Viêm cơ tự miễn dịch được đặc trưng bởi các tổn thương viêm và thoái hóa ở cơ (viêm đa cơ, bệnh cơ qua trung gian miễn dịch hoại tử) hoặc ở da và cơ (viêm da cơ). Các biểu hiện bao gồm yếu cơ đối xứng 2 bên, có thể kèm theo đau cơ, và tổ chức xơ thay thế tổ chức cơ, có thể có teo cơ, chủ yếu là tổn thương các cơ ở vùng gốc chi. Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng và các bất thường về xét nghiệm về cơ bao gồm xét nghiệm creatine kinase, chụp MRI, điện cơ và sinh thiết cơ. Một số loại viêm cơ có biểu hiện ở phổi và tim. Điều trị bằng corticosteroid kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch và/hoặc truyền tĩnh mạch globulin miễn dịch.
Viêm cơ tự miễn thường gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ 2:1. Tỷ lệ mắc bệnh ở người Da đen cao gấp 3 đến 4 lần so với người Da trắng. Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường xảy ra nhất ở tuổi 40-60, hoặc ở trẻ em từ 5-15 tuổi.
Căn nguyên của viêm cơ tự miễn dịch
Nguyên nhân của bệnh viêm cơ tự miễn được cho là các phản ứng tự miễn với mô cơ ở những người có mang gen dễ mẫn cảm. Nhóm gia đình xảy ra, và các phân nhóm kháng nguyên bạch cầu của người (HLA) có liên quan đến viêm cơ. í dụ, các allele của haplotype tổ tiên 8.1 (HLA-DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02) làm tăng nguy cơ viêm đa cơ, viêm da cơ và bệnh phổi kẽ. Nhiễm virus hoặc ung thư có thể là các yếu tố khởi phát bệnh. Sự kết hợp của bệnh viêm da cơ với ung thư (gặp ít hơn ở viêm đa cơ) thấy khối u có thể gây khởi phát viêm cơ do kết quả của phản ứng tự miễn chống lại một kháng nguyên chung của mô cơ và khối u.
Sinh lý bệnh của viêm cơ tự miễn
Thay đổi mô bệnh học bao gồm tổn thương và teo tế bào cơ, với nhiều mức độ viêm khác nhau. Các cơ ở bàn tay, bàn chân và mặt ít bị ảnh hưởng hơn so các nhóm cơ khác của hệ thống vận động. Tổn thương của các cơ ở vùng hầu họng và thự quản trên và đôi khi của cơ tim có thể gây giảm chức năng của các cơ quan đó. Tình trạng viêm có thể xảy ra ở các khớp và phổi, đặc biệt ở những bệnh nhân có kháng thể kháng synthetase.
Viêm da cơ có đặc trưng bởi sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch ở mạch máu và được coi là một bệnh lý mạch máu qua trung gian bổ thể. Ngược lại, viêm đa cơ được đặc trưng bởi tổn thương cơ trực tiếp qua trung gian tế bào T, và bệnh cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch được đặc trưng bởi thâm nhiễm chiếm ưu thế đại thực bào và bệnh thực bào cơ.
Phân loại viêm cơ tự miễn
Viêm cơ tự miễn có thể được phân thành 4 nhóm, chủ yếu dựa trên mô bệnh học và triệu chứng lâm sàng:
Viêm đa cơ
Viêm da cơ
Bệnh lý cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch
Viêm cơ thể vùi
Viêm da cơ có thể được phân biệt với viêm đa cơ bằng các dấu hiệu da đặc trưng của viêm da cơ(xem Triệu chứng và Dấu hiệu). Hình ảnh mô bệnh học cơ cũng khác nhau. Viêm da cơ và viêm đa cơ có thể biểu hiện như các bệnh cơ đơn thuần hoặc như một phần của hội chứng kháng synthetase có thể liên quan đến viêm khớp (thường là viêm khớp không bào mòn), sốt, bệnh phổi kẽ, tăng sinh keratin ở bên quay của các ngón tay (bàn tay của người thợ cơ khí) và Hội chứng Raynaud.
Bệnh cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch thường gặp nhất bao gồm kháng thể kháng phần nhận biết tín hiệu (SRP) liên quan với viêm cơ và viêm cơ do statin, thường có biểu hiện tiến triển nặng lên, men CK tăng rất cao, và không có tổn thương ở các cơ quan ngoài cơ (1).
Viêm cơ toàn thân gây yếu cơ ở phần gần của chân, nhưng thường liên quan đến các cơ ở phần xa (ví dụ: cơ bàn tay và bàn chân) thường kèm theo teo cơ. Bệnh phát triển ở độ tuổi lớn hơn, tiến triển chậm hơn và thường không đáp ứng với liệu pháp ức chế miễn dịch.
Viêm cơ tự miễn cũng có thể chồng lấp với các bệnh lý khớp tự miễn khác – ví dụ, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể, bệnh mô liên kết hỗn hợp. Những bệnh nhân này có các triệu chứng và dấu hiệu của các bệnh chồng lấp ngoài viêm cơ (biểu hiện như viêm da cơ hoặc viêm đa cơ).
Tài liệu tham khảo về phân loại
1. Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers 7(1):86, 2021. doi:10.1038/s41572-021-00321-x
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm cơ tự miễn dịch
Khởi phát của bệnh viêm cơ tự miễn có thể là cấp tính (đặc biệt ở trẻ em) hoặc âm thầm (đặc biệt ở người lớn). Đau nhiều khớp, hội chứng Raynaud, khó nuốt, triệu chứng phổi (ho, khó thở) và các triệu chứng toàn thân (sốt cao, mệt mỏi, gầy sút cân) cũng có thể có. Các dấu hiệu tiên lượng nặng bao gồm khó nuốt, khàn tiếng, và/hoặc yếu cơ hoành.
Yếu cơ có thể tiến triển trong vài tuần tới vài tháng. Tuy nhiên, phải tới khi 50% số lượng sợi cơ bị phá hủy mới gây ra triệu chứng yếu cơ (ví dụ, yếu cơ cho thấy tình trạng viêm cơ đang tiến triển). Bệnh nhân có thể khó khăn khi nâng cánh tay cao lên trên vai, leo lên bậc thang, hoặc đứng lên từ vị trí ngồi. Đôi khi có triệu chứng đau cơ và teo cơ. Bệnh nhân có thể cần phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường vì yếu cơ vùng đai chậu và đai vai. Các cơ gập cổ có thể bị ảnh hưởng nặng, làm cho bệnh nhân không thể nhấc đầu lên khỏi gối. Yếu các cơ vùng hầu họng và thực quản trên có thể dẫn đến khó nuột và gây sặc. Các cơ của bàn tay, bàn chân và mặt không bị ảnh hưởng, ngoại trừ trong bệnh viêm cơ thể vùi (trong bệnh này biểu hiện tổn thương ở các cơ ngọn chi, đặc trưng là các cơ ở bàn tay). Co rút chân tay hiếm khi phát triển.
Biểu hiện khớp bao gồm đau đa khớp hoặc viêm đa khớp có sưng và các đặc điểm khác của viêm khớp không biến dạng. Hay gặp hơn trong thể có kháng thể kháng Jo-1 hoặc các kháng thể kháng synthetase khác.
Tổn thương nội tạng (ngoại trừ vùng hầu họng và thực quản trên) ít gặp hơn trong viêm cơ tự miễn khi so với các bệnh lý khớp khác (ví dụ như lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì hệ thống). Đôi khi, đặc biệt là ở những bệnh nhân có kháng thể kháng synthetase, bệnh phổi kẽ (biểu hiện bằng khó thở và ho) là biểu hiện nổi bật nhất. Rối loạn nhịp tim, đặc biệt là rối loạn dẫn truyền hoặc rối loạn chức năng tâm thất, có thể xảy ra. Triệu chứng tiêu hóa, hay gặp hơn ở trẻ em, là do viêm mạch máu và có thể bao gồm đau bụng, nôn máu, phân đen, và thủng ruột do thiếu máu.
Thay đổi da, ở bệnh viêm da cơ, bao gồm các ban sẫm màu và hồng ban. Nhạy cảm với ánh nắng mặt trời và loét da cũng có thể gặp. Phù quanh hốc mắt với xuất hiện ban màu đỏ tím (heliotrope rash) tương đối đặc hiệu cho viêm da cơ. Ở những vùng khác, ban ngoài da có thể hơi gồ cao và mịn hoặc có vẩy; nó có thể xuất hiện ở trán, vùng chữ V ở cổ và vai, ngực và lưng, cẳng tay và cẳng chân, mặt ngoài đùi, khuỷu tay và khớp gối, mắt cá trong, và mặt mu của các khớp ngón gần và khớp bàn ngón tay (sẩn Gottron – một trong các tổn thương da khá đặc hiệu). Vùng nến móng và cạnh móng có thể dày lên. Viêm da bóc vảy với nứt da có thể có ở mặt quay của các ngón tay. Lắng đọng canxi dưới da và cơ có thể gặp, đặc biệt ở trẻ em. Các tổn thương da nguyên phát thường khỏi hoàn toàn nhưng có thể để lại các tổn thương thứ phát (ví dụ, sắc tố màu nâu, teo, tân mạch dai dẳng, sẹo). Ban tổn thương trên da đầu có thể giống như vảy nến và ngứa.
Những thay đổi đặc trưng của da có thể xảy ra trong trường hợp không có bệnh về cơ, trong trường hợp đó, bệnh được gọi là viêm da cơ không di căn.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
© Springer Science+Business Media
Chẩn đoán viêm cơ tự miễn
Tiêu chuẩn lâm sàng
Sinh thiết cơ (bắt buộc)
Nên nghi ngờ viêm cơ tự miễn ở những bệnh nhân có yếu cơ vùng gốc chi kèm theo hoặc không có cứng cơ. Nên nghi ngờ viêm da cơ ở các bệnh nhân có triệu chứng của viêm cơ và những tổn thương da phù hợp với viêm da cơ. Để chẩn đoán viêm cơ tự miễn, yêu cầu có càng nhiều yếu tố trong 5 yếu tố sau:
Yếu cơ vùng gần
Ban trên da đặc trưng
Tăng các men cơ trong huyết thanh (nếu không tăng creatine kinase [CK], xét đến các men aminotranferase hoặc aldolase ít đặc hiệu hơn CK rất nhiều)
Điện cơ hoặc MRI có bất thường về cơ
Thay đổi trên sinh thiết cơ (xét nghiệm có giá trị xác định chẩn đoán)
Các kết quả sinh thiết có thể khác nhau, nhưng viêm mạn tính với thoái hóa cơ và một số tái tạo là điển hình. Viêm đa cơ và viêm da cơ có thể phân loại bằng sinh thiết cơ. Sinh thiết cơ để chẩn đoán được khuyến cáo nên thực hiện trước khi điều trị viêm đa cơ để loại trừ các bệnh lý cơ khác, như mất hoặc thiếu hụt các enzym, viêm cơ hoại tử và tiêu cơ vân sau nhiễm vi rút. Sinh thiết cơ thường không cần thiết khi có các tổn thương da đặc trưng ở bệnh viêm da cơ. Không có dấu hiệu đặc trưng trên da đối với viêm da cơ địa trên sinh thiết, nhưng không có miễn dịch huỳnh quang trực tiếp giúp phân biệt phát ban ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.
Để tăng độ nhạy của kết quả sinh thiết, mẫu sinh thiết phải được lấy từ cơ có một hoặc nhiều đặc điểm sau:
Có yếu cơ khi khám lâm sàng
Biểu hiện phù cơ được xác định trên MRI.
Hai cơ đối xưng được phát hiện bất thường trên điện cơ.
Các xét nghiệm có thể thay đổi tăng hoặc giảm tương ứng với các rối loạn nghi ngờ, cho phép đánh giá mức độ nặng, xác định các trường hợp chồng lấp và phát hiện các biến chứng. Nên kiểm tra các kháng thể. Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính ở 80% bệnh nhân. Nếu xét nghiệm ANA dương tính, xét nghiệm thêm cho các loại kháng thể cụ thể là rất quan trọng trong việc làm tăng nghi ngờ về một hội chứng chồng lấp.
Các biểu hiện và diễn biến lâm sàng thường liên quan với các kháng thể đặc hiệu được mô tả trong Bảng các tự kháng thể trong bệnh viêm cơ tự miễn. Mối liên hệ giữa các tự kháng thể này và sinh bệnh học còn chưa rõ ràng, mặc dù kháng thể kháng Jo-1 là chất chỉ điểm đặc hiệu cho tổn thương viêm phổi kẽ, viêm khớp và hội chứng Raynaud. Không có kháng thể đặc hiệu cho viêm đa cơ.
Bằng chứng về việc tăng nguy cơ ung thư là tương đối mạnh đối với viêm da cơ và ít mạnh hơn đối với viêm đa cơ. Do đó, cần sàng lọc ung thư ở bệnh nhân ≥ 40 tuổi bị viêm da cơ hoặc bệnh nhân ≥ 60 tuổi bị viêm đa cơ vì những bệnh nhân này thường có các bệnh ung thư mà bác sĩ ít nghĩ tới. Sàng lọc phải bao gồm khám lâm sàng vú, khung chậu và trực tràng (với xét nghiệm máu); công thức máu toàn phần, xét nghiệm sinh hóa, chụp vú, phân tích nước tiểu, chụp X-quang phổi; và các xét nghiệm cần thiết khác dựa trên tuổi của bệnh nhân.
Các thăm dò bổ sung khác dựa trên bệnh sử và kết quả khám lâm sàng. Một số khuyến cáo chụp CT ngực, bụng và khung chậu, nội soi đại tràng, đặc biệt ở bệnh nhân viêm da cơ. Không cần thiết phải sàng lọc ở bệnh nhân trẻ tuổi không có các triệu chứng ung thư.
Tiên lượng về bệnh viêm cơ tự miễn dịch
Lui bệnh trong thời gian dài (thậm chí đạt được khỏi bệnh) gặp ở 50% bệnh nhân dược điều trị trong vòng 5 năm, thường gặp hơn ở trẻ em. Tuy nhiên, tái phát có thể xảy ra bất cứ lúc nào. Tỷ lệ sống sau 5 năm là 75% và cao hơn ở trẻ em.
Tử vong ở người lớn là do các yếu tố: viêm cơ nặng và tiến triển, khó nuốt, suy dinh dưỡng, suy hô hấp do nhiễm trung phổi.
Tử vong ở trẻ bị viêm da cơ thể có thể do viêm mạch ở ruột.
Viêm da cơ và viêm đa cơ thường có liên quan với tăng nguy cơ ung thư. Ung thư, nếu có, thường xác định tiên lượng tổng thể.
Điều trị viêm cơ tự miễn dịch
Corticosteroid
Thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ, methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil, rituximab, tacrolimus)
Truyền globulin miễn dịch
Giảm thiểu các hoạt động thể chất cho đến khi kiểm soát được viêm.
Corticosteroid là thuốc được lựa chọn ban đầu. Đối với bệnh cấp tính, liều điều trị cho người lớn là prednisone 1 mg/kg (thường khoảng 40 đến 60 mg) lần một lần/ngày. Đối với những trường hợp bệnh nặng có khó nuốt hoặc yếu cơ hô hấp, điều trị thường bắt đầu với corticosteroid liều cao (ví dụ, methylprednisolone 0,5 đến 1 g truyền tĩnh mạch một lần/ngày trong 3 đến 5 ngày).
Các phép đo tuần tự của creatine kinase (CK) cung cấp hướng dẫn ban đầu tốt nhất về hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị teo cơ lan tỏa, nồng độ CK có thể ở mức bình thường mặc dù có viêm cơ mạn tính, hoạt động. Tổn thương cơ trên MRI hoặc nồng độ CK cao thường có thể giúp phân biệt viêm cơ với bệnh lý cơ do corticosteroid. Aldolase là một xét nghiệm thay thế, mặc dù nó ít đặc hiệu hơn CK nhưng đôi khi có thể dương tính ở những bệnh nhân viêm cơ có nồng độ CK bình thường. Khi nồng độ enzyme giảm xuống hoặc đạt mức bình thường ở nhiều bệnh nhân trong 6 đến 12 tuần, sau đó là sức bền cơ bắp được cải thiện, liều corticosteroid có thể giảm dần. Nếu nồng độ men cơ tăng trở lại, liều corticosteroid thường được tăng lên trong khi chờ đợi tác dụng đầy đủ của các loại thuốc khác.
Mục tiêu tổng thể là nhanh chóng loại bỏ tình trạng viêm nhưng giảm thiểu việc tiếp xúc với corticosteroid trong thời gian dài, đó là lý do tại sao thuốc thứ hai (thường là methotrexate, tacrolimus hoặc azathioprine là thuốc không corticosteroid bước đầu) được bắt đầu dùng cùng lúc với corticosteroid hoặc ngay sau đó để prednisone có thể được giảm dần đến liều tối đa 5 mg mỗi ngày, lý tưởng nhất là trong khoảng 6 tháng. Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch là một lựa chọn tốt cho những bệnh nhân không đáp ứng nhanh với liệu pháp, phát triển các biến chứng nhiễm trùng với corticosteroid liều cao và các chất ức chế miễn dịch khác, hoặc những người đang hóa trị liệu. Một số chuyên gia có thể kết hợp 3 thuốc ở những bệnh nhân nặng hoặc khi có độc tính corticosteroid. Trẻ em cần liều điều trị liều prednisone ban đầu từ 30 đến 60 mg/m2 một lần một ngày.
Đôi khi, bệnh nhân được điều trị với corticosteroid liều cao kéo dài có thể tăng yếu cơ sau đáp ứng ban đầu vì có thể mắc bệnh lý cơ chồng lấp, không đau do corticosteroid. Ở những bệnh nhân này, CK vẫn bình thường mặc cơ yếu hơn.
Viêm cơ liên quan với ung thư thường kháng trị với corticosteroid. Viêm cơ liên quan đến ung thư có thể đạt được lui bệnh nếu khối u được lấy đi.
Những người có bệnh tự miễn thường có nguy cơ cao bị chứng xơ vữa động mạch và cần được theo dõi chặt chẽ. Bệnh nhân điều trị corticosteroid kéo dài nên được dự phòng loãng xương. Nếu sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch kết hợp, bệnh nhân nên được điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội, chẳng hạn như Pneumocystis jirovecii (xem phòng ngừa viêm phổi do Pneumocystis jirovecii) và vắc-xin chống nhiễm trùng thông thường (ví dụ: viêm phổi liên cầu, cúm, COVID-19).
Những điểm chính
Yếu cơ do viêm cơ thường gặp ở các cơ gốc chi.
Ban tím quanh hốc mắt và sẩn Gottron là tổn thương đặc hiệu cho viêm da cơ.
Để thiết lập chẩn đoán, hãy tìm phát ban đặc trưng, yếu cơ, tăng nồng độ creatine kinase và thay đổi cơ trên điện cơ đồ hoặc MRI.
Ngoại trừ bệnh nhân có những tổn thương da đặc trưng, phải làm sinh thiết cơ để xác định chẩn đoán.
Xem xét sàng lọc ung thư ở bệnh nhân ≥ 40 tuổi bị viêm da cơ và bệnh nhân ≥ 60 tuổi bị viêm đa cơ.
Điều trị bằng corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác.