Các loại ma túy cần quan tâm ở người lớn tuổi

> 30% số người từ 65 đến 89 tuổi sử dụng thuốc chống viêm không steroid đường uống và một nửa số đơn thuốc NSAID dành cho người > 60 tuổi. Một số NSAID có sẵn mà không cần bác sĩ kê đơn.

Người cao tuổi có thể dễ bị tác dụng phụ của các thuốc này, và các tác dụng có thể nghiêm trọng hơn do:

• NSAID rất dễ tan trong lipid, và vì mô mỡ thường tăng lên theo tuổi tác, nên phân phối thuốc rộng rãi hơn.

• Protein huyết tương thường giảm, dẫn đến nồng độ cao hơn của thuốc ở dạng tự do và các tác dụng dược lý tăng quá mức đối với các loại thuốc có nhiều gắn kết với protein.

• Chức năng thận giảm ở nhiều người cao tuổi, dẫn đến làm giảm sự thanh thải thuốc ở thận và nồng độ thuốc cao hơn.

Tác dụng phụ nghiêm trọng bao gồm loét dạ dày và xuất huyết tiêu hóa (GI) cao; nguy cơ tăng lên khi bắt đầu dùng NSAID và khi liều tăng lên. Nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa trên tăng lên khi dùng NSAID với corticosteroid, warfarin, thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp, aspirin hoặc các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác (ví dụ: clopidogrel). NSAID có thể làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch và có thể gây giữ nước và đôi khi gây bệnh thận.

NSAID cũng có thể làm tăng huyết áp; ảnh hưởng này có thể không được phát hiện và dẫn đến tăng cường điều trị thuốc hạ huyết áp (kê toa thác nước). Do đó, các bác sĩ lâm sàng nên ghi nhớ tác dụng này khi huyết áp tăng ở người lớn tuổi và hỏi họ về việc sử dụng NSAID, đặc biệt là NSAID không kê đơn.

Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (cyclooxygenase-2) làm giảm tác dụng lên đường tiêu hóa và giảm ức chế tiểu cầu so với các NSAID khác. Tuy nhiên, coxib vẫn có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt đối với những bệnh nhân dùng warfarin hoặc aspirin (ngay cả ở liều thấp) và những người có tiền sử bệnh tiêu hóa. Coxib, như một nhóm thuốc, có thể làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch, nhưng nguy cơ có thể khác nhau tùy theo từng thuốc; nên được sử dụng thận trọng. Coxib có tác dụng trên thận tương đương với các NSAID khác.

Các lựa chọn thay thế có nguy cơ thấp hơn (ví dụ, acetaminophen, gel diclofenac tại chỗ) nên được sử dụng khi có thể. Nếu NSAID được sử dụng ở người lớn tuổi, cần sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và cần tiếp tục đánh giá lại. Nếu NSAID được sử dụng lâu dài, cần theo dõi chặt chẽ creatinine huyết thanh và huyết áp, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác (ví dụ, suy tim, suy thận, xơ gan cổ trướng, suy giảm thể tích, sử dụng thuốc lợi tiểu) và thuốc bảo vệ dạ dày (ví dụ, thuốc ức chế bơm proton hoặc misoprostol) nên được xem xét sử dụng đồng thời.

Tuổi có thể làm tăng độ nhạy cảm đối với tác dụng chống đông máu của warfarin. Việc sử dụng cẩn thận liều lượng và theo dõi thường xuyên có thể khắc phục phần lớn nguy cơ bị chảy máu ở người cao tuổi dùng warfarin. Ngoài ra, vì tương tác thuốc với warfarin rất thường gặp, nên cần theo dõi sát hơn khi thêm thuốc mới hoặc dừng thuốc cũ; các chương trình tương tác thuốc trên máy vi tính nên được tư vấn nếu bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc. Bệnh nhân cũng nên được theo dõi tương tác của warfarin với thức ăn, rượu, thuốc không kê đơn và thực phẩm chức năng. Các thuốc chống đông máu mới hơn (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) có thể dễ dùng hơn và có ít tương tác thuốc-thuốc và tương tác thuốc-thực phẩm hơn warfarin. So với warfarin, các thuốc chống đông máu mới hơn có hiệu quả tương đương hoặc hiệu quả hơn trong việc giảm nguy cơ đột quỵ và xuất huyết nội sọ ở bệnh nhân rung nhĩ, nhưng vẫn làm tăng nguy cơ chảy máu ở người lớn tuổi, đặc biệt là những người bị suy giảm chức năng thận.

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) có hiệu quả nhưng hiếm khi nên được sử dụng ở người cao tuổi. Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) và các thuốc ức chế tái hấp thu hỗn hợp, chẳng hạn như các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI), có hiệu quả như TCA và ít gây độc hơn; tuy nhiên, có một số lo ngại về một số loại thuốc này (bên dưới). Ngoài ra, tất cả SSRI, SNRI và TCA đều có thể làm tăng nguy cơ té ngã và hạ natri máu ở người cao tuổi.

• Paroxetine: Thuốc này có tác dụng an thần hơn các thuốc SSRI khác, có tác dụng kháng cholinergic, và, giống như một số SSRI khác, có thể ức chế hoạt động của enzyme cytochrome P-450 2D6 ở gan, có thể làm giảm chuyển hóa của một số thuốc, bao gồm tamoxifen, một số thuốc chống loạn thần, thuốc chống loạn nhịp và TCA.

• Citalopram và escitalopram: Liều ở người lớn tuổi nên được giới hạn ở mức tối đa 20 mg/ngày và 10 mg/ngày, vì kéo dài QT là một vấn đề đáng lo ngại.

• Venlafaxine và duloxetine: Những loại thuốc này có thể làm tăng huyết áp.

• Mirtazapine: Thuốc này có thể gây ngủ và có thể kích thích sự thèm ăn/tăng cân.

• Sertraline: Thuốc này gây nguy cơ tiêu chảy cao nhất.

Liều thuốc viên hạ đường huyết nên được điều chỉnh cẩn thận ở bệnh nhân đái tháo đường. Nguy cơ hạ đường huyết do sulfonylureas có thể tăng theo tuổi. Như mô tả trong bảng Thuốc có khả năng không thích hợp ở người lớn tuổi, chlorpropamide không được khuyến cáo ở người lớn tuổi vì tăng nguy cơ hạ đường huyết và hạ natri máu do hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH). Nguy cơ hạ đường huyết cũng cao hơn khi dùng glyburide và glimepiride so với các thuốc hạ đường huyết dạng uống khác vì giảm độ thanh thải thận ở người cao tuổi.

Metformin, một loại biguanide được thải trừ bởi thận, làm tăng độ nhạy của mô ngoại biên tới insulin và có thể được hiệu quả khi dùng đơn trị hoặc phối hợp với sulfonylureas. Nguy cơ nhiễm toan lactic, biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, tăng lên với mức độ suy thận và tuổi bệnh nhân. Chống chỉ định với bệnh nhân suy tim.

Các thuốc ức chế natri-glucose cotransporter-2 (SGLT2) (canagliflozin, dapagliflozin và empagliflozin) có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm nấm và giảm thể tích tuần hoàn kèm theo hạ huyết áp tư thế đứng; nên tránh dùng các thuốc này ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận.

Ở nhiều bệnh nhân cao tuổi, liều khởi đầu thấp thuốc hạ áp có thể là cần thiết để giảm nguy cơ tác dụng phụ; tuy nhiên, đối với hầu hết bệnh nhân cao tuổi bị tăng huyết áp, để đạt được mục tiêu về huyết áp đòi hỏi liều lượng tiêu chuẩn và điều trị phối hợp thuốc. Điều trị ban đầu tăng huyết áp ở người cao tuổi thường bao gồm thuốc lợi tiểu loại thiazide, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, hoặc thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine, tùy thuộc vào bệnh đi kèm. Thuốc chẹn beta nên được dành riêng cho những người bị bệnh tim hoặc để kiểm soát tốc độ rung nhĩ. Thuốc nifedipine tác dụng ngắn có thể làm tăng nguy cơ tử vong và không nên dùng. Nên theo dõi huyết áp tư thế ngồi và đứng, đặc biệt khi sử dụng nhiều thuốc hạ huyết áp, để phát hiện hạ huyết áp tư thế đứng, có thể làm tăng nguy cơ ngã và gãy xương. Theo dõi huyết áp tại nhà hoặc tại nhà cũng có thể chính xác hơn ở người lớn tuổi so với huyết áp tại phòng khám vì nhiều người lớn tuổi mắc hội chứng áo choàng trắng (tăng huyết áp khi đến phòng khám bác sĩ) hoặc tăng huyết áp có mặt nạ (giảm máu áp lực khi ở văn phòng bác sĩ). Các bác sĩ lâm sàng phải cân bằng các mục tiêu cho mục tiêu huyết áp và nguy cơ tác dụng phụ ở người cao tuổi (như gây hạ huyết áp tư thế đứng hoặc tăng nguy cơ ngã).

Độ thanh thải Levodopa giảm ở bệnh nhân lớn tuổi, những người cũng dễ bị tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là hạ huyết áp và lú lẫn. Do đó, bệnh nhân cao tuổi nên được cho liều Levodopa khởi đầu thấp hơn và theo dõi cẩn thận để theo dõi các tác dụng phụ. Bệnh nhân lú lẫn trong khi dùng levodopa cũng có thể không dung nạp được chất chủ vận dopamine (ví dụ, pramipexole, ropinirol). Vì người lớn tuổi mắc bệnh parkinson cũng có thể có các triệu chứng nhận thức đồng thời, nên tránh dùng các loại thuốc (ví dụ: diphenydramine, trihexyphenidyl) có tác dụng kháng cholinergic.

Thuốc chống rối loạn tâm thần chỉ nên dùng cho bệnh nhân loạn thần. Ở những bệnh nhân không rối loạn, kích động, các thuốc chống loạn thần chỉ kiểm soát các triệu chứng tốt hơn giả dược và có thể có tác dụng phụ nghiêm trọng. Ở những người bị sa sút trí tuệ, các nghiên cứu cho thấy thuốc chống loạn thần làm tăng tử vong và nguy cơ đột quỵ, làm cho Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đưa ra cảnh báo về việc sử dụng các hộp đen cảnh báo sử dụng các thuốc chống loạn thần ở những bệnh nhân này. Nói chung, các vấn đề về hành vi liên quan tới sa sút trí tuệ (như đi lang thang, la hét, không phối hợp hoạt động) không có hiệu quả với thuốc chống loạn thần. Không nên sử dụng thuốc chống loạn thần chỉ vì một vấn đề về hành vi (ví dụ, la hét, lặp lại các cụm từ) gây khó chịu cho những người khác ngoài bệnh nhân.

Khi sử dụng thuốc chống loạn thần, liều khởi đầu nên bằng một phần tư liều khởi đầu bình thường và nên được tăng liều dần dần với việc giám sát thường xuyên để đánh giá đáp ứng và các phản ứng phụ. Một khi bệnh nhân đáp ứng, liều sẽ được giảm dần, nếu có thể, liều thấp nhất có hiệu quả. Cần ngừng thuốc nếu không có hiệu quả. Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng liên quan đến việc dùng, liều lượng, và sự an toàn của những thuốc này ở người lớn tuổi là rất hạn chế.

Thuốc chống loạn thần có thể làm giảm sự hoang tưởng nhưng có thể làm trầm trọng thêm sự lú lẫn (xem thêm Thuốc chống loạn thần: Thuốc chống loạn thần thông thường). Bệnh nhân người cao tuổi, đặc biệt là phụ nữ, có nguy cơ bị rối loạn vận động muộn, thường không thể hồi phục. An thần, hạ huyết áp tư thế đứng, tác dụng kháng cholinergic, và chứng ngồi nằm không yên có thể xảy ra ở 20% bệnh nhân cao tuổi đang dùng thuốc chống loạn thần và bệnh Parkinson có thể kéo dài đến 6 đến 9 tháng sau khi ngừng thuốc.

Rối loạn chức năng ngoại tháp có thể phát triển ngay cả khi dùng thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2 (như olanzapine, quetiapine, risperidone), đặc biệt ở liều cao hơn. Rủi ro và lợi ích của việc sử dụng thuốc chống loạn thần nên được thảo luận với bệnh nhân hoặc người có trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân. Thuốc chống loạn thần chỉ nên được xem xét cho các vấn đề về hành vi khi các lựa chọn không phải thuốc điều trị không thành công và các hành vi của bệnh nhân gây ra mối đe dọa cho bản thân hoặc người khác.

Điều trị các nguyên nhân gây mất ngủ trước khi dùng thôi miên. Nên thử nghiệm các biện pháp không dùng thuốc chẳng hạn như liệu pháp hành vi nhận thức và vệ sinh giấc ngủ (ví dụ: tránh các đồ uống chứa cafein, hạn chế ngủ trưa, thay đổi giờ đi ngủ). Nếu không hiệu quả, các thuốc gây ngủ không phải benzodiazepine (ví dụ zolpidem, eszopiclone, zaleplon) là những lựa chọn cho việc sử dụng ngắn hạn. Những loại thuốc này chủ yếu liên kết với một loại receptor phụ của benzodiazepine và làm rối loạn giấc ngủ ít hơn benzodiazepine. Chúng có khởi phát nhanh hơn, ít hiệu ứng hồi phục hơn, ít hiệu ứng vào ngày hôm sau và ít khả năng phụ thuộc hơn nhưng liều thấp hơn được chỉ định cho người cao tuổi. Thuốc ngủ không benzodiazepine và các thuốc benzodiazepine tác dụng ngắn, trung bình và dài có liên quan đến tăng nguy cơ bị suy giảm nhận thức, mê sảng, ngã, gãy xương và va chạm xe cơ giới ở người cao tuổi và nên tránh dùng để điều trị chứng mất ngủ. Benzodiazepine có thể thích hợp để điều trị chứng lo âu hoặc hoảng loạn ở người lớn tuổi.

Thời gian điều trị giảm lo âu hoặc mất ngủ nên được giới hạn nếu có thể do sự dung nạp và sự phụ thuộc có thể phát triển; sự cai nghiện có thể dẫn đến sự tái lại lo lắng hoặc mất ngủ.

Thuốc kháng histamin (ví dụ, diphenhydramine, hydroxyzine) không được khuyến cáo dùng làm thuốc giảm lo âu hoặc gây ngủ vì chúng có các hiệu ứng kháng cholinergic, và sự dung nạp các thuốc an thần sẽ phát triển nhanh chóng.

Buspirone, một chất chủ vận serotonin một phần, có thể có hiệu quả đối với rối loạn lo âu nói chung; những bệnh nhân cao tuổi chịu được liều lên đến 30 mg/ngày. Sự khởi phát chậm của hành động giảm lo âu (lên đến 2 đến 3 tuần) có thể là một bất lợi trong các trường hợp khẩn cấp.

Digoxin, một glycoside tim, được sử dụng để tăng lực co bóp cơ tim và để điều trị loạn nhịp trên thất. Tuy nhiên, nó phải được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân cao tuổi. Ở nam giới bị suy tim và phân suất tống máu thất trái ≤ 45%, mức digoxin huyết thanh > 0,8 ng/mL (1,0 nmol/L) có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong. Tác dụng ngoại ý thường liên quan đến chỉ số điều trị hẹp của nó. Một nghiên cứu cho thấy digoxin có lợi ở phụ nữ khi nồng độ trong huyết thanh ở mức 0,5 đến 0,9 ng/mL (0,6 đến 1,2 nmol/L) nhưng có thể có hại khi có nồng độ ≥ 1,2 ng/mL (1,5 nmol/L). Một số yếu tố làm tăng khả năng độc tính digoxin ở người cao tuổi. Suy thận, mất nước tạm thời và sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) (tất cả đều phổ biến ở người cao tuổi) có thể làm giảm độ thanh thải digoxin ở thận. Hơn nữa, độ thanh thải digoxin giảm trung bình 50% ở bệnh nhân cao tuổi có nồng độ creatinine huyết thanh bình thường. Ngoài ra, nếu khối lượng cơ thể giảm, có thể xảy ra với tuổi cao, khối lượng phân phối cho digoxin giảm. Do đó, liều khởi đầu nên thấp (0,125 mg/ngày) và được điều chỉnh theo đáp ứng và nồng độ digoxin huyết thanh (bình thường từ 0,8 đến 2,0 ng/mL [1,0 đến 2,6 nmol/L]). Tuy nhiên, nồng độ digoxin huyết thanh không phải lúc nào cũng tương quan với khả năng gây độc tính. Ngoài ra, Beers Criteria^® của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ đề nghị tránh dùng liều > 0,125 mg/ngày (1) và tránh dùng digoxin để điều trị bước đầu suy tim và rung nhĩ.

Liều thấp thuốc lợi tiểu thiazide (ví dụ, hydrochlorothiazide hoặc chlorthalidone 12,5 đến 25 mg) có thể kiểm soát hiệu quả tăng huyết áp ở nhiều bệnh nhân cao tuổi và ít nguy cơ hạ kali máu và tăng đường huyết hơn các thuốc lợi tiểu khác. Vì vậy, bổ sung kali có thể ít được yêu cầu thường xuyên hơn.

Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali nên được sử dụng thận trọng ở người cao tuổi; nồng độ kali phải được theo dõi cẩn thận, đặc biệt khi dùng các thuốc lợi tiểu này cùng với thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc khi bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận.

1. 1. The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria^® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767