搏或血压不一样

通常发生于年龄大于 55 岁或有高血压病史的人群中

警示症状

胸片

主动脉 CT 扫描

经食管超声心动图(经过喉咙下放的超声设备对心脏进行超声检查)

心包炎(心脏外层薄膜发生炎症)

潜在危及生命

剧痛,并且

  • 是持续性或往复性的

  • 呼吸、吞咽食物、仰卧时经常会加剧疼痛

  • 前倾时缓解

听诊可闻异常心音

ECG

超声心动描记术

血液检测,检测心脏受损物质(心脏标志物)含量

消化道疾病

食道破裂

直接危及生命

呕吐后或者在累及食管的医疗操作(如食管和胃的内窥镜检查或经食管超声心动图)后,立即出现的突然剧烈的疼痛

一些警示症状

胸片

吞服水溶性对比剂后进行食管 X 光检查(食道造影)

胰腺炎

潜在危及生命

严重、持续的疼痛

  • 位于腹部中上或胸下部

  • 常在躺平时加剧

  • 前倾时缓解

呕吐

上腹部压痛

有时休克

常见于酗酒者或胆结石患者

血液检查以检测胰腺产生的酶(脂肪酶)

有时腹部 CT

胃溃疡§

反复发作的模糊不适感,并且

  • 位于中上腹部或胸下部

  • 食物或/和抗酸药可缓解症状

常见于吸烟或/和喝酒人群

无警示症状

医生的检查

有时需要内窥镜检查

胃食管反流 (GERD)§

反复发作的烧灼痛,并且

  • 从中上腹部开始蔓延到咽喉

  • 弯腰或者躺下时,症状加剧

  • 服用抗酸药可减轻症状

医生的检查

有时需要内窥镜检查

胆囊和胆道疾病(胆道疾病)§

反复发作的不适感,并且

  • 发生于腹部右上方或胸部中下方

  • 发生于饭后(非劳累后)

胆囊超声检查

吞咽障碍,食物通过食道时蠕动(推进)异常

疼痛

  • 经长时间逐渐发展

  • 吞咽时疼痛可能出现也可能不出现

通常表现为吞咽困难

有时在经口给予钡餐后对上消化道进行 X 光检查(钡餐)

肺部疾病

肺栓塞(肺动脉血块所致的堵塞)

直接危及生命

经常表现为吸气时锐痛,呼吸短促、加快和心率加快

有时有轻度发热,咳血或休克

有肺栓塞危险的人群中(例如之前有血凝块,近期做过手术,尤其是腿部手术,长期卧床,腿上带有石膏或夹板,高龄,吸烟或者癌症)更容易出现

肺部 CT 或核扫描

有时行血液检查以检测有无血凝块(d-二聚体检测)

张力性气胸(肺萎陷伴随空气在胸部的高压积聚)

直接危及生命

显著的呼吸急促

低血压,颈部静脉肿胀,听诊一侧呼吸音减弱

典型的患者仅发生于严重胸部外伤之后

通常只进行医生检查

有时胸部 X 光检查

肺炎

潜在危及生命

发热、寒战、咳嗽,通常黄色或绿色痰

经常出现呼吸短促

有时吸气时感觉疼痛

检查可见心率加快和肺部充血

胸片

气胸(肺塌陷)

潜在危及生命

突然的剧烈疼痛,通常出现在胸部的一侧

有时气短

有时听诊器可闻一侧呼吸音减弱

胸片

胸膜炎(肺周围粘膜发生炎症)§

呼吸时有尖锐疼痛

通常易发生于近期患过肺炎或病毒性呼吸道感染者

有时有咳嗽

无警示症状

通常只进行医生检查

其他疾病

胸壁疼痛,§ 包括肌肉,韧带,神经和肋骨(胸壁肌肉骨骼疼痛)

疼痛

  • 通常表现为持续性(数天或者更长)

  • 运动和/或呼吸时疼痛加剧

  • 可能无明显诱因或由咳嗽或身体超负荷引起

胸部有压痛点

无警示症状

仅医生查体

纤维肌痛

疼痛,并且

  • 几乎呈持续性

  • 遍及全身各处

  • 通常伴随疲劳和睡眠质量差

仅医生查体

带状疱疹病毒感染§

胸部中间带状锐痛,但限于一侧

带有许多小水泡的皮疹。有时疼痛部位充满脓水,有时仅在疼痛后出现

仅医生查体

*特征包括症状和医生的检查结果。提到的特点是典型的,但并不总会出现。

大多数胸痛患者通过手指放置传感器(脉搏血氧测定)进行血氧水平测定,以及进行心电图检查和胸部 X 光检查。

警示症状包括

  • 生命体征异常(心率异常缓慢或加快,呼吸急促,血压异常降低)

  • 血流量减少的迹象(例如神志不清,面色苍白或肤色灰暗及过度流汗)

  • 气短

  • 呼吸音或脉搏异常

  • 新发心脏杂音

§除非另有说明,病因通常无危险,虽然病人感觉不适。

CT=计算机断层扫描;ECG=心电图。

检查

对于突然出现胸痛的成年人,检查是为了排除那些危险诱因。大多数人初始检查包括

  • 通过手指放置传感器进行血氧水平测定(脉搏血氧测定)

  • 心电图 (ECG)

  • 胸片

如患者出现急性冠状动脉综合征症状,或者未找到其他明显诱因(尤其是对于高风险人群),医生一般会检测患者血液心脏受损物质(心脏标志物)含量(数小时内至少单独查两次)并重复进行 ECG 检查。如果这些检查未显示患有急性冠状动脉综合征,医生通常会在患者回家之前或数天之内对患者进行心脏负荷实验 ( 负荷试验)。心脏负荷实验是指,在运动的同时(通常在跑步机上)或者是通过给药使心率加快之后进行的 ECG 或影像学检查(如超声心动图)。

如果怀疑有肺栓塞,则对肺部进行 CT 扫描或者肺扫描。如认为有肺栓塞的可能性,则经常检查血中血栓(D-二聚体检测)。如检查结果呈阴性,肺栓塞的可能性不大,如结果为阳性,常需要做其他检测,如腿部超声检查或胸部 CT 扫描。

长期患有胸痛者,直接危及生命的可能性不大。大多数的医生最初只是做胸部 X 光检查,然后基于患者症状和检查发现再做其他相关检查。

治疗

治疗确定病因的疾病。如果病因最初不明,通常要求患者住院或者观察一段时间,做心脏监测和更广泛的评估。可根据需要采用对乙酰氨基酚或阿片类药物对症治疗,直到诊断结果确定。

关键点

  • 胸痛可由严重的危及生命的疾病引起,所以新出现胸痛(几天内)时患者应该立即就医。

  • 有危及生命的疾病症状和非危及生命的疾病症状相互重叠,所以通常需要进一步做检查确定病因。

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