Các dây thần kinh sọ bắt nguồn từ thân não. Những bất thường về chức năng của các dây thần kinh sọ gợi ý bệnh lý ở những phần cụ thể của thân não hoặc dọc theo đường đi của dây thần kinh sọ não bên ngoài thân não. Ví dụ: yếu chân một bên kèm theo các dấu hiệu vận động trên có thể là do bệnh lý ở bất kỳ vị trí nào giữa vỏ não và cột sống thắt lưng. Tuy nhiên, sự hiện diện của một dấu hiệu bất thường của dây thần kinh sọ cho thấy rõ ràng rằng phần cơ thể bị yếu được quan sát thấy là do có vấn đề ở thân não. Các phối hợp cụ thể của các dấu hiệu thần kinh sọ não có thể gợi ý bệnh lý tại các vị trí cụ thể xung quanh đáy sọ.
Điều quan trọng là phải xác định xem tình trạng thiếu hụt dây thần kinh sọ não phản ánh quá trình bên trong (trong trục) hay bên ngoài (ngoài trục) thân não. Nhìn chung, sự xuất hiện của các dấu hiệu đường dẫn dài như co cứng hoặc mất cảm giác dưới đầu và cổ cho thấy các tổn thương trong trục. Bệnh lý thần kinh sọ não đơn độc có nhiều khả năng xảy ra ngoài trục, nhưng không phải lúc nào cũng vậy.
(Xem thêm Bệnh lý thần kinh thị giác và dây thần kinh sọ não.)
Dây thần kinh sọ I
Ngửi (khứu giác), một chức năng của dây thần kinh sọ não I, thường được đánh giá sau chấn thương đầu, khi nghi ngờ có tổn thương ở hố trước (ví dụ: u màng não) hoặc nếu bệnh nhân báo cáo có mùi hoặc vị bất thường.
Bệnh nhân được yêu cầu xác định mùi (ví dụ: xà phòng, cà phê, tỏi) được đưa vào mỗi bên lỗ mũi trong khi lỗ mũi kia bị bịt lại. Rượu, amoniac và các chất kích thích khác, có tác dụng thử nghiệm các thụ thể đau của dây thần kinh sinh ba (V), chỉ được sử dụng khi nghi ngờ bệnh nhân giả bệnh.
Dây thần kinh sọ số II
Đối với dây thần kinh thị giác (II), thị lực được kiểm tra bằng biểu đồ Snellen đối với thị lực xa hoặc biểu đồ cầm tay đối với thị lực gần; mỗi mắt được đánh giá riêng lẻ, mắt còn lại được che lại.
Khả năng nhận biết màu sắc được kiểm tra bằng cách sử dụng các tấm Ishihara hoặc các tấm Hardy-Rand-Ritter giả đẳng sắc tiêu chuẩn có các số hoặc hình được nhúng trong một trường có các chấm màu cụ thể.
Thị trường được kiểm tra cả 4 góc phần tư bằng cách nhìn đối diện trực tiếp. Đánh giá phản xạ đồng tử trực tiếp và liên hợp, đồng thời tiến hành soi đáy mắt. Khám đáy mắt cũng được thực hiện.
Dây thần kinh sọ III, IV, VI
Đối với các dây thần kinh sọ vận nhãn, ròng rọc và dạng (lần lượt là III, IV và VI), mắt được quan sát để đánh giá mức độ đối xứng của cử động, vị trí nhãn cầu, bất đối xứng hoặc sụp mí mắt (sụp mí mắt) và hiện tượng co giật hoặc rung nhãn cầu hoặc mí mắt. Các cử động vận nhãn ngoài kiểm soát bởi các dây thần kinh này được khám bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn theo một mục tiêu di chuyển (ví dụ như ngón tay của người giám khám, bút đèn soi đồng tử) theo tất cả 4 góc phần tư (bao gồm cả di chuyển qua đường giữa) và hướng về phía gốc mũi; phương pháp này có thể phát hiện được rung giật nhãn cầu và liệt cơ vận nhãn. Rung giật nhãn cầu biên độ nhỏ và thời gian ngắn ở cuối tầm nhìn sang hai bên là bình thường.
Sự bất đồng đều về kích thước đồng tử cần được lưu ý trong phòng thiếu sáng. Phản xạ đồng tử với ánh sáng được khám đối xứng và thao tác nhanh.
Dây thần kinh sọ V
Đối với dây thần kinh sọ não sinh ba (V), 3 nhánh cảm giác (mắt, hàm trên, hàm dưới) được đánh giá bằng cách sử dụng một vật sắc nhọn để kiểm tra cảm giác trên khuôn mặt và chải một miếng bông vào giác mạc dưới hoặc bên để đánh giá phản xạ giác mạc. Nếu cảm giác mặt bị mất, cần khám cảm giác ở góc hàm; còn cảm giác ở vùng này (chi phối bởi rễ thần kinh sống cổ C2) gợi ý tổn thương thần kinh sinh ba. Cần phân biệt tình trạng chớp mắt yếu do yếu cơ mặt (ví dụ: liệt dây thần kinh sọ số VII) với tình trạng mất hoặc giảm cảm giác giác mạc, tình trạng thường gặp ở những người đeo kính áp tròng. Bệnh nhân bị liệt mặt vẫn có cảm giác bình thường khi khám giác mạc bằng bông ở cả hai bên, mặc dù chớp mắt giảm.
Chức năng vận động của thần kinh sinh ba được kiểm tra bằng cách sờ vào cơ cắn trong khi bệnh nhân nghiến răng và bằng cách yêu cầu bệnh nhân há miệng chống lại sự lực đối kháng. Nếu cơ chân bướm yếu, hàm sẽ lệch về phía đó khi há miệng.
Dây thần kinh sọ số VII
Dây thần kinh sọ mặt (VII) được đánh giá bằng cách kiểm tra tình trạng yếu nửa mặt. Mức độ bất đối xứng của các cử động trên khuôn mặt thường rõ ràng hơn khi trò chuyện tự nhiên, đặc biệt là khi bệnh nhân cười. Đối với những bệnh nhân bị mất ý thức, một kích thích có hại sẽ được sử dụng để gây ra hiện tượng nhăn mặt. Nếp mũi má bị lõm và khe mi mở rộng ở bên yếu. Nếu bệnh nhân chỉ bị yếu phần mặt dưới (tức là vẫn giữ được nếp nhăn ở trán và nhắm mắt), nguyên nhân gây yếu dây thần kinh sọ số VII là ở trung ương chứ không phải ngoại biên.
Có thể kiểm tra vị giác ở hai phần ba trước của lưỡi bằng cách dùng tăm bông thấm dung dịch ngọt, chua, mặn và đắng, trước tiên ở một bên lưỡi, sau đó kiểm tra ở bên còn lại. Trong quá trình kiểm tra mỗi bên lưỡi, cần phải giữ lưỡi của bệnh nhân thè ra vì vị giác có thể được phát hiện bằng bên lưỡi còn lại khi đưa lưỡi trở lại miệng.
Tăng nhạy cảm với âm thanh, biểu hiện của cơ bàn đạp yếu, có thể được phát hiện bằng cách dùng một âm thoa rung đặt gần tai, nhưng cách tốt nhất để xác định tình trạng này là hỏi bệnh nhân xem âm thanh có bị phóng đại ở 1 bên không.
Dây thần kinh sọ số VIII
Bởi vì dây thần kinh sọ não VIII (tiền đình ốc tai, thính giác, thính giác) mang tín hiệu đầu vào thính giác và tiền đình, nên quá trình đánh giá bao gồm
Khám chức năng tiền đình
Thính lực được khám ở một tai bằng cách nói thầm trong khi bịt tai đối diện. Bất kỳ nghi ngờ tình trạng nghe kém nào cũng cần được tiến hành kiểm tra thính lực chính thức để xác nhận kết quả và phân biệt nghe kém dẫn truyền với nghe kém tiếp nhận. Các bài kiểm tra của Weber và Rinne có thể được thực hiện tại giường để phân biệt hai loại này, nhưng khó thực hiện một cách hiệu quả ngoại trừ trong một số trường hợp đặc biệt.
Chức năng tiền đình có thể được đánh giá bằng cách khám rung giật nhãn cầu. Sự có mặt và đặc điểm của rung giật nhãn cầu (ví dụ hướng, thời gian, yếu tố gây ra) giúp xác định rối loạn tiền đình và đôi khi phân biệt chóng mặt trung ương với chóng mặt ngoại biên. Rung giật nhãn cầu tiền đình có 2 pha:
Pha chậm gây ra bởi thông tin đầu vào của dây tiền đình
Pha nhanh, một thành phần khắc phục nhanh gây ra chuyển động theo hướng ngược lại (gọi là đánh)
Hướng của rung giật nhãn cầu được xác định theo hướng giật pha nhanh bởi vì nó dễ nhìn thấy hơn. Rung giật nhãn cầu có thể là kiểu giật quay, giật dọc, hoặc giật ngang và có thể xảy ra tự động, khi nhìn tập trung, hoặc khi chuyển động đầu.
Khi cố gắng phân biệt nguyên nhân gây chóng mặt trung ương và ngoại biên, cần cân nhắc những đặc điểm sau:
Không có nguyên nhân trung ương nào của dấu hiệu mất thính lực một bên vì nhánh cảm giác ngoại biên từ 2 tai được kết hợp gần như ngay lập tức khi các dây thần kinh ngoại biên đi vào tới cầu não.
Không có nguyên nhân ngoại biên nào gây ra các dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương. Nếu một dấu hiệu thần kinh trung ương (ví dụ: mất điều hòa tiểu não) xuất hiện cùng lúc với chóng mặt thì khu trú gần như chắc chắn là trung tâm.
Đánh giá chóng mặt bằng cách khám rung giật nhãn cầu đặc biệt hữu ích trong các tình huống sau:
Khi bệnh nhân bị chóng mặt trong khi khám
Khi bệnh nhân bị hội chứng tiền đình cấp tính (chóng mặt dữ dội khởi phát nhanh, buồn nôn và nôn, rung giật nhãn cầu tự phát và mất ổn định tư thế)
Khi bệnh nhân có chóng mặt từng cơn, chóng mặt theo tư thế
Nếu bệnh nhân có chóng mặt cấp tính trong khi khám, rung giật nhãn cầu thường biểu hiện rõ. Tuy nhiên, nhìn cố định có thể ức chế rung giật nhãn cầu. Trong những trường hợp như vậy, bệnh nhân được yêu cầu đeo kính +30 đi-ốp hoặc kính Frenzel để tránh nhìn cố định, như vậy rung giật nhãn cầu, nếu có, có thể được nhận thấy. Những gợi ý giúp phân biệt chóng mặt trung với chóng mặt ngoại biên ở những bệnh nhân này bao gồm:
Nếu rung giật nhãn cầu mất đi khi nhìn cố định nhưng xuất hiện khi đeo kính Frenzel, khả năng là chóng mặt ngoại biên.
Nếu rung giật nhãn cầu thay đổi hướng (ví dụ: từ bên này sang bên kia khi hướng nhìn thay đổi), thì có thể là do rung giật nhãn cầu ở trung ương. Tuy nhiên, không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được các nguyên nhân trung ương.
Nếu rung giật nhãn cầu là ngoại biên, mắt đánh ra xa bên tổn thương.
Khi đánh giá bệnh nhân mắc hội chứng tiền đình cấp tính, động tác quan trọng nhất giúp phân biệt chóng mặt trung ương với chóng mặt ngoại biên là động tác đẩy đầu. Khi bệnh nhân ngồi, người khám giữ đầu của bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân tập trung nhìn vào một vật thể, chẳng hạn như mũi của người khám. Người khám xoay nhanh và đột ngột đầu bệnh nhân khoảng 20° sang phải hoặc trái. Thông thường, mắt vẫn nhìn tập trung vào vật thể (nhờ phản xạ mắt tiền đình). Các trường hợp khác được giải thích như sau:
Nếu mắt tạm thời di chuyển ra khỏi vật thể và sau đó cơ điều chỉnh vùng trán đưa mắt trở lại vật thể, rung giật nhãn cầu có thể là bệnh ở ngoại biên (ví dụ: viêm dây thần kinh tiền đình). Bộ máy tiền đình ở 1 bên bị rối loạn chức năng. Càng quay đầu nhanh thì chuyển động mắt điều chỉnh càng rõ ràng.
Nếu mắt vẫn tập trung nhìn vào vật thì rung giật nhãn cầu có khả năng là trung ương (ví dụ, đột quỵ tiểu não).
Khi chóng mặt từng cơn và bị kích thích bởi việc thay đổi vị trí,nghiệm pháp Dix-Hallpike (hoặc Barany) được thực hiện để kiểm tra tình trạng tắc ống bán khuyên sau với các tinh thể thạch nhĩ bị dịch chuyển (tức là đối với chóng mặt tư thế kịch phát lành tính [BPPV]). Trong cách vận động này, bệnh nhân ngồi thẳng lên trên bàn khám. Bệnh nhân được nhanh chóng hạ xuống tư thế nằm ngửa, đầu ngửa ra 45° so với mặt phẳng ngang (qua mép bàn khám) và xoay 45° sang 1 bên (ví dụ: sang bên phải). Hướng và thời gian của rung giật nhãn cầu và tình trạng phát triển chóng mặt được ghi nhận. Bệnh nhân được quay trở lại vị trí ngồi thẳng đứng, và nghiệm pháp được lặp lại với sự quay đầu về phía bên kia. Rung giật nhãn cầu thứ phát do chóng mặt tư thế lành tính có những đặc trưng dưới đây:
Thời gian chờ từ 5 giây đến 10 giây
Thông thường, rung giật nhãn cầu thẳng đứng (đánh lên trên) khi mắt quay ra xa tai bị ảnh hưởng và rung giật nhãn cầu xoay khi mắt quay về phía tai bị ảnh hưởng
Rung giật nhãn cầu giảm đi (mệt mỏi) khi nghiệm pháp Dix-Hallpike được lặp lại
Ngược lại, chóng mặt tư thế và rung giật nhãn cầu liên quan đến rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương không có thời gian chờ và không mệt mỏi.
Thao tác tái định vị ống tủy Epley (xem hình Nghiệm pháp Epley) có thể được thực hiện cho cả hai bên để giúp xác nhận chẩn đoán BPPV. Nếu bệnh nhân bị BPPV, có khả năng cao (lên đến 75%) các triệu chứng sẽ hết sau khi thực hiện động tác Epley (1) và kết quả của động tác Dix-Hallpike lặp lại sau đó sẽ là âm tính.
Dây thần kinh sọ IX và X
Các dây thần kinh sọ hầu và sọ phế vị (lần lượt là IX và X) thường được đánh giá cùng nhau. Đánh giá vòm miệng có nâng lên đối xứng hay không khi bệnh nhân nói "ah". Nếu 1 bên bị liệt, lưỡi gà sẽ được nâng lên khỏi bên bị liệt. Có thể dùng que đè lưỡi chạm vào 1 bên của hầu sau, sau đó chạm vào bên còn lại, và quan sát thấy mức độ đối xứng khi có phản xạ nôn; tình trạng mất phản xạ nôn ở cả hai bên thường gặp ở những người khỏe mạnh, đặc biệt là ở người cao tuổi, và có thể không đáng kể.
Ở bệnh nhân giảm ý thức, đặt nội khí quản, hút đờm ống nội khí quản thường gây ra phản xạ ho.
Nếu có khàn tiếng, dây thanh âm sẽ được kiểm tra. Sau khi xác nhận tình trạng khàn giọng đơn độc (với phản xạ nôn bình thường và vòm miệng nâng lên), bác sĩ lâm sàng nên tìm kiếm các tổn thương (ví dụ: u lympho trung thất, phình động mạch chủ) chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
Dây thần kinh sọ não XI
Thần kinh sọ não phụ (IX) được đánh giá bằng cách kiểm tra các cơ mà dây thần kinh này chi phối:
Đối với cơ ức đòn chũm, bệnh nhân được yêu cầu quay đầu sang 1 bên rồi giữ nguyên tư thế đó khi chịu lực cản từ tay người khám trong khi người khám sờ nắn cơ đang hoạt động (đối diện với bên mà đầu bị quay sang).
Đối với cơ thang, bệnh nhân được yêu cầu nâng vai chống lại lực đối kháng của người khám.
Dây thần kinh sọ não XII
Thần kinh sọ hạ thiệt (XII) được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi ra và kiểm tra xem lưỡi có bị teo, co giật và yếu không (lưỡi lệch về phía tổn thương).
Tài liệu tham khảo
1. Anagnostou E, Stamboulis E, Kararizou E. Canal conversion after repositioning procedures: comparison of Semont and Epley maneuver. J Neurol. 2014;261(5):866-869. doi:10.1007/s00415-014-7290-2
