Thiểu niệu là khi nước tiểu ra < 500 mL trong 24 giờ ở người lớn hoặc < 0,5 mL/kg/giờ ở người lớn hoặc trẻ nhỏ (< 1 mL/kg/giờ ở trẻ sơ sinh).
Căn nguyên của thiểu niệu
Nguyên nhân của thiểu niệu thường được chia thành 3 loại:
Trước thận (liên quan đến lưu lượng dòng máu)
Tại thận (rối loạn thận nội tại)
Sau thận (tắc nghẽn đầu ra)
Có rất nhiều thực thể như vậy (xem Tổn thương thận cấp, nhưng một số ít nguyên nhân gây ra hầu hết các trường hợp bệnh thiếu máu cấp ở bệnh nhân nhập viện (xem bảng Một số nguyên nhân của thiểu niệu).
Một số Nguyên nhân của thiểu niệu
Cơ chế | Ví dụ |
|---|---|
Trước thận* | |
Giảm thể tích máu | Chảy máu Mất dịch ngoài Dịch thay thế không đủ |
Cung lượng tim thấp | |
Giảm sức trở kháng mạch máu | |
Tại thận | |
Giảm tưới máu (kéo dài, ví dụ, > 4 giờ) Thuốc cản quang Thuốc gây độc cho thận (ví dụ, aminoglycosid và các kháng sinh khác, thuốc chống viêm không steroid) | |
Sau thận | |
Tắc nghẽn cơ học | Ống thông tiểu bị tắc |
Rối loạn chức năng bàng quang hoặc rối loạn chức năng cơ thắt | Sử dụng thuốc kháng cholinergic Ứ trệ nước tiểu sau mổ Tắc phân nếu nghiêm trọng |
* Các nguyên nhân trước thận này thường cùng tồn tại và nhanh chóng (nghĩa là, < 1 giờ) giảm lưu lượng nước tiểu. | |
Đánh giá thiểu niệu
Lịch sử
Ở bệnh nhân có thể giao tiếp được, cảm giác liên tục muốn đi tiểu ám chỉ sự tắc nghẽn đường ra, trong khi khát nước và không muốn đi tiểu ám chỉ sự giảm thể tích. Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn (và được giả định có ống thông tiểu), sự giảm lưu lượng nước tiểu ở bệnh nhân huyết áp bình thường gợi ý có tắc ống thông tiểu (ví dụ, do cục máu đông hoặc bị kẹp) hoặc bị tuột, trong khi nước tiểu giảm dần dần thường thể xảy ra do hoại tử ống cấp tính hoặc nguyên nhân trước thận.
Các tiền sử bệnh lý gần đây rất giúp ích; chúng bao gồm con số huyết áp, các thủ thuật phẫu thuật và điều trị thuốc hoặc dùng thuốc cản quang. Phẫu thuật hoặc chấn thương gần đây có thể phù hợp với tình trạng giảm thể tích máu. Một chấn thương do đè ép nghiêm trọng, bỏng điện sâu, hoặc say nắng gợi ý tiêu cơ vân.
Khám thực thể
Các dấu hiệu quan trọng được xem xét, đặc biệt là tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, hoặc cả hai (gợi ý tình trạng giảm thể tích máu hoặc nhiễm trùng huyết) và sốt (gợi ý nhiễm khuẩn huyết). Các dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ và suy tim cần được tìm kiếm. Bàng quang căng là chỉ điểm củat tắc nghẽn đầu ra. Nước tiểu màu nâu sẫm gợi ý có myoglobin niệu.
Xét nghiệm
Ở tất cả các bệnh nhân được đặt ống thông tiểu (và những người nối niệu quản ruột), cần phải kiểm tra xem có thông hay không bằng rửa trước khi làm thêm xét thăm dò; cách tiếp cận này có thể giải quyết vấn đề. Ở nhiều bệnh nhân còn lại, nguyên nhân (ví dụ, sốc, sepsis) thể hiện rõ trên lâm sàng. Ở những người khác, đặc biệt là những người có nhiều rối loạn, xét nghiệm là cần thiết để phân biệt nguyên nhân trước thận với các nguyên nhân thận (hoại tử ống thận cấp). Ở bệnh nhân không có ống thông tiểu, nên cân nhắc đặt ống thông tiểu; điều này sẽ giúp chẩn đoán và điều trị tắc nghẽn và giúp theo dõi liên tục lưu lượng nước tiểu.
Nếu đã đặt ông thông tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch phổi, tình trạng thể tích (và với ống thông động mạch phổi, cung lượng tim) có thể được xác định bằng cách đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (xem Điểm kết cục và Theo dõi) hoặc là áp lực động mạch phổi bít. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ sẽ không đặt những ống thông như trên cho một bệnh nhân thiểu niệu trừ khi có những chỉ định khác. Một lựa chọn thay thế trong bệnh nhân không có dấu hiệu quá tải thể tích là để nhanh chóng test truyền dịch, truyền 500 mL 0,9% muối (20 mL/kg ở trẻ em); tăng cung lượng tim gợi ý nguyên nhân trước thận. Các chất điện giải trong huyết thanh như natri, nitơ urê máu và creatinine cần phải được đo để hỗ trợ xác định nguyên nhân gây thiểu niệu. Tỷ lệ BUN huyết thanh cao so với creatinine (ví dụ: > 20:1) gợi ý nguyên nhân trước thận.
Tính toán mức độ bài tiết natri (FENa) từ huyết tương và nồng độ natri trong nước tiểu có thể giúp phân biệt giữa tình trạng trước thận và hoại tử ống thận cấp bằng cách sử dụng phương trình sau:
Tỷ lệ FENa > 2% thường cho thấy hoại tử ống thận cấp.
FENa < 1% thường cho thấy tình trạng trước thận như là mất nước hoặc các dạng khác của ure huyết trước thận.
Tỷ lệ FENa từ 1 đến 2 % giúp phân biệt hoại tử ống thận cấp tính với tình trạng trước thận.
Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu, việc tính toán phân suất bài tiết urê (FEUrea) có thể giúp phân biệt giữa tình trạng trước thận và hoại tử ống thận cấp và được tính theo phương trình sau:
Tỷ lệ FEUrea > 50% thường cho thấy hoại tử ống thận cấp.
Tỷ lệ FEUrea < 35% thường cho thấy trạng thái trước thận.
Tỷ lệ FEUrea từ 35% đến 50% tương thích với hoại tử ống cấp hoặc tình trạng trước thận.
Điều trị thiểu niệu
Điều trị nguyên nhân; sửa chữa tắc nghẽn đầu ra, bồi phụ thể tích, và bình thường hóa cung lượng tim. Thuốc gây độc tính cho thận được dùng hoặc ngừng sử dụng và một loại thuốc khác được thay thế. Nên tránh gây tụt huyết áp nhằm tránh tổn thương thận. Bệnh nhân suy thận không thể đảo ngược có thể cần liệu pháp thay thế thận (ví dụ như thẩm tách máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục hoặc thận nhân tạo).
Những điểm chính
Các nhóm nguyên nhân của thiểu niệu bao gồm giảm lưu lượng máu thận, suy thận và tắc nghẽn đường ra nước tiểu.
Hỏi bệnh sử và khám thực thể thường gợi ý một cơ chế (ví dụ, tụt huyết áp gần đây, sử dụng thuốc độc thận).
Đo điện giải đồ, BUN và creatinine huyết thanh.
Đo nồng độ natri và creatinine nước tiểu, và tính phân số thải natri nếu không rõ nguyên nhân là trước hoặc sau thận; một tỷ lệ < 1 cho biết vấn đề là trước thận, trong khi một tỷ lệ > 2 cho thấy hoại tử ống thận cấp, và chỉ số giữa 1% và 2% là trung gian.
Đối với những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu, đo lượng urê trong nước tiểu và trong huyết tương cũng như creatinine trong nước tiểu và trong huyết tương và tính toán tỷ lệ bài tiết urê để xác định xem nguyên nhân là do trước thận hay tại thận; < 35% cho thấy vấn đề là trước thận; > 50% cho thấy vấn đề là hoại tử ống cấp; và từ 35% đến 50% cho thấy nguyên nhân là không xác định
