Bất kỳ van tim nào cũng có thể bị hẹp hoặc không đủ (còn được gọi là hở van hoặc suy yếu), gây ra những thay đổi về huyết động rất lâu trước khi các triệu chứng xảy ra. Tùy thuộc vào van nào bị thương tổn, các triệu chứng phổ biến nhất bao gồm khó thở, mệt mỏi và phù ngoại biên. Hẹp van hay hở van thường xảy ra đơn lẻ, nhưng nhiều bệnh lý van tim có thể cùng tồn tại và một van có thể bị cả hẹp và hở.
Các bệnh van tim bao gồm:
Hở van động mạch chủ: Tình trạng đóng không hoàn toàn của van động mạch chủ, gây ra hiện tượng máu chảy ngược từ động mạch chủ vào tâm thất trái trong thời kỳ tâm trương
Hẹp van động mạch chủ: Hẹp hoặc hạn chế mở van động mạch chủ, cản trở dòng máu bình thường từ tâm thất trái đến động mạch chủ lên trong thời kỳ tâm thu
Hở van hai lá: Việc đóng không hoàn toàn van hai lá, gây ra tình trạng máu chảy ngược từ tâm thất trái (LV) vào tâm nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu
Sa van hai lá: Sa các lá van của van hai lá vào tâm nhĩ trái trong thì tâm thu
Hẹp van hai lá: Hẹp lỗ van hai lá, cản trở dòng máu bình thường từ tâm nhĩ trái đến tâm thất trái trong thời kỳ tâm trương
Hở van động mạch phổi: Tình trạng đóng không hoàn toàn của van động mạch phổi, gây ra dòng máu chảy ngược từ động mạch phổi vào tâm thất phải trong thời kỳ tâm trương
Hẹp van động mạch phổi: Hẹp hoặc hạn chế mở đường ra hoặc van động mạch phổi, gây cản trở dòng máu bình thường từ tâm thất phải đến động mạch phổi trong thời kỳ tâm thu
Hở van ba lá: Sự đóng không hoàn toàn của van ba lá, gây ra dòng máu chảy ngược từ tâm thất phải sang tâm nhĩ phải trong thời kỳ tâm thu
Hẹp van ba lá: Hẹp lỗ van ba lá, cản trở dòng máu bình thường từ tâm nhĩ phải đến tâm thất phải trong kỳ tâm trương
Theo truyền thống, chẩn đoán các bệnh van tim bằng cách quan sát, sờ nắn và nghe tim là một thách thức, đặc biệt là đối với các bác sĩ lâm sàng ít kinh nghiệm (1). Hiện nay, với việc khám thực thể bổ sung bằng siêu âm tim, đôi khi bao gồm cả siêu âm cầm tay, việc chẩn đoán trở nên dễ dàng hơn. Các nghiên cứu hai chiều và ba chiều chứng minh giải phẫu van và chuyển động của lá van. Doppler siêu âm tim đánh giá chênh áp và dòng chảy. Đánh giá cũng bao gồm điện tâm đồ (để phát hiện nhịp tim và những thay đổi trong buồng tim) và chụp X-quang ngực (để phát hiện những thay đổi trong buồng tim, tình trạng tắc nghẽn phổi và các bệnh lý phổi khác).
Tài liệu tham khảo chung
1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.
Điều trị rối loạn van tim
Phẫu thuật nong van tim (sửa van tim, còn gọi là phẫu thuật tách van tim) hoặc thay van tim
Điều trị bệnh lý van tim thường chỉ đòi hỏi theo dõi định kỳ, không cần các phương pháp can thiệp tích cực trong nhiều năm. Nói chung, các biện pháp thay đổi lối sống và thuốc đều không làm thay đổi diễn biến tự nhiên của tổn thương van tim. Can thiệp thường được chỉ định khi tổn thương van tim ở mức độ trung bình hoặc mức độ nặng gây ra các triệu chứng hoặc rối loạn chức năng tim. Vì bệnh nhân không nhận ra các triệu chứng do khởi phát chậm, nên nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng nghiệm pháp gắng sức để giúp theo dõi bệnh nhân.
Can thiệp này có thể bao gồm phẫu thuật sửa van tim hoặc thay van tim, có thể thực hiện qua da hoặc phẫu thuật. Việc nghiên cứu các biện pháp can thiệp van tim khác nhau, bao gồm cả thay van qua da, đã đưa đến ngày càng nhiều phương án điều trị cũng như bằng chứng về cách lựa chọn phương pháp điều trị. Đối với các bác sĩ lâm sàng, sự gia tăng mức độ phức tạp đòi hỏi một nhóm van tim đa ngành bao gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tim mạch và các chuyên gia khác để giúp quyết định biện pháp can thiệp nào là tốt nhất cho một bệnh nhân nhất định.
Nếu thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, thông thường sẽ phải điều trị phẫu thuật (trong cùng một ca phẫu thuật) bất kỳ tổn thương van tim nào ở mức độ trung bình hoặc mức độ nặng, ngay cả khi không có triệu chứng.
Chỉ định điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc khi có tiền sử viêm nội tâm mạc hoặc bệnh nhân có van nhân tạo.
Lựa chọn van nhân tạo
Hai loại bộ phận giả van tim được sử dụng:
Sinh học (lợn, bò hoặc ghép đồng loài)
Van cơ học (van được chế tạo)
Cả hai loại đều có tỷ lệ sống sót tương đương và tỷ lệ huyết khối van. Van cơ học có tỷ lệ biến chứng chảy máu cao hơn và van sinh học có nhiều khả năng phải can thiệp lại vì chúng xuống cấp nhanh hơn so với van cơ học.
Một van cơ học thường được sử dụng (1) ở những bệnh nhân không dự tính có thai mà đáp ứng một hoặc nhiều tiêu chí sau:
Đã dùng một chất kháng vitamin K (ví dụ, cho rung nhĩ) và tuân thủ tốt điều trị
Dưới 50 tuổi (với van động mạch chủ)
Dưới 65 tuổi (với van hai lá)
Khuyến cáo sử dụng van sinh học nhân tạo để thay thế van động mạch chủ cho bệnh nhân > 65 tuổi. Đối với bệnh nhân từ 50 tuổi đến 65 tuổi, các khuyến nghị chỉ mang tính hướng dẫn vì sở thích của bệnh nhân có thể khác nhau, đặc biệt tùy thuộc vào cách họ nhận thức các biến chứng chảy máu và nhu cầu can thiệp lại.
Chống đông máu cho bệnh nhân có van tim nhân tạo hoặc bị bệnh van tim tự nhiên
Chống đông máu được chỉ định để ngăn ngừa thuyên tắc huyết khối sau khi thay van tim và ở những bệnh nhân bị rung nhĩ hoặc có các chỉ định dùng chống đông khác. Thời gian và thuốc được sử dụng khác nhau tùy thuộc vào loại van nhân tạo hoặc van tim tự nhiên cụ thể bị thương tổn và tình trạng rung nhĩ tiềm ẩn.
Chống đông máu cho bệnh nhân có van tim nhân tạo
Van cơ học: Cần phải dùng chống đông máu suốt đời bằng thuốc đối kháng vitamin K (VKA) theo mục tiêu tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế [INR] dưới đây.
Van sinh học: Nên dùng aspirin suốt đời (những người có nguy cơ chảy máu thấp có thể dùng thuốc chống đông VKA trong 3 tháng đến 6 tháng trước khi chuyển sang dùng aspirin).
Van động mạch chủ qua ống thông: Cần dùng aspirin suốt đời. Việc bổ sung clopidogrel hoặc VKA (mục tiêu INR 2,5) có thể được xem xét trong 3 đến 6 tháng sau khi cấy cho những bệnh nhân tăng nguy cơ huyết khối.
Van sinh học (bao gồm cả ống thông) ở bệnh nhân rung nhĩ: Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) được ưu tiên hơn VKA, trừ khi đã xảy ra tình trạng thuyên tắc huyết khối trong khi dùng DOAC. (xem thêm Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối) (1, 2, 3).
DOAC (còn gọi là thuốc chống đông đường uống không vitamin K hoặc NOAC) không có hiệu quả đối với van giả cơ học và không nên sử dụng.
Mục tiêu INR đối với hầu hết các van nhân tạo hiện nay là 2,5, tăng lên 3,0 với bất kỳ điều nào sau đây:
Rung nhĩ
Phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 35
Vị trí hai lá hoặc ba lá
Tắc mạch huyết khối trước đây
Những bệnh nhân tự theo dõi INR của họ hoặc theo dõi tại các phòng khám dùng chống đông máu chuyên dụng sẽ có ít sự thay đổi về INR hơn và ít biến cố bất lợi hơn.
Nếu bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối mặc dù đủ INR, hãy cân nhắc bổ sung aspirin liều thấp.
Khi điều trị VKA bị gián đoạn, chỉ định bắc cầu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn, ngoại trừ ở những bệnh nhân được thay van động mạch chủ hai lá (cơ học) và không có yếu tố nguy cơ huyết khối nào khác (trước đó bị thuyên tắc huyết khối, rung nhĩ, LVEF < 35%, > 1 van cơ khí – 1).
Phụ nữ cần thay van tim và có kế hoạch mang thai phải cân bằng giữa nguy cơ quái thai do warfarin khi sử dụng van cơ học để chống lại nguy cơ bị thoái hóa van tim nhanh hơn khi sử dụng van sinh học. Nguy cơ gây quái thai có thể giảm bằng cách sử dụng heparin thay vì warfarin trong 12 tuần đầu và 2 tuần cuối của thai kỳ, nhưng việc kiểm soát rất khó khăn, các biến chứng gia tăng và cần phải thảo luận cẩn thận trước khi phẫu thuật.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Chống đông máu cho bệnh nhân rung nhĩ và bệnh van tim tự nhiên
Bệnh nhân bị hẹp van hai lá do thấp khớp cần phải được điều trị chống đông bằng thuốc VKA.
Đối với những người mắc bệnh van tim tự nhiên khác, DOAC là một phương pháp thay thế cho VKA và có thể được ưu tiên ở một số nhóm bệnh nhân, với các khuyến nghị khác nhau tùy thuộc vào van tim cụ thể bị ảnh hưởng và điểm CHA2DS2-VASc (xem thêm Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối) (1, 3).
Theo dõi van giả
Việc theo dõi van nhân tạo được thực hiện dễ dàng hơn bằng cách thực hiện siêu âm tim qua thành ngực (TTE) ban đầu sau phẫu thuật và tham khảo các thông số siêu âm tim bình thường (ví dụ: độ dốc xuyên van) về loại, kích thước và vị trí của van nhân tạo của bệnh nhân. Nếu nghiên cứu cơ bản sau phẫu thuật đạt yêu cầu và không có thay đổi lâm sàng theo khoảng thời gian thì van cơ học không cần TTE thường quy. Bệnh nhân có van nhân tạo nên được theo dõi TTE sau 5 năm và 10 năm, sau đó hàng năm. Bệnh nhân có van động mạch chủ qua ống thông cần phải kiểm tra TTE hàng năm vì độ bền lâu dài của những van này là không chắc chắn.
Tình trạng hình thành huyết khối trên van sinh học nhân tạo có thể gây suy giảm huyết động. Việc hình thành huyết khối rất khó chẩn đoán; thường cần phải có chụp cắt lớp vi tính (CT) và siêu âm tim qua thực quản (TEE) ngoài TTE. Nên phân biệt việc hình thành huyết khối với các nguyên nhân khác gây hẹp van tim, vì đối kháng vitamin K thường dẫn đến giảm tình trạng tắc nghẽn do hình thành huyết khối.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
2. Selvaraj V, Khan MS, Mufarrih SH, et al: Meta-Analysis Assessing Efficacy and Safety of Vitamin K Antagonists Versus Direct Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol 201:260–267, 2023. doi:10.1016/j.amjcard.2023.06.049
3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [published correction appears in Eur Heart J.Ngày 1 tháng 6 năm 2022;43(21):2022. doi: 10.1093/eurheartj/ehac051]. Eur Heart J. 43(7):561–632, 2022. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
