Loạn sản phế quản phổi là bệnh phổi mạn tính ở trẻ sơ sinh, thường do thở máy kéo dài và được xác định rõ hơn bởi mức độ sinh non và mức độ cần bổ sung oxy. Chẩn đoán dựa trên nhu cầu kéo dài thời gian hỗ trợ O2 và đôi khi thông khí hỗ trợ. Điều trị hỗ trợ và bao gồm bổ sung dinh dưỡng, hạn chế dịch, thuốc lợi tiểu, và có thể là thuốc giãn phế quản dạng hít và biện pháp cuối cùng là corticosteroid đường toàn thân hoặc dạng hít.
(Xem thêm Tổng quan các rối loạn hô hấp chu sinh.)
Sự mở rộng thay đổi sinh lý đi kèm với quá trình sinh đẻ, đôi khi làm biểu hiện những dấu hiệu không có vấn đề gì khi ở trong tử cung. Vì lý do đó, cần có người có kinh nghiệm hồi sức tại phòng sinh trong mỗi lần chuyển dạ. Tuổi thai và các tham số tăng trưởng giúp xác định nguy cơ bệnh lý sơ sinh.
Được coi là có loạn sản phế quản phổi (BPD) khi cần phải bổ sung oxy kéo dài ở trẻ non tháng sau 28 ngày tuổi hoặc sau 36 tuần tuổi sau kỳ kinh nguyệt và những trẻ không có các bệnh lý khác cần oxy (ví dụ như viêm phổi, bệnh tim bẩm sinh).
Nguyên nhân của chứng loạn sản phế quản phổi
BPD có nguyên nhân của nhiều yếu tố.
Các yếu tố nguy cơ đáng kể bao gồm
Thông khí nhân tạo kéo dài
Thở O2 nồng độ cao
Nhiễm trùng (ví dụ, nhiễm khuẩn ối hoặc nhiễm khuẩn huyết)
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm
Bệnh khí phế thũng mô kẽ
Áp suất thở đỉnh
thể tích khí lưu thông cuối lớn
xẹp phế nang tái lại
Tăng sức cản đường thở
Tăng áp lực động mạch phổi
Nam giới
Chậm tăng trưởng trong tử cung
Gene di truyền nhạy cảm ngộ độc tai trong
Hút thuốc mẹ
Phổi của trẻ sinh non dễ bị tổn thương hơn trước những thay đổi viêm do thở máy. Sự phát triển của cấu trúc phổi bình thường bị gián đoạn; các phế nang ít hơn và lớn hơn sẽ phát triển, khoảng kẽ dày. Ngoài ra, mạch máu phổi phát triển bất thường, với phân bố mao mạch phế nang ít hơn và/hoặc bất thường; sức cản phổi có thể tăng lên và tăng áp phổi có thể phát triển (1).
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Kalikkot Thekkeveedu R, Guaman MC, Shivanna B: Bronchopulmonary dysplasia: A review of pathogenesis and pathophysiology. Respir Med 132:170–177, 2017. doi: 10.1016/j.rmed.2017.10.014
Chẩn đoán chứng loạn sản phế quản phổi
Viện Quốc gia về Sức khoẻ Trẻ em và Phát triển Con người NICHD)
Những dấu hiệu đặc trưng trên chẩn đoán hình ảnh ngực
BPD thường bị nghi ngờ khi một đứa trẻ sơ sinh đã từng phải thông khí hỗ trợ không thể cai oxy, thở máy, hoặc cả hai. Điển hình, trẻ sơ sinh thường nặng dần tình trạng hạ oxi máu, tăng CO2 máu và tăng nhu cầu oxy. Ngoài ra, khi trẻ sơ sinh không thể cai sữa trong thời gian dự kiến, cần xem xét các bệnh nền có thể xảy ra, bao gồm còn ống động mạch và viêm phổi do mắc phải ở phòng dành cho trẻ bú.
Để chẩn đoán BPD, bệnh nhân phải cần ít nhất 28 ngày oxy > 21% hoặc phải tiếp tục cần oxy bổ sung khi ≥ 36 tuần tuổi sau mãn kinh. Các tiêu chuẩn chẩn đoán bổ sung cụ thể (xem bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh loạn sản phế quản phổi của Viện Sức khỏe Trẻ em và Phát triển Con người Quốc gia) đã được NICHD phát triển; tuy nhiên, vẫn cần có một định nghĩa chẩn đoán chuẩn hóa về BPD.
Chụp X-quang ngực ban đầu cho thấy các đám mờ lan toả do sự tích tụ các dịch xuất tiết; xuất hiện sau đó trở thành dạng đa nang hoặc giống bọt biển, với xen kẽ các khu vực của khí phế thũng, sẹo phổi, và xẹp phổi. Biểu mô phế nang có thể bị sưng và các đại thực bào, bạch cầu trung tính và các chất trung gian gây viêm có thể được tìm thấy trong dịch hút khí quản.
Viện Quốc gia về Sức khoẻ Trẻ em và Phát triển Con người về Tiêu chuẩn Chẩn đoán Loạn sản phế quản phổi*
< 32 Tuần thai† | ≥ 32 Tuần thai‡ | Chẩn đoán |
|---|---|---|
Hít thở không khí phòng ở 36 tuần PMA hoặc ra viện, tùy điều kiện nào đến trước | Hít thở không khí phòng ở 56 ngày sau khi sinh hoặc xuất viện, tùy theo điều kiện nào đến trước | BPD nhẹ |
Cần thở O2 < 30% lúc 36 tuần PMA hoặc ra viện, tùy điều kiện nào đến trước | Cần thở < 30% oxy ở 56 ngày tuổi sau sinh hoặc khi xuất viện, tùy điều kiện nào đến trước | BPD vừa phải |
Cần thở oxy ≥ 30%, áp lực dương, hoặc cả hai lúc 35 tuần PMA hoặc xuất viện, tùy điều kiện nào đến trước | Cần cho thở ≥ 30% oxy, áp lực dương tính, hoặc cả hai ở tuổi 56 hoặc sau khi sinh, tùy theo điều kiện nào đến trước | BPD nặng |
* Các tiêu chuẩn này bổ sung cho yêu cầu chẩn đoán cơ bản là cần oxy > 21% trong ít nhất 28 ngày hoặc tiếp tục cần oxy bổ sung khi PMA ≥ 36 tuần. | ||
†Đánh giá lúc 36 tuần của tuổi sau sinh. | ||
‡Đánh giá ở tuổi từ 29 đến 55 ngày. | ||
BPD = loạn sản phế quản phổi; PMA = tuổi sau kỳ kinh nguyệt (tuổi thai cộng với tuổi theo thời gian (tính theo tuần)). | ||
Điều trị loạn sản phế quản phổi
Bổ sung dinh dưỡng
Hạn chế dịch
Thuốc lợi tiểu
Thở O2 khi cần thiết
Phòng ngừa vi rút hợp bào hô hấp (RSV)
Điều trị hỗ trợ và bao gồm bổ sung dinh dưỡng, hạn chế dịch, thuốc lợi tiểu, và thuốc giãn phế quản dạng hít. Nhiễm trùng đường hô hấp phải được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực. Cai máy thở và Oxygen hỗ trợ nên được thực hiện càng sớm càng tốt.
Cho ăn phải đạt 150 calo/kg/ngày bao gồm protein 3,5 đến 4 g/kg/ngày; nhu cầu về lượng calo tăng lên do hoạt động hô hấp gia tăng và giúp hàn gắn tổn thương phổi và tăng trưởng.
Vì tắc nghẽn và phù nề phổi có thể phát triển, lượng chất lỏng hàng ngày thường bị hạn chế khoảng 120 đến 140 mL/kg/ngày. Liệu pháp lợi tiểu tạm thời cải thiện cơ học phổi nhưng không cải thiện kết quả lâm sàng dài hạn. Thiazide hoặc thuốc lợi tiểu tác dụng ống thận có thể được sử dụng cho lợi ích ngắn hạn ở những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ hoặc không dung nạp với sự hạn chế dịch. Chlorothiazide đường uống có hoặc không có spironolactone đường uống thường được thử đầu tiên. Furosemide (có thể được sử dụng trong thời gian ngắn, nhưng sử dụng kéo dài gây tăng canxi niệu dẫn đến loãng xương, gãy xương và sỏi thận. Nếu cần sử dụng thuốc lợi tiểu lâu dài, chlorothiazide được ưu tiên vì có ít tác dụng phụ hơn. Tình trạng dịch và điện giải nên được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị lợi tiểu.
Thuốc giãn phế quản dạng hít (ví dụ albuterol) dường như không cải thiện kết cục lâu dài và không được sử dụng thường xuyên. Tuy nhiên, chúng có thể hữu ích cho các giai đoạn cấp tính của co thắt phế quản.
Việc thở Oxygen, thông khí hỗ trợ hoặc cả hai có thể kéo dài từ hàng tuần đến hàng tháng cho những trường hợp BPD nặng. Áp lực hoặc thể tích khí thở của máy thở và nồng độ Oxygen (FIO2) nên được giảm nhanh chóng khi trẻ dung nạp được, nhưng không nên để trẻ sơ sinh rơi vào tình trạng giảm oxy máu. Mức độ lấp đầy của phổi (thể tích khí phổi đo bằng mL/kg) có nguy cơ mắc BPD cao hơn mức áp lực đường thở là một con số tuyệt đối tính bằng cm H2O (1). Tình trạng oxy hóa máu động mạch nên được theo dõi liên tục với một máy đo độ bão hoà oxy qua da (oximeter) và duy trì SpO2 ≥ 89%. Tình trạng toan hô hấp có thể xảy ra trong thời gian cai máy thở và điều trị, và có thể chấp nhận được nếu pH vẫn còn > 7,25 và trẻ sơ sinh không bị suy hô hấp nặng.
Hai kháng thể đơn dòng được sử dụng để điều trị dự phòng RSV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hiện có ở Hoa Kỳ. Nirsevimab được ưu tiên hơn nhưng có thể không dành cho một số trẻ sơ sinh. Nếu không có, trẻ sơ sinh và trẻ em có nguy cơ cao đủ điều kiện nên dùng palivizumab (xem thêm Phòng ngừa RSV để biết chỉ định).
Trẻ > 6 tháng cũng nên chủng ngừa bệnh cúm.
Mặc dù corticosteroid toàn thân hoặc dạng hít có thể giúp cải thiện lâm sàng ở bệnh BPD, nhưng những lo ngại về kết quả bất lợi về phát triển thần kinh do dùng dexamethasone lặp đi lặp lại và/hoặc kéo dài đối với bệnh BPD (2) đã dẫn đến tuyên bố chính sách về việc không khuyến khích việc sử dụng dexamethasone thường quy trong điều trị BPD 2014 của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ được tái khẳng định. Các nghiên cứu gần đây hơn về hydrocortisone và budesonide dạng hít trong BPD không tìm thấy kết quả bất lợi đáng kể về lâu dài (3); tuy nhiên, do lo ngại về các tác dụng bất lợi khác có thể xảy ra (ví dụ như tăng huyết áp, bệnh cơ tim, bệnh võng mạc khi sinh non trở nên trầm trọng hơn), khuyến cáo hiện tại là chỉ sử dụng corticosteroid đường toàn thân và dạng hít trong những trường hợp được cho là không có giải pháp thay thế nào khác.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Kalikkot Thekkeveedu R, Guaman MC, Shivanna B: Bronchopulmonary dysplasia: A review of pathogenesis and pathophysiology. Respir Med 132:170–177, 2017. doi: 10.1016/j.rmed.2017.10.014
2. Filippone M, Nardo D, Bonadies L, et al: Update on postnatal corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia. Am J Perinatol 36(S 02):S58–S62, 2019. doi: 10.1055/s-0039-1691802
3. Aschner JL, Bancalari EH, McEvoy CT: Can we prevent bronchopulmonary dysplasia? J Pediatr 189:26-30, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.08.005
Tiên lượng về loạn sản phế quản phổi
Tiên lượng thay đổi theo mức độ nghiêm trọng. Hầu hết trẻ sơ sinh dần dần chuyển từ thở máy sang thông khí với áp suất dương liên tục đến dòng chảy thấp oxy trong 2 đến 4 tháng. Trẻ sơ sinh vẫn phụ thuộc vào thở máy ở tuần thai 36 tuần có tỷ lệ tử vong từ 20 đến 30% ở trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh mắc tăng áp lực động mạch phổi cũng có nguy cơ tử vong cao hơn trong năm đầu tiên của cuộc đời.
Trẻ sơ sinh bị BPD bị tăng gấp 3 đến 4 lần tỉ lệ bất thường phát triển thể chất vấn đề thần kinh. Trong nhiều năm, trẻ sơ sinh bị tăng nguy cơ mắc hen muộn cũng như nhiễm trùng đường hô hấp dưới (đặc biệt là viêm phổi hoặc viêm tiểu phế quản) và có thể nhanh chóng bị suy hô hấp nếu nhiễm trùng phổi xảy ra. Tiêu chuẩn nhập viện phải thấp nếu có dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp hoặc suy hô hấp.
Phòng ngừa loạn sản phế quản phổi
Các thực hành để phòng ngừa BPD bao gồm
Sử dụng corticosteroid trước sinh theo chỉ định
Sử dụng surfactant ngoại sinh phòng ngừa ở một số trẻ có nguy cơ cao được lựa chọn (ví dụ: cân nặng < 1000 g và yêu cầu hỗ trợ thông khí)
Cho thở áp lực dương liên tục sớm
Sử dụng surfactant sớm để điều trị bệnh màng trong
Sử dụng dự phòng methylxanthines (ví dụ uống caffeine 5 đến 10 mg/kg một lần/ngày), đặc biệt khi trọng lượng khi sinh < 1250 g
Cho phép tình trạng tăng carbonic và giảm oxy huyết để đạt được áp suất và/hoặc thể tích thở máy thấp
Sử dụng vitamin A dự phòng cho trẻ có cân nặng khi sinh < 1000 g (không được sử dụng rộng rãi vì chi phí cao, nguồn cung hạn chế và cần tiêm bắp thường xuyên; 1)
Tránh đưa lượng dịch lớn vào cho trẻ
Nitric oxit đường hít đã được nghiên cứu và có thể giúp ngăn ngừa BPD. Tuy nhiên liều lượng tối ưu, thời gian sử dụng và thời điểm sử dụng là chưa rõ ràng, do đó, nitric oxit chưa được khuyến cáo bên ngoài các quy trình nghiên cứu.
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Aschner JL, Bancalari EH, McEvoy CT: Can we prevent bronchopulmonary dysplasia? J Pediatr 189:26-30, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.08.005
Những điểm chính
Loạn sản phế quản phổi (BPD) là bệnh phổi mạn tính ở trẻ non tháng.
BPD xảy ra ở trẻ sơ sinh cần thở máy và/hoặc hỗ trợ Oxygen kéo dài, từ đó có thể phá vỡ sự phát triển bình thường của phổi.
Chẩn đoán dựa trên nhu cầu kéo dài thời gian (≥ 28 ngày) hỗ trợ O36 và đôi khi thông khí hỗ trợ.
Cai thở máy hay O2 càng sớm càng tốt và bổ sung dinh dưỡng, hạn chế dịch, và đôi khi sử dụng thuốc lợi tiểu.
Ngăn ngừa bằng cách sử dụng corticosteroids trước sinh, surfactant, caffein và vitamin A và sử dụng Fio2 thấp nhất và áp lực đường thở thấp nhất có thể.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
American Academy of Pediatrics: Policy statement: Postnatal corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia (2014)