Viêm cầu thận sau nhiễm trùng (PIGN)

TheoFrank O'Brien, MD, Washington University in St. Louis

Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 06 2023

Căn nguyên|
Triệu chứng và Dấu hiệu|
Chẩn đoán|
Điều trị|
Tiên lượng|
Những điểm chính|

Viêm cầu thận bội nhiễm xảy ra sau khi bị nhiễm trùng, thường là do một chủng vi khuẩn liên cầu tan máu beta nhóm A. Chẩn đoán được đề xuất bởi bệnh sử và phân tích nước tiểu và được xác nhận bằng cách tìm thấy mức bổ thể thấp và đôi khi bằng xét nghiệm kháng thể. Điều trị là hỗ trợ. Tiên lượng rất tốt.

Căn nguyên của bệnh viêm cầu thận sau nhiễm trùng

Viêm cầu thận sau nhiễm trùng (PIGN), một hội chứng viêm thận, là nguyên nhân phổ biến nhất trong bệnh cầu thận ở trẻ từ 5 đến 15 tuổi; nó rất hiếm ở trẻ em < 2 tuổi và ít gặp ở người lớn > 40 tuổi.

Hầu hết các trường hợp là do các chủng có ái lực với thận của liên cầu tan huyết beta nhóm A, đáng chú ý là loại 12 (gây viêm họng) và loại 49 (gây bệnh chốc lở); ước tính từ 5 đến 10% bệnh nhân viêm họng do Streptococcus và khoảng 25% bệnh nhân bị bệnh chốc lở phát triển PIGN. Thời gian ủ bệnh điển hình từ 6 đến 21 ngày từ khi nhiễm khuẩn đến khi khởi phát viêm cầu thận, nhưng thời gian ủ bệnh có thể kéo dài đến 6 tuần.

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn là các vi khuẩn không phải liên cầu, virus, ký sinh trùng, rickettsiae và nấm (xem bảng Nguyên nhân viêm cầu thận). Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và nhiễm trùng dẫn lưu não thất với buồng tim đóng vai trò quan trọng trong cơ chế gây bệnh viêm cầu thận sau nhiễm trùng (PIGN); dẫn lưu não thất ổ bụng thường ít nguy cơ nhiễm trùng hơn.

Cơ chế còn chưa được biết rõ, nhưng các kháng nguyên vi khuẩn được cho là gắn với màng đáy cầu thận và kích hoạt chủ yếu qua con đường hoạt hóa bổ thể trực tiếp và thông qua phản ứng với các kháng thể tuần hoàn, gây ra tổn thương cầu thận, có thể là cục bộ hoặc lan tỏa. Ngoài ra, các phức hợp miễn dịch tuần hoàn có thể lắng đọng trên màng đáy cầu thận.

Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm cầu thận sau nhiễm trùng

Các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể thay đổi từ đái máu không triệu chứng (khoảng 50%) và protein niệu nhẹ đến viêm thận toàn phát với đái máu vi thể hoặc đại thể (nước tiểu màu coca, màu nâu, màu ám khói hoặc màu đỏ tươi), protein niệu (đôi khi mức thận hư), thiểu niệu, phù, tăng huyết áp và suy thận. Sốt thường ít gặp nếu có thường gợi ý tình trạng nhiễm trùng kéo dài.

Suy thận gây quá tải dịch kèm theo suy tim và tăng huyết áp nặng cần lọc máu ảnh hưởng đến 1 đến 2% bệnh nhân.

Ít gặp hơn, hội chứng thận hư có thể kéo dài sau khi giải quyết các tình trạng nặng.

Các biểu hiện lâm sàng của PIGN không do liên cầu có thể giống các rối loạn khác (ví dụ: viêm nút quanh động mạch, thuyên tắc thận, viêm thận kẽ cấp tính do thuốc kháng sinh).

Chẩn đoán viêm cầu thận sau nhiễm trùng

Bằng chứng lâm sàng của nhiễm trùng gần đây
Xét nghiệm nước tiểu điển hình cho thấy có hồng cầu biến dạng, trụ hồng cầu, protein niệu, bạch cầu và tế bào ống thận.
Thường có giảm bổ thể máu.

PIGN sau nhiễm liên cầu được gợi ý qua tiền sử bị viêm họng hoặc bệnh chốc lở cùng với các triệu chứng điển hình của PIGN hoặc các phát hiện tình cờ trên xét nghiệm nước tiểu. Bằng chứng về giảm bổ thể máu là cần thiết để xác định chẩn đoán.

Các xét nghiệm cần làm để xác định chẩn đoán phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng. Các kháng thể kháng Antistreptolysin O, hyaluronidase và kháng thể kháng dexyribonuclease (kháng DNAase) thường được đánh giá. Cũng thường đo nồng độ creatinine huyết thanh và bổ sung (C3 và CH50 [tổng hoạt động bổ sung tán huyết]); tuy nhiên, ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng điển hình, một số xét nghiệm có thể được bỏ qua. Đôi khi các xét nghiệm khác được thực hiện. Sinh thiết giúp xác định chẩn đoán nhưng hiếm khi cần thiết.

Nồng độ Antistreptolysin O, bằng chứng xét nghiệm thường gặp nhất của nhiễm khuẩn liên cầu gần đây, tăng và duy trì sự tăng trong nhiều tháng ở khoảng 75% bệnh nhân viêm họng và khoảng 50% bệnh nhân bị chốc lở, nhưng nó không đặc hiệu. Xét nghiệm streptozyme, giúp đánh giá thêm kháng thể kháng hyaluronidase, kháng dexyribonuclease và các hiệu giá kháng thể khác phát hiện 95% viêm họng gần đây do liên cầu và 80% các nhiễm trùng da.

Xét nghiệm nước tiểu thường cho thấy protein niệu (0,5 đến 2 g/m²/ngày); hồng cầu biến dạng; bạch cầu; các tế bào ống thận và có thể có trụ hồng cầu, trụ bạch cầu và các trụ hạt. Tỷ lệ protein/creatinine niệu trong mẫu nước tiểu bất kỳ thường trong khoảng 0,2 đến 2 (bình thường < 0,2) nhưng thỉnh thoảng có thể ở mức thận hư (≥ 3).

Creatinine huyết thanh có thể tăng nhanh nhưng đỉnh thường dưới mức cần phải lọc.

Nồng độ C3 và CH50 giảm trong thời gian bệnh hoạt động và trở lại bình thường trong vòng 6 tuần đến 8 tuần ở 80% số trường hợp PIGN; Nồng độ C1q, C2 và C4 chỉ giảm tối thiểu hoặc vẫn bình thường. Cryoglobulin máu có thể xuất hiện hoặc kéo dài trong vài tháng, trong khi đó các phức hợp miễn dịch tuần hoàn chỉ phát hiện được trong vài tuần.

Mẫu sinh thiết cho thấy cầu thận tăng sinh tế bào và giãn rộng, ban đầu là xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính và sau đó là xâm nhập các bạch cầu đơn nhân. Sự tăng sản tế bào biểu mô là một dấu hiệu sớm, thoáng qua. Vi huyết khối có thể xảy ra; nếu tổn thương nặng, huyết động rối loạn do tăng sinh tế bào và phù nề cầu thận gây ra thiểu niệu, thỉnh thoảng kèm theo tổn thương hình liềm biểu mô (hình thành trong khoang Bowman do tăng sản tế bào biểu mô). Tăng sinh tế bào nội mô và tế bào gian mạch và vùng gian mạch thường giãn rộng do phù và chứa các bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào chết, mảnh vỡ tế bào và các lắng đọng điện tử dưới biểu mô.

Các mẫu sinh thiết làm nổi bật các đặc điểm của viêm cầu thận nhiễm trùng