Cách nhổ răng khẩn cấp

• Nhiễm trùng đáng kể trong một răng không thể sống được

• Di chuyển răng rõ rệt (ví dụ, do nhiễm trùng, bệnh nha chu, chấn thương) gây nguy hiểm

Một răng không thể nhổ được sâu răng, hoại tử tủy, mất xương thứ phát bệnh nha chuhoặc chấn thương gây ra thiếu máu răng hoặc gãy xương.

Chống chỉ định tuyệt đối

• Vị trí này trước đây đã được chiếu xạ mạnh (có thể gây viêm tủy)

• Vị trí nằm gần với một khu vực bị nhiễm trùng hoặc ác tính (nhổ răng có thể lây lan bệnh)

• Cấu trúc liền kề bị gãy (răng có thể ổn định chỗ gãy)

Chống chỉ định tương đối

• Bệnh nhân được điều trị bằng bisphosphonate hoặc RANK-ligand (chất kích hoạt thụ thể của yếu tố ức chế nhân kappa B-ligand) (ví dụ, đối với bệnh ung thư) hoại tử xương: Có thể gây viêm tủy.

• Rối loạn đông máu*: Khi khả thi, điều trị trước khi làm thủ thuật.

• Mang thai: Nhiều hướng dẫn nêu rõ rằng bệnh nhân có thể được điều trị an toàn trong suốt thai kỳ. Việc điều trị thực sự theo lựa chọn lý tưởng nhất là nên hoãn lại trong ba tháng đầu tiên của thai kỳ để ngăn ngừa nguy cơ gây hại cho sự phát triển của trẻ (1).

Bisphosphonates uống (ví dụ: để điều trị loãng xương) có nguy cơ hoại tử xương thấp hơn đáng kể so với bisphosphonates tiêm (2). Tuy nhiên, nguy cơ vẫn còn thấp, đặc biệt là ở xương hàm, ở bệnh nhân cao tuổi, những người đang điều trị bằng hóa trị hoặc corticosteroid và những người mắc nhiều bệnh toàn thân.

* Chống đông máu điều trị (ví dụ: đối với thuyên tắc động mạch phổi) làm tăng nguy cơ chảy máu khi nhổ răng, nhưng phải cân nhắc với nguy cơ huyết khối tăng lên (ví dụ: đột quỵ) nếu chống đông máu bị đảo ngược tác dụng. Thảo luận về bất kỳ đảo ngược tác dụng nào được cân nhắc với bác sĩ lâm sàng quản lý việc chống đông máu của bệnh nhân và sau đó với bệnh nhân (3–5).

• Chấn thương niêm mạc gần đó, răng, xương hàm trên (ví dụ: lồi củ hoặc xoang hàm trên) hoặc hàm (ví dụ: gãy xương, chấn thương khớp thái dương hàm [TMJ]) do lực quá mức hoặc không đúng hướng

• Thủng xoang hàm trên trong quá trình nhổ răng hàm trên, hoặc một số răng hàm

• Tổn thương thần kinh dẫn đến thay đổi cảm giác (ví dụ, tê bì, đau kéo dài, quá mẫn cảm, mất vị giác)

• Mất răng hoặc mảnh răng ở xoang hàm

• Chọc hút răng

• Ghế nha, ghế thẳng có đầu đỡ, hoặc cáng

• Nguồn sáng cho khoang miệng

• Găng tay không vô trùng

• Mặt nạ và kính an toàn, hoặc tấm che mặt

• Tấm gạc

• Đầu bông

• Gương nha khoa hoặc lưỡi

• Hút, tốt nhất là đầu hút hẹp (3 mm đến 5 mm), không phải Yankauer

• Cao su cắn cho răng hàm dưới (để giúp bảo vệ TMJ bằng cách ngăn chặn áp lực quá mức trên kích thước trẻ em thường là đủ cho cả trẻ em và người lớn)

• Panh (ví dụ, panh má Minnesota, gân kéo Weider)

• Máy hút – #9 Molt: máy hút màng xương; #301 (hẹp) hoặc #34 (rộng): máy hút thẳng; # 92: máy hút bayonet

• Kẹp – #150 hoặc #150S (nhỏ): kẹp đa năng trên; #151 hoặc #151S (nhỏ): kẹp đa năng dưới

Các dụng cụ nha khoa cơ bản tối thiểu bao gồm dụng cụ nâng màng xương nhỏ (Molt hoặc Freer), dụng cụ nâng #301 và kẹp vạn năng (#150 [trên], #151 [dưới]).

Dụng cụ để gây tê tại chỗ

• Thuốc mỡ tại chỗ* (ví dụ, lidocaine 5%, benzocaine 20%)

• Tiêm thuốc tê tại chỗ như lidocaine 2% với epinephrine† 1:100.000, hoặc để gây mê trong thời gian dài hơn, bupivacaine 0,5% với epinephrine† 1:200.000

• Ống tiêm hút dịch nha khoa (có nòng hẹp và hộp thuốc gây tê tiêm tùy chỉnh) hoặc ống tiêm nòng hẹp khác (ví dụ: 3 mL) có chốt khóa

• Kim 25 hoặc 27 gauge: dài 2 cm đối với gây tê thấm trên màng xương; dài 3 cm cho các trường hợp phong bế dây thần kinh

* THẬN TRỌNG: Tất cả các chế phẩm gây tê tại chỗ được hấp thụ từ bề mặt niêm mạc, và độc tính có thể xảy ra khi vượt quá giới hạn liều. Thuốc mỡ dễ kiểm soát hơn các loại thuốc và gel bôi tại chỗ ít cô đặc hơn. Benzocaine hiếm khi gây methemoglobin máu.

† Liều tối đa của thuốc gây tê tại chỗ ở người lớn: Lidocain không có epinephrine, 5 mg/kg với tổng liều tối đa là 300 mg; lidocaine có epinephrine, 7 mg/kg với tổng liều tối đa là 500 mg; bupivacaine không có epinephrine, 2 mg/kg với tổng liều tối đa là 175 mg. Chú ý: Dung dịch 1% (của bất kỳ chất nào) đại diện cho 10 mg/mL (1 gm/100 mL). Epinephrine gây co mạch, làm kéo dài hiệu quả gây tê; điều này rất hữu ích trong các mô mạch máu tốt như niêm mạc miệng. Bệnh nhân bị bệnh tim mạch chỉ nên nhận một lượng epinephrine giới hạn (tối đa 3,5 mL dung dịch chứa 1:100.000 epinephrine); ngoài ra, sử dụng thuốc gây tê tại chỗ không có epinephrine.

• Nếu cần nhổ răng và điều trị cả mô mềm quanh miệng (ví dụ như trường hợp rách môi), thì tốt nhất là tiến hành từ trong ra ngoài (tức là nhổ răng trước, sau đó sửa môi).

Một số bệnh nhân cần an thần.

• Nên dùng kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc cho một số bệnh nhân có nguy cơ caotrước khi nhổ răng (1, 2).

• An thần có thể là cần thiết cho bệnh nhân không thể hợp tác với thủ thuật.

• Sàn của xoang hàm trên có thể rất mỏng, và chân răng có thể nhô ra, hoặc có thể đi vào trong xoang.

• Thành bên của hàm trên tương đối mỏng. Do đó, hầu hết các răng hàm trên có thể được gây tê bằng cách gây tê thấm tại chỗ vào chóp răng (chân răng), vì dung dịch thuốc tê dễ dàng khuếch tán qua xương mỏng ở bên.

• Dây thần kinh ổ răng dưới: Chụp X-quang để đánh giá vị trí của chân răng hàm dưới với dây thần kinh ổ răng dưới để tránh tổn thương dây thần kinh ngoài ý muốn.

• Các dây thần kinh nha khoa khác: Để tránh tổn thương dây thần kinh, tránh phản xạ niêm mạc gần đó (tức là, mặt lưỡi của xương hàm dưới [thần kinh lưỡi], mặt má của xương hàm dưới ở vùng răng tiền hàm [thần kinh cằm]) và cẩn thận khi phản xạ niêm mạc phía trên răng nanh/răng tiền hàm trên (thần kinh dưới ổ mắt).

• Khớp thái dương hàm (TMJ): Vì áp lực quá mức lên xương hàm có thể làm tổn thương khớp, hãy dùng một bàn tay đỡ xương hàm và sử dụng dụng cụ chặn cắn nếu có.

• Tư thế bệnh nhân nghiêng, với đầu của bệnh nhân ngang tầm với khuỷu tay và chẩm hỗ trợ.

• Đối với hàm dưới, sử dụng tư thế ngồi nửa nằm, làm cho mặt phẳng hàm dưới nằm song song với sàn khi mở miệng.

• Đối với hàm trên, sử dụng tư thế nằm ngửa, làm cho mặt phẳng hàm trên cao khoảng 60 đến 90 độ.

• Xoay đầu và mở rộng cổ để răng có thể nhìn thấy rõ và dễ tiếp cận: Nói chung, xoay nhẹ đầu để loại bỏ răng ở phía bên mà người phẫu thuật đứng và hơi hướng về phía người phẫu thuật. Giữ đầu hướng về phía trước đối với răng cửa.

Trước khi tiến hành thủ thuật, hãy chụp X-quang quanh chóp răng hoặc toàn cảnh để đánh giá răng cần điều trị, xương ổ răng xung quanh và các cấu trúc lân cận.

• Mang găng tay không bột và mặt nạ và kính an toàn, hoặc tấm che mặt.

Gây tê cục bộ

• Xem xét liệu thuốc an thần là cần thiết.

• Đối với hầu hết các răng hàm dưới, hãy thực hiện phong bế dây thần kinh ổ răng dưới.

• Đối với hầu hết các răng hàm trên, thực hiện gây tê thấm trên màng xương (phong bế chóp răng).

• Nếu cần gây tê bổ sung, hãy gây tê thấm tại chỗ (phong bế vùng) xung quanh răng.

Nhổ răng

• Đặt một miếng gạc mở một phần có kích thước 10 cm x 10 cm ở phía sau răng để tránh vô tình làm rơi răng vào cổ họng; thực hiện nhẹ nhàng để tránh bị nôn.

Các bước chính là

• Giải phóng vòng bít của lợi gắn vào răng.

• Có được sự di chuyển răng ban đầu bằng cách sử dụng nâng răng.

• Tiếp tục vận động răng và sau đó nhổ răng bằng kẹp.

• Rửa và, nếu cần, cuộn tròn ổ cắm.

• Chèn một miếng gạc.

Để giải phóng vòng bít của lợi, chèn đầu nhọn của thang máy màng xương số 9 vào giữa chóp lợi và răng. Giữ điểm tiếp xúc với chân răng và đi nâng răng dọc theo trục dài về phía chóp răng; khi nó được đưa vào,nâng răng sẽ nhẹ nhàng phản chiếu chiếc lợi ra khỏi răng. Thực hiện điều này theo chu vi tất cả các cách xung quanh răng. Ngoài ra, chỉ ở phía hàm dưới, phản xạ nhú lợi hình tam giác nhỏ giữa răng cần lấy và răng/răng liền kề.

Có được sự di chuyển răng ban đầu sử dụng dụng cu nâng răng thẳng (ví dụ # 301 hoặc # 92). Nhẹ nhàng đặt nâng răng vuông góc với răng vào khoảng trống giữa răng cần lấy và răng bên cạnh. Nâng răng nên được đặt trên đỉnh của xương giữa các răng. Nâng răng có 2 mặt; bề mặt lõm là mặt làm việc và phải đối mặt với răng bị loại bỏ. Một cạnh của nâng răng được giữ với xương ổ răng giữa các răng; mép này được giữ đúng vị trí và được sử dụng làm điểm tựa trong khi cạnh kia được xoay về răng được lấy ra để huy động răng và mở rộng ổ răng. KHÔNG sử dụng răng liền kề làm điểm tựa. Vận động bằng nâng răng thẳng thường được thực hiện trước khi nhổ răng và sau đó đến răng. Nâng răng thẳng cũng có thể được đặt theo chiều dọc của trục dọc giữa chân răng và ổ răng, và xoay để mở rộng lỗ hổng. Không sử dụng xương ổ răng ở phía vòm miệng hoặc phía lưỡi để làm điểm tựa. Sử dụng nâng răng nhiều lần để tiếp tục vận động răng trước khi sử dụng kẹp.

Sử dụng dụng cụ nâng răng nha khoa

Một nâng răng nha khoa được đặt vuông góc với mặt lõm đối diện với răng cần lấy ra. Mép hướng về phía chân răng được giữ cố định như một điểm tựa trong khi cạnh còn lại được xoay về phía răng.

Tiếp tục vận động răng và sau đó nhổ răng sử dụng kẹp (# 150 cho răng trên, # 151 cho răng dưới). Chèn các mỏm của kẹp bên dưới lợi được nới lỏng, dọc theo chân răng và song song với trục dài. Áp dụng lực có mỏm có kiểm soát (về phía ngọn rễ) để trượt mỏ dọc theo chân răng vào ổ càng xa càng tốt; Điều này giúp mở rộng thêm ổ răng. Sau đó nắm chặt chân răng bằng kẹp và áp lực lên đỉnh, như thể cố gắng đẩy răng sâu hơn vào ổ răng. Đặt ngón tay cái và ngón trỏ của bàn tay đối diện vào cả hai bên của ổ cắm để hỗ trợ nó và giúp kiểm soát lực và ngăn ngừa sự gãy xương ngoài ý muốn. Tiếp theo, trong khi vẫn ấn vào chóp răng, hãy lắc răng theo chuyển động từ bên này sang bên kia, tiếp tục nếu cần để di chuyển răng. Quá trình này là làm gãy xương có kiểm soát ở ổ răng. Khi răng đủ di động, loại bỏ nó khỏi ổ răng bằng cách nhẹ nhàng kéo nó ra; không bắt đầu nhổ cho đến khi răng lỏng lẻo và sẵn sàng để nhổ răng.

Sử dụng kẹp răng

Mỏ của kẹp răng được đặt dọc theo chân răng, song song với trục dài.

Tưới nước với nước muối vô trùng (dung dịch chlorhexidine có thể được sử dụng nếu có nhiễm trùng nặng). Chỉ cuộn tròn ổ răng nếu có mảnh vụn của răng, xương hoặc các mảnh vụn. Nếu ổ cắm đã được mở rộng, hãy nén nó bằng cách sử dụng áp suất số để đưa nó trở lại hình dạng ban đầu.

Đặt một miếng gạc cuộn chặt có kích thước 5 cm x 5 cm hoặc 10 cm x 10 cm, thấm nước muối sinh lý, trực tiếp lên ổ răng (không đặt lên trên các răng bên cạnh). Cho bệnh nhân cắn mạnh vào miếng đệm để tạo áp lực trực tiếp trên ổ cắm (không để thậm chí nói) trong 3 đến 4 giờ.

• Yêu cầu bệnh nhân cắn một miếng gạc gấp chặt và hơi ẩm trong 3 giời đến 4 giờ sau khi nhổ răng (ban đầu thay miếng gạc từ 30 phút đến 60 phút một lần) để tạo điều kiện hình thành cục máu đông trong ổ răng.

• Để phòng ổ răng khô (nghĩa là giữ lại cục máu đông trong ổ) hướng dẫn bệnh nhân không nhổ, khạc, hút bất cứ thứ gì, hoặc uống từ ống hút trong 24 giờ. Nếu có thể, khuyến khích bệnh nhân tránh hút thuốc trong một tuần (1, 2).

• Sau 24 giờ, bệnh nhân có thể bắt đầu rửa nước muối nhẹ nhàng vài lần mỗi ngày. Tuy nhiên, vung mạnh sẽ bị cấm trong 1 tuần.

• Để giúp giảm sưng (đạt đỉnh điểm vào ngày thứ 3 hoặc thứ 4), hãy để bệnh nhân chườm đá lạnh — trong 30 phút, sau đó nghỉ 30 phút — trong 24 giờ đầu tiên và kê cao đầu trong vài ngày.

• Trong 3 ngày đầu tiên, chế độ ăn có thể tiến triển từ chất lỏng, sữa, đến thực phẩm mềm. Bệnh nhân không nên nhai bên bị bệnh, và nên tránh thức ăn nóng hoặc lạnh trong 7 ngày.

• Kháng sinh không được chỉ định trừ khi có nhiễm trùng hoặc xoang bị vô tình xâm nhập.

• Chườm đá và NSAID (thuốc chống viêm không steroid) được dùng để giảm đau; thuốc giảm đau gây nghiện (ví dụ, acetaminophen với codeine, hydrocodone, hoặc oxycodone) có thể được sử dụng nếu cần, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của việc nhổ răng.

• Sắp xếp theo dõi với một nha sĩ thích hợp trong 1 đến 2 ngày.

• Tư vấn cho bệnh nhân rằng chảy máu nhẹ hoặc rỉ máu là phổ biến trong vài ngày và có thể được điều trị bằng cách cắn vào một miếng gạc như mô tả ở trên.

• Răng hàm (răng hàm lớn) với chân răng gần với sàn xoang có nguy cơ biến chứng xoang nếu không phẫu thuật cắt bỏ trước (thường được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật hàm trên).

• Lực quá mạnh và/hoặc không kiểm soát được có thể làm gãy xương ổ răng, xoang hoặc các răng lân cận.

• Không sử dụng răng liền kề hoặc xương ổ răng ở phía bên miệng hoặc phía lưỡi làm điểm tựa.

• Benzocaine hiếm khi bao gồm methemoglobin máu.

• Ngăn ngừa ổ răng khô bằng cách tạo cục máu đông có tổ chức bình thường sau khi nhổ răng, bằng cách sử dụng miếng gạc đúng cách và tránh làm vỡ cục máu đông. Nhấn mạnh cho bệnh nhân rằng miếng gạc được dùng để đặt áp lực trực tiếp lên ổ cắm và không chỉ thấm máu; miếng gạc phải được cuộn chặt, hơi ẩm, và đủ nhỏ để vừa với chỗ răng đã được lấy ra, để nó tự tạo áp lực lên ổ răng. Cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc áp dụng áp lực liên tục lên miếng gạc càng nhiều càng tốt trong 1 đến 2 ngày đầu khi không ăn, uống hoặc ngủ. Nên tránh súc miệng hoặc nhổ nước bọt mạnh trong vài ngày và cấm hút thuốc trong ít nhất 1 tuần.

• Để bệnh nhân ở tư thế sao cho đầu ngang bằng khuỷu tay của bác sĩ phẫu thuật – hoặc thấp hơn một chút – có thể giúp quan sát dễ dàng hơn. Điều này cũng cho phép người phẫu thuật giữ cánh tay và khuỷu tay bên cạnh cơ thể, cho phép kiểm soát lực tốt hơn.