Hồi sức sơ sinh

Các biện pháp ban đầu cho tất cả trẻ sơ sinh bao gồm

• Đánh giá nhanh (trong vòng 60 giây sau sinh) về nhịp thở, nhịp tim và màu sắc

• Cung cấp độ ấm để duy trì nhiệt độ cơ thể từ 36,5 đến 37,5°C

• Làm khô

• Kích thích trẻ sơ sinh

• Định vị tư thế để khai thông đường thở

• Hút đờm khi cần

Hút, bao gồm cả việc sử dụng ống tiêm bóng đèn, được chỉ định cho trẻ sơ sinh có tắc nghẽn đường thở rõ ràng hoặc những người cần thông khí áp lực dương.

Nên kẹp dây rốn chậm 30 giây đến 60 giây đối với trẻ sinh non và đủ tháng không cần hồi sức. Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo việc kẹp rốn chậm ở những trẻ cần hồi sức.

Đối với 90% trẻ sơ sinh khỏe mạnh và không cần hồi sức, thiết lập sự tiếp xúc da với người mẹ càng sớm càng tốt.

Nhu cầu hồi sức chủ yếu dựa vào nỗ lực hô hấp và nhịp tim của bé. Máy theo dõi tim 3 chuyển đạo là cách thức ưu tiên để đánh giá nhịp tim. Ngoài việc đánh giá lâm sàng về hô hấp, theo dõi độ bão hòa oxy bằng cách sử dụng phương pháp đo độ bão hòa oxy với một đầu dò trước đó (ví dụ như trên cổ tay phải, bàn tay hoặc ngón tay), có tính đến sự gia tăng bão hòa oxy dự kiến trong 10 phút đầu tiên của cuộc đời. xem bảng Mục tiêu bão hòa oxy sơ sinh).

Nếu nỗ lực hô hấp của trẻ sơ sinh bị giảm, kích thích bằng cách vỗ nhẹ lòng bàn chân và/hoặc xoa bóp lưng có thể có hiệu quả. Hút, trừ khi được chỉ định cho tắc nghẽn đường thở, không phải là một phương pháp kích thích hiệu quả và có thể gây ra phản ứng mơ hồ với ngưng thở và nhịp tim chậm.

Đối với trẻ sơ sinh có nhịp tim ≥ 100 lần/phút bị suy hô hấp, khó thở, và/hoặc tím tái oxy và/hoặc áp lực dương liên tục (CPAP) được chỉ định.

Đối với trẻ sơ sinh có nhịp tim từ 60 đến 100 nhịp/phút bị ngưng thở, thở hổn hển hoặc hô hấp không hiệu quả, chỉ định thông khí áp lực dương (PPV) bằng mặt nạ. Trước khi cho dùng PPV, cần khai thông đường thở bằng cách hút nhẹ ở miệng trước và sau đó hút ở mũi bằng một ống tiêm có bóng. Đầu và cổ của trẻ sơ sinh được đỡ ở tư thế trung tính (tư thế hít) và miệng hơi mở trong khi hàm đưa về phía trước. Cài đặt máy thở ban đầu cho trẻ đủ tháng là áp lực đỉnh thở vào (PIP) từ 20 đến 25 cm H2O, áp lực cuối kỳ thở ra dương (PEEP) là 5 cm H2O và tỷ lệ kiểm soát hỗ trợ (AC) hoặc thông khí bắt buộc ngắt quãng (IMV) của 40 đến 60 nhịp thở/phút. Không có đủ dữ liệu để đề xuất thời gian hít vào cụ thể, nhưng không khuyến khích bơm phồng > 5 giây. 

Nếu nhịp tim < 60 nhịp/phút, trẻ sơ sinh cần được ép tim và PPV trong khi chờ đặt nội khí quản.

Hiệu quả của thông khí được đánh giá chủ yếu bằng việc cải thiện nhanh nhịp tim. Nếu nhịp tim không tăng trong vòng 15 giây, quý vị nên thực hiện tất cả những việc sau:

• Điều chỉnh mặt nạ để đảm bảo bịt kín tốt.

• Kiểm tra vị trí của đầu, miệng và cằm để đảm bảo đường thở được thông thoáng. Việc đặt đường thở bằng miệng có thể được xem xét nếu miệng không mở được mặc dù tư thế đầu tốt.

• Hút miệng và đường thở bằng ống tiêm dạng bầu và/hoặc ống thông cỡ 10 đến 12 F.

• Đánh giá mức nâng lên của thành ngực.

Nếu nhịp tim vẫn không tăng, bước cuối cùng là tăng áp lực đường thở để đảm bảo thành ngực nâng lên vừa đủ. Mặc dù áp lực hít vào tối đa (PIP) phải được đặt ở mức tối thiểu mà trẻ sơ sinh đáp ứng, nhưng PIP ban đầu từ 25 đến 30 cm H2O, trong vài nhịp thở đầu tiên, có thể được yêu cầu để tạo ra thông khí đầy đủ ở trẻ sơ sinh đủ tháng. Trong hầu hết thời gian, trẻ sinh non cần áp lực thấp hơn để được thông khí đầy đủ. Bởi vì ngay cả những giai đoạn ngắn của thể tích khí lưu thông quá mức có thể dễ dàng gây tổn hại đến phổi của trẻ sơ sinh, đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng, điều quan trọng là phải thường xuyên đánh giá và điều chỉnh PIP trong quá trình hồi sức. Các thiết bị đo lường và kiểm soát lượng khí trong quá trình hồi sức đã được mô tả và có thể hữu ích, nhưng vai trò của chúng hiện chưa được thiết lập.

Bổ sung oxy nên được cung cấp với một máy xay để cho phép nồng độ oxy được thay đổi phù hợp với tình trạng lâm sàng của trẻ sơ sinh. Thông khí áp lực dương nên được bắt đầu với 21% oxy hít vào (FiO2) (không khí trong phòng) đối với trẻ đủ tháng hoặc 21 đến 30% FiO2 đối với trẻ non tháng ≤ 35 tuần và điều chỉnh theo chỉ định bằng phương pháp đo độ bão hòa oxy trong mạch. Trẻ sơ sinh cần ép tim hoặc đặt nội khí quản hoặc không đáp ứng với PPV bằng khi có biểu hiện tăng nhịp tim thì cần phải được cung cấp 100% FiO2. Nên tránh tăng oxy máu (độ bão hòa O2 > 95%). Trẻ sơ sinh có đáp ứng hồi sức tốt nhưng tím tái dai dẳng mà không có bằng chứng của bệnh phổi có thể mắc bệnh tim bẩm sinh.

Nếu trẻ sơ sinh không đáp ứng với thông khí áp lực dương bằng mặt nạ hoặc nhịp tim < 60 nhịp/phút, nên bắt đầu ép tim và đặt nội khí quản cho trẻ sơ sinh. Đặt nội khí quản ngay được chỉ định nếu PPV là cần thiết cho trẻ sơ sinh có chẩn đoán trước sinh hoặc nghi ngờ lâm sàng thoát vị cơ hoành. Nên tránh dùng PPV có bóng và mặt nạ trong trường hợp này để không làm phồng ruột và tổn thương thêm ở phổi. Nếu cần đặt nội khí quản, nên theo dõi tim là cách chính xác nhất để đánh giá nhịp tim của trẻ sơ sinh.

Kích thước của ống và độ sâu đặt nội khí quản được lựa chọn tùy theo cân nặng và tuổi thai của trẻ sơ sinh (xem bảng Đặt nội khí quản ở trẻ sơ sinh).

Chiều dài mũi-gờ bình tai (khoảng cách từ đáy vách ngăn mũi đến gờ bình tai) cộng thêm 1 cm đã được nghiên cứu như một phương pháp thay thế cho tuổi thai và cân nặng để xác định độ sâu đặt ống nội khí quản. Kết quả của những nghiên cứu này khác nhau và cần nhiều nghiên cứu hơn (1, 2).

Nhiều ống nội khí quản có các dấu chèn được đặt ở vị trí của dây thanh để hướng dẫn vị trí ban đầu.

Ngay sau khi đặt nội khí quản, các bác sĩ lâm sàng nên lắng nghe âm thanh của hơi thở hai bên bằng nhau. Đặt nội khí quản chọn lọc của phế quản gốc phải với tiếng thở giảm ở bên trái là phổ biến nếu ống được đặt quá sâu.

Đặt nội khí quản nên được xác nhận bằng cách kiểm tra CO2 thở ra bằng máy đo màu. Một xét nghiệm dương tính, trong đó chỉ số đo màu chuyển từ tím/xanh sang vàng, xác nhận đặt nội khí quản. Xét nghiệm âm tính thường là do đặt nội khí quản nhưng có thể xảy ra khi thông khí không đủ hoặc có cung lượng tim rất kém. Màu vàng cố định có thể là do nhiễm trực tiếp epinephrine hoặc có thể cho thấy thiết bị bị lỗi.

Độ sâu của ống nội khí quản thích hợp sẽ dẫn đến việc đầu ống nằm khoảng nửa giữa xương đòn và xương đòn trên phim chụp X-quang ngực, gần trùng với mức đốt sống T1-T2.

Đối với trẻ sơ sinh ≥ 34 tuần (hoặc ≥ 2000 g), có thể sử dụng mặt nạ thanh quản nếu có khó khăn trong việc đặt nội khí quản cho trẻ. Trẻ sơ sinh ở bất kỳ tuổi thai nào đều có thể được duy trì bằng PPV có bóng và mặt nạ thích hợp nếu các thành viên trong nhóm không thể đặt được ống nội khí quản. Ở những trẻ này, nên đặt một ống thông mũi-dạ dày để tạo điều kiện cho việc giải chèn ép dạ dày.

Sau khi đặt nội khí quản, nếu nhịp tim không cải thiện và không đủ lực nâng ngực với áp lực cao nhất khi hít vào thì đường thở có thể bị tắc nghẽn. Ống thông có đường kính mỏng hơn (5 đến 8 F) có thể làm sạch ống nội khí quản các chất tiết mỏng nhưng không có hiệu quả đối với các chất tiết đặc, máu hoặc phân su. Trong những trường hợp như vậy, ống nội khí quản có thể được loại bỏ trong khi hút liên tục bằng máy hút phân su và đôi khi có thể hút trực tiếp bằng ống thông lớn hơn (10 đến 12 F). Sau khi hút khí quản, trẻ được đặt ống lại.

Nếu trẻ sơ sinh được thông khí đầy đủ và nhịp tim vẫn còn < 60 nhịp/phút, nên thực hiện ép tim bằng cách sử dụng kỹ thuật bao gồm 2 ngón tay/kỹ thuật vòng ngực theo tỷ lệ phối hợp 3 lần ép 1 lần thở với 90 lần ép và 30 lần thở mỗi phút. Kỹ thuật ép ngực 2 ngón không còn được khuyến cáo nữa. Đặt nội khí quản, nếu chưa được thực hiện, luôn được chỉ định khi bắt đầu ép ngực, và nồng độ oxy phải được tăng lên 100%. Nhịp tim nên được đánh giá lại sau 60 giây ép tim. 

Nếu nhịp tim chậm nghiêm trọng vẫn tồn tại trong khi trẻ sơ sinh được thông khí đầy đủ và ép ngực trong 1 phút, hãy đặt ống thông tĩnh mạch rốn hoặc đặt một kim tiêm trong xương (IO) để tiêm epinephrine nội mạch càng sớm càng tốt. Trong khi việc tiếp cận đang được thiết lập, một liều epinephrine có thể được truyền qua ống nội khí quản, nhưng hiệu quả của đường này vẫn chưa được biết rõ. Liều epinephrine qua nội khí quản khác với liều tiêm IV/IO. Liều đề xuất của epinephrine là 0,02 mg/kg (0,2 mL/kg của dung dịch 0,1 mg/mL, trước đây được gọi là dung dịch 1: 10.000) đường tĩnh mạch/trong xương, lặp lại khi cần 3 đến 5 phút một lần. Liều epinephrine đặt trong khí quản được đề nghị sử dụng trong khi thiết lập đường vào mạch là 0,1 mg/kg (1 mL/kg của dung dịch 0,1 mg/mL [dung dịch 1: 10.000]). Liều epinephrine cao hơn không được khuyến nghị.

Nếu trẻ sơ sinh không đáp ứng với hồi sức và nhợt nhạt và/hoặc tưới máu kém, khuyến cáo nên tăng thể tích tuần hoàn 10mL/kg với muối đẳng trương 0,9% trong khoảng từ 5 đến 10 phút. Nên cho trẻ sơ sinh non tháng sử dụng liều tấn công dạng crystalloid hoặc colloid trong thời gian dài hơn (30 đến 60 phút) vì nguy cơ xuất huyết não thất. Không trùng khớp, các tế bào hồng cầu đóng gói O âm tính cũng có thể được sử dụng để tăng thể tích, đặc biệt nếu có mất máu cấp tính. 

Các loại thuốc như natri bicarbonate và atropine không được khuyến nghị trong quá trình hồi sức. Naloxone không được khuyến nghị trong các bước đầu tiên trong việc kiểm soát tình trạng suy hô hấp và một đánh giá đã tìm thấy không đủ bằng chứng để xác định độ an toàn và hiệu quả của thuốc này ở trẻ sơ sinh (3). 

Nếu trẻ sơ sinh không đáp ứng với hồi sức hoặc đột ngột xấu đi sau khi đáp ứng ban đầu, tràn khí màng phổi phải được loại trừ. Mặc dù tràn khí màng phổi có thể bị nghi ngờ trên lâm sàng bằng cách phát hiện các âm thanh hơi thở giảm đi một bên khi nghe, nhưng âm thanh của hơi thở được truyền qua vùng trước tai và sự hiện diện của âm thanh hơi thở hai bên có thể dễ nhầm lẫn. Phẫu thuật xuyên thấu ngực có thể được sử dụng nhưng thường bị hạn chế do thiếu nguồn ánh sáng mạnh và không có khả năng làm tối căn phòng. Ngoài ra, tràn khí màng phổi có thể bị chẩn đoán nhầm ở trẻ nhỏ có da mỏng và ít mỡ dưới da hoặc bị bỏ sót ở trẻ lớn có da dày và mỡ dưới da. Chụp X-quang ngực thường mất quá nhiều thời gian để mang lại lợi ích thiết thực trong quá trình hồi sức, nhưng siêu âm tại giường mang lại khả năng chẩn đoán chính xác và nhanh chóng nếu có sẵn nhanh chóng. Do tràn khí màng phổi là một nguyên nhân có thể đảo ngược của sự không đáp ứng với hồi sức, nên xem xét kỹ lưỡng lồng ngực hai bên ngay cả khi không có chẩn đoán xác định.

Trong một số trường hợp, chọc dò dịch màng phổi là chẩn đoán và điều trị cho tràn dịch màng phổi không nghi ngờ.

Trong một số trường hợp, quyết định có nên hồi sức hay không có thể cần phải thảo luận với gia đình để họ hiểu được sự phức tạp trong chẩn đoán và tình trạng của trẻ, đồng thời đội ngũ y tế hiểu được mong muốn của gia đình. Tốt nhất là những cuộc thảo luận này nên diễn ra trước khi có nhu cầu hồi sức cấp cứu. Một số ví dụ về loại tình huống lâm sàng này bao gồm:

• Trẻ sơ sinh có dị tật gây chết được chẩn đoán trước khi sinh: Tốt nhất là nên thảo luận kỹ với gia đình trước khi thời điểm sinh đến theo kế hoạch. 

• Trẻ sơ sinh cực kỳ non tháng: Cần tuân thủ các hướng dẫn của cơ quan, lưu ý rằng ước tính tuổi thai trước khi sinh thường không chính xác.

Ở trẻ sơ sinh có các dị tật nặng không nghi ngờ được phát hiện khi sinh, chẩn đoán ban đầu và/hoặc tiên lượng có thể không chính xác, vì vậy thường nên cố gắng hồi sức.

Khi có thể, một bác sĩ sơ sinh nên tham gia vào ngưỡng quyết định sống còn. Dữ liệu niên đại sản khoa phải được lấy trực tiếp từ bệnh nhân mang thai cũng như từ hồ sơ bệnh án. Bác sĩ sơ sinh nên sử dụng thông tin này để tính ngày dự sinh và khoảng tuổi thai có thể có thay vì dựa vào ngày dự sinh đã đặt trước đó. Thảo luận với cha mẹ nên tính đến các kết quả hiện tại của địa phương và quốc gia dựa trên tuổi thai và cân nặng khi sinh (nếu có), giới tính thai nhi, tình trạng thai nghén/thai nhi và điều trị trước sinh bằng corticosteroid. Trong trường hợp có một loạt các cách tiếp cận được chấp nhận, đầu vào của cha mẹ là yếu tố quan trọng nhất để xác định liệu có nên hồi sức hay không.

Mục tiêu của hồi sức cho hầu hết các gia đình và bác sĩ là sự sống còn của trẻ không bị bệnh nặng. Một trẻ sơ sinh được sinh ra mà không phát hiện thấy bất kỳ sinh hiệu nào và không phục hồi bất kỳ dấu hiệu sự sống nào mặc dù đã được hồi sức thích hợp trong khoảng 20 phút thì khó có thể đạt được mục tiêu này và việc ngừng hồi sức trong những trường hợp như vậy được coi là hợp lý theo hướng dẫn trong Sách giáo khoa hồi sức sơ sinh (4). Tuy nhiên, không có hướng dẫn chắc chắn về việc nên tiếp tục hồi sức bao lâu khi có nhịp chậm nặng kéo dài, hoặc phải làm gì khi nhịp tim ngừng lại. Trong những trường hợp như vậy, sự phù hợp của can thiệp nên được đánh giá dựa trên các mục tiêu điều trị.

1. 1. Uygur Ö, Öncel MY, Şimşek GK, et al: Is Nasal Septum-Tragus Length Measurement Appropriate for Endotracheal Tube Intubation Depth in Neonates? A Randomized Controlled Study. Am J Perinatol 38(7):728-733, 2021 doi: 10.1055/s-0039-3400982

2. 2. Gray MM, Delaney H, Umoren R, et al: Accuracy of the nasal-tragus length measurement for correct endotracheal tube placement in a cohort of neonatal resuscitation simulators. J Perinatol 37(8):975-978, 2017 doi: 10.1038/jp.2017.63

3. 3. Moe-Byrne T, Brown JVE, McGuire W: Naloxone for opioid-exposed newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD003483, 2018 doi: 10.1002/14651858.CD003483.pub3

4. 4. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021