(Xem thêm Tổng quan về loạn nhịp tim Tổng quan về rối loạn nhịp tim Các tế bào cơ tim có các tính chất điện học đặc biệt giúp các xung động được hình thành và dẫn truyền trong cơ tim tạo ra các nhát bóp đồng bộ. Rối loạn hình thành xung động hoặc rối loạn dẫn... đọc thêm .)
Rung nhĩ có cơ chế do nhiều xung động và nhiều vòng vào lại hỗn độn trong cơ nhĩ. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, ổ ngoại vị trong các cấu trúc tĩnh mạch vị trí liền kề với mô cơ nhĩ (thường là tĩnh mạch phổi với nhĩ trái) là nguyên nhân khởi phát và duy trì rung nhĩ. Khi rung nhĩ, các tâm nhĩ không co bóp, rất nhiều xung khử cực nhĩ được dẫn truyền ồ ạt xuống nút nhĩ thất, làm cho tần số thất thường nhanh, không cố định và không đều.
Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim phổ biến nhất, ảnh hưởng từ 3 đến 6 triệu người trưởng thành ở Hoa Kỳ. Nam giới và người Da trắng dễ bị rung nhĩ hơn nữ giới và người Da đen. Tỷ lệ hiện mắc tăng theo độ tuổi; gần 10% những người > 80 tuổi bị ảnh hưởng. Rung tâm nhĩ có xu hướng xảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn cơ tim.
Các biến chứng của rung nhĩ
Khi rung nhĩ, tâm nhĩ không co bóp, dẫn đến máu luẩn quẩn trong tâm nhĩ và dễ hình thành cục máu đông, gây đột quỵ. Nguy cơ đột quỵ mỗi năm vào khoảng 7% ở bệnh nhân rung nhĩ. Nguy cơ đột quỵ Tổng quan về Đột quỵ Đột quỵ là một nhóm bệnh không đồng nhất liên quan đến sự gián đoạn đột ngột và cục bộ của dòng máu não gây ra tổn thương thần kinh. Đột quỵ có thể là Thiếu máu cục bộ (80%), điển hình là do... đọc thêm cao hơn ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân có bệnh van tim do thấp, van tim cơ học, cường giáp, tăng huyết áp, đái tháo đường, giảm chức năng tâm thu thất trái hoặc tiền sử đã từng bị đột quỵ. Huyết khối gây tắc mạch hệ thống (ví dụ như động mạch vành, động mạch thận, động mạch mạc treo, động mạch mắt, động mạch chi) có thể gây ra hoại tử và rối loạn chức năng các cơ quan.
Rung nhĩ cũng gây giảm cung lượng tim. Việc tâm nhĩ không co bóp sẽ làm giảm cung lượng tim khoảng 10% với tần số tim bình thường. Bệnh nhân thường dung nạp tốt việc giảm cung lượng tim này trừ phi tần số thất quá nhanh (> 140 lần/phút), hoặc trên cơ sở bệnh nhân đã có sẵn cung lượng tim thấp hoặc ở mức ranh giới. Trong những trường hợp như vậy, tình trạng suy tim Suy tim (HF) Suy tim (HF) là một hội chứng rối loạn chức năng tâm thất. Suy thất trái (LV) gây khó thở và mệt mỏi và suy thất phải (RV) gây tích tụ dịch ngoại vi và tích tụ dịch trong ổ bụng; các tâm thất... đọc thêm sẽ tiến triển nặng hơn.
Căn nguyên của rung nhĩ
Các nguyên nhân phổ biến nhất của rung nhĩ là:
Bệnh van tim: hẹp van hai lá Hẹp hai lá Hẹp hai lá cản trở lưu lượng máu từ tâm nhĩ trái tới tâm thất trái. Nguyên nhân thông thường là sốt thấp khớp. Các biến chứng thường gặp là tăng áp phổi, rung nhĩ, và huyết khối. Các triệu chứng... đọc thêm , hở van hai lá Hở van hai lá Hở van hai lá (HoHL) gây ra dòng chảy từ thất trái (LV) vào nhĩ trái trong thì tâm thu. Hở hai lá có thể là nguyên phát (nguyên nhân thường gặp là sa van hai lá và thấp tim) hoặc thứ phát do... đọc thêm , hở van ba lá Hở van ba lá Hở van ba lá là tình trạng suy giảm chức năng van ba lá gây ra dòng máu phụt ngược từ thất phải về nhĩ phải trong thời kỳ tâm thu. Nguyên nhân phổ biến nhất là do giãn thất phải. Triệu chứng... đọc thêm
Uống rượu nhiều hơn khi có dịp nghỉ lễ
Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của rung nhĩ bao gồm:
Rung nhĩ đơn độc là rung nhĩ mà không xác định được nguyên nhân ở bệnh nhân < 60 tuổi.
Phân loại rung tâm nhĩ
Rung nhĩ kịch phát là rung nhĩ kéo dài < 1 tuần đã chuyển về nhịp xoang bình thường một cách tự nhiên hoặc do can thiệp. Các cơn rung nhĩ kịch phát có thể tái diễn nhiều lần.
Rung nhĩ dai dẳng là rung nhĩ kéo dài liên tục > 1 tuần.
Rung nhĩ dai dẳng kéo dài là rung nhĩ kéo dài > 1 năm, nhưng vẫn có khả năng khôi phục nhịp xoang.
Rung nhĩ dai dẳng không thể chuyển thành nhịp xoang (thuật ngữ này cũng bao gồm cả những bệnh nhân đã quyết định không chuyển sang nhịp xoang). Khi rung nhĩ càng kéo dài, cơ hội chuyển nhịp tự nhiên về nhịp xoang càng ít hơn và càng khó hơn do cơ nhĩ bị tái cấu trúc. Nguyên nhân do tần số nhĩ nhanh làm thay đổi tính chất điện sinh lý của cơ nhĩ bao gồm: giảm thời gian trơ cơ nhĩ nói chung, mất đồng nhất về thời gian trơ giữa các vùng cơ nhĩ khác nhau, giảm tốc độ dẫn truyền trong cơ nhĩ.
Các triệu chứng và dấu hiệu của rung nhĩ
Rung tâm nhĩ thường không có triệu chứng, nhưng nhiều bệnh nhân có thể thấy đánh trống ngực, khó chịu trong ngực, hoặc triệu chứng của suy tim (ví dụ như suy nhược cơ thể, nhức đầu, khó thở), đặc biệt khi tần số thất rất nhanh (thường là 140-160 lần/phút). Bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng và dấu hiệu đột quỵ cấp tính hoặc các tổn thương cơ quan khác do thuyên tắc mạch hệ thống.
Khám mạch thấy không đều và không có quy luật, không thấy sóng a của tĩnh mạch cổ. Có thể xuất hiện tình trạng thiếu mạch (nhịp thất ở đỉnh tim nhanh hơn nhịp sờ ở cổ tay) vì thể tích nhát bóp thất trái không phải lúc nào cũng đủ để tạo ra sóng áp lực ngoại vi cho một nhịp gần giống với nhịp trước đó.
Chẩn đoán rung nhĩ
Điện tâm đồ (ECG)
Siêu âm tim
Thử nghiệm chức năng tuyến giáp
Chẩn đoán rung nhĩ bằng điện tâm đồ (xem hình Rung nhĩ Rung nhĩ ). Các dấu hiệu trên điện tâm đồ bao gồm:
Không có sóng P
Sự hiện diện của sóng f (rung) giữa các phức bộ QRS; sóng f không đều về thời gian, không đều về hình thái; nhấp nhô cơ bản ở tốc độ > 300/phút, thường thấy rõ nhất ở đạo trình V1 và không phải lúc nào cũng rõ ràng ở tất cả các đạo trình
Các khoảng R-R không đều và không có quy luật.
Rung nhĩ
|
Các rối loạn nhịp nhĩ không đều khác có thể nhìn thoáng qua giống rung nhĩ trên điện tâm đồ nhưng ta có thể dùng các biện pháp để chẩn đoán phân biệt với rung nhĩ (ví dụ: các sóng P tách biệt hoặc sóng cuồng nhĩ). Rung cơ hoặc nhiễu điện có thể giống với sóng f, nhưng nhịp nền đều đặn.
Rung nhĩ có thể gây ra hiện tượng đáp ứng thất giống kiểu ngoại tâm thu thất hoặc tim nhanh thất (gọi là hiện tượng Ashman). Hiện tượng này xảy ra khi có một khoảng R-R dài theo sau bởi một khoảng R-R ngắn. Khi đó, khoảng R-R dài làm kéo dài thời kỳ trơ của các đường dẫn truyền dưới His, gây ra hiện tượng dẫn truyền lệch hướng của phức bộ QRS kế tiếp, thường có dạng block nhánh phải.
Siêu âm tim Siêu âm tim Bức ảnh này chụp một bệnh nhân được siêu âm tim. Hình ảnh này cho thấy tất cả 4 buồng tim, van ba lá và van hai lá. Siêu âm tim sử dụng sóng siêu âm để tạo ra hình ảnh của tim, van tim và các... đọc thêm và các xét nghiệm chức năng tuyến giáp Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp Tuyến giáp, nằm ở vùng cổ trước, ngay dưới sụn nhẫn, gồm 2 thùy được nối bởi một eo tuyến giáp. Các tế bào nang trong tuyến sinh ra 2 hormone tuyến giáp chính: Tetraiodothyronine (thyroxine... đọc thêm rất quan trọng trong đánh giá ban đầu bệnh nhân.
Siêu âm tim có mục đích đánh giá các tổn thương cấu trúc tim (ví dụ: giãn nhĩ trái, bất thường vận động vùng thành thất trái gợi ý nhồi máu cơ tim cũ hoặc mới, tổn thương van tim, bệnh lý cơ tim). Siêu âm tim qua thực quản tốt hơn siêu âm qua thành ngực trong chẩn đoán rõ huyết khối tiểu nhĩ trái.
Điều trị rung nhĩ
Đôi khi kiểm soát nhịp bằng sốc điện chuyển nhịp đồng bộ Kiểm soát nhịp , dùng thuốc hoặc triệt đốt cơ chất rung tâm nhĩ
Dự phòng huyết khối tắc mạch.
Nếu nghi ngờ có rối loạn tiềm ẩn nghiêm trọng, bệnh nhân rung nhĩ mới khởi phát có thể được hỗ trợ khi nhập viện. Bệnh nhân bị các đợt tái phát không cần nhập viện trừ khi các triệu chứng khác cho thấy cần phải nhập viện. Một khi đã tìm ra và xử lý nguyên nhân, việc điều trị rung nhĩ tập trung vào kiểm soát tần số thất, chuyển nhịp và dự phòng huyết khối tắc mạch.
Kiểm soát tần số thất
Bệnh nhân rung nhĩ trong bất kỳ thời gian nào cũng cần kiểm soát nhịp (thường là < 100 nhịp/phút khi nghỉ ngơi) để kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh.
Nếu gặp các cơn đáp ứng thất rất nhanh khi rung nhĩ (thường 140 - 160 lần/phút), ta cần dùng các thuốc đường tĩnh mạch có tác dụng ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất (xem bảng Thuốc chống loạn nhịp Thuốc chống loạn nhịp (phân loại Vaughan Williams) ). THẬN TRỌNG: Khi rung nhĩ trên nền hội chứng Wolff-Parkinson-White, không được dùng các thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất vì khi đó sẽ tăng đáp ứng thất rất nhanh qua đường phụ, gây rung thất.
Các thuốc chẹn beta (ví dụ, metoprolol, esmolol) nên được dùng nếu nghi ngờ nguyên nhân rung nhĩ do tăng tiết quá mức catecholamine (ví dụ trong rối loạn chức năng tuyến giáp, loạn nhịp nhanh khởi phát khi gắng sức).
Các thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridine (ví dụ: verapamil, diltiazem) cũng có hiệu quả. Digoxin là thuốc có hiệu quả thấp nhất nhưng nên được dùng khi đang có tình trạng suy tim Suy tim (HF) Suy tim (HF) là một hội chứng rối loạn chức năng tâm thất. Suy thất trái (LV) gây khó thở và mệt mỏi và suy thất phải (RV) gây tích tụ dịch ngoại vi và tích tụ dịch trong ổ bụng; các tâm thất... đọc thêm . Những loại thuốc này có thể được sử dụng theo đường uống để kiểm soát nhịp lâu dài.
Nếu dùng đơn độc hoặc phối hợp các thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi loại nondihydropyridine và digoxin mà không có hiệu quả, ta có thể chuyển sang dùng Amiodarone.
Kiểm soát nhịp
Ở bệnh nhân suy tim hoặc rối loạn huyết động do cơn rung nhĩ mới xuất hiện, ta cần chỉ định chuyển nhịp ngay về nhịp xoang để cải thiện cung lượng tim. Trong những trường hợp khác, chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang bình thường là phương pháp tối ưu, nhưng thuốc chống loạn nhịp Thuốc điều trị loạn nhịp tim Chị định điều trị rối loạn nhịp tim tùy thuộc vào mức độ triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của loạn nhịp. Điều trị theo nguyên nhân. Trong trường hợp cần thiết, có thể áp dụng một phương pháp... đọc thêm có khả năng có tác dụng như vậy (nhóm Ia, Ic, III) có nguy cơ bị các tác dụng bất lợi và có thể làm tăng tỷ lệ tử vong. Việc chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang không đồng nghĩa với việc ngừng thuốc chống đông.
Đề chuyển nhịp cấp cứu, có thể dùng sốc điện đồng bộ Phương pháp tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT) Chị định điều trị rối loạn nhịp tim tùy thuộc vào mức độ triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của loạn nhịp. Điều trị theo nguyên nhân. Trong trường hợp cần thiết, có thể áp dụng một phương pháp... đọc thêm hoặc thuốc chống loạn nhịp. Trước khi chuyển nhịp, nhịp thất phải được kiểm soát ở mức < 120 nhịp/phút, và nhiều bệnh nhân nên được điều trị chống đông máu (để biết tiêu chuẩn và phương pháp, xem Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối khi kiểm soát nhịp Kiểm soát nhịp Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhĩ nhanh và không đều. Các triệu chứng bao gồm: đánh trống ngực, đôi khi mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, khó thở và thoáng ngất. Khi rung nhĩ, bệnh nhân có nguy... đọc thêm ). Nếu xuất hiện rung nhĩ > 48 giờ, bệnh nhân thường nên được dùng thuốc chống đông đường uống (chuyển nhịp, bất kể sử dụng phương pháp nào, đều làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối). Nên duy trì chống đông > 3 tuần trước khi chuyển nhịp hoặc có thể dùng thuốc trong thời gian ngắn hơn trước khi chuyển nhịp nếu siêu âm tim qua thực quản (TEE) không thấy huyết khối nhĩ trái. Thuốc chống đông nên tiếp tục được chỉ định trong 4 tuần sau sốc điện. Nhiều bệnh nhân cần điều trị chống đông máu suốt đời (xem Các biện pháp lâu dài để phòng ngừa huyết khối tắc mạch Dự phòng huyết khối tắc mạch. Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhĩ nhanh và không đều. Các triệu chứng bao gồm: đánh trống ngực, đôi khi mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, khó thở và thoáng ngất. Khi rung nhĩ, bệnh nhân có nguy... đọc thêm ).
Sốc điện đồng bộ (100J, tiếp theo là 200J và 360J nếu cần) có thể giúp chuyển rung nhĩ về nhịp xoang bình thường ở 75 - 90% bệnh nhân, mặc dù tỷ lệ tái phát cao. Hiệu quả và duy trì nhịp xoang sau khi làm thủ thuật được cải thiện khi sử dụng thuốc chống loạn nhịp Thuốc điều trị loạn nhịp tim Chị định điều trị rối loạn nhịp tim tùy thuộc vào mức độ triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của loạn nhịp. Điều trị theo nguyên nhân. Trong trường hợp cần thiết, có thể áp dụng một phương pháp... đọc thêm nhóm Ia, Ic hoặc III trước khi làm thủ thuật từ 24 đến 48 tiếng. Cardioversion có hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có thời gian rung nhĩ ngắn hơn, rung nhĩ đơn độc hoặc rung nhĩ có nguyên nhân hồi phục; nó kém hiệu quả hơn khi tâm nhĩ trái mở rộng (> 5 cm), dòng chảy phần phụ của tâm nhĩ thấp, hoặc có rối loạn cấu trúc cơ bản đáng kể của tim.
Các loại thuốc chuyển nhịp rung nhĩ sang nhịp xoang bao gồm thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia (procainamide, quinidine, disopyramide), Ic (flecainide, propafenone) và III (amiodarone, dofetilide, dronedarone, ibutilide, sotalol, vernakalant) (xem bảng Thuốc chống loạn nhịp Thuốc chống loạn nhịp (phân loại Vaughan Williams) ). Tất cả các thuốc này đều có hiệu quả trong khoảng 50 đến 60% bệnh nhân, nhưng chúng có các tác dụng phụ khác nhau. Không nên sử dụng những loại thuốc này cho đến khi kiểm soát được nhịp bằng thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine.
Thuốc chuyển nhịp có công thức bào chế đường uống cũng được sử dụng để duy trì nhịp xoang lâu dài (có hoặc không có sốc điện chuyển nhịp trước đó). Lựa chọn các thuốc trên tùy thuộc vào sự dung nạp của bệnh nhân. Tuy nhiên, đối với rung nhĩ kịch phát chỉ xảy ra hoặc gần như chỉ xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc trong khi ngủ khi trương lực phế vị cao, các loại thuốc có tác dụng phân ly dây phế vị (ví dụ, disopyramide) có thể đặc biệt hiệu quả. Nếu rung nhĩ kịch phát xuất hiện khi gắng sức, nên dùng thuốc chẹn beta.
Trong trường hợp một số bệnh nhân cụ thể bị tái phát nhiều lần cơn rung nhĩ kịch phát mà chính bệnh nhân có thể cảm nhận được triệu chứng lúc khởi phát cơn, ta có thể cho bệnh nhân mang theo liều nạp flecanide (300 mg cho bệnh nhân ≥ 70 kg, hoặc 200 mg), hoặc propafenone (600 mg cho bệnh nhân ≥ 70 kg, hoặc 450 mg) và uống ngay khi thấy có triệu chứng trống ngực. Đây gọi là phương pháp "thuốc cắt cơn bỏ túi" ("pill in the pocket"). Phương pháp này chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân không có suy nút xoang hoặc rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, block nhánh, QT dài, hội chứng Brugada, hoặc bệnh tim thực tổn. Rủi ro của phương pháp này (khoảng 1%) là khả năng chuyển rung nhĩ thành một dạng cuồng nhĩ chậm hơn với dẫn truyền nhĩ thất 1:1, tần số thất khoảng 200 đến 240 nhịp/phút. Nguy cơ rủi ro này có thể giảm thiểu bằng cách uống phối hợp một thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất (ví dụ, thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridin).
Thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) và thuốc chẹn aldosterone có thể làm giảm quá trình xơ hóa cơ tim vốn là một cơ chất gây rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim, nhưng vai trò của các loại thuốc này trong điều trị rung nhĩ thông thường vẫn chưa được xác định.
Thủ thuật triệt đốt cho những bệnh nhân rung nhĩ
Đối với những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không thể dùng thuốc kiểm soát nhịp, có thể triệt đốt Triệt đốt rối loạn nhịp qua đường ống thông Chị định điều trị rối loạn nhịp tim tùy thuộc vào mức độ triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của loạn nhịp. Điều trị theo nguyên nhân. Trong trường hợp cần thiết, có thể áp dụng một phương pháp... đọc thêm nút nhĩ thất để gây ra block tim hoàn toàn; khi đó cần đặt máy tạo nhịp tim Máy tạo nhịp tim Chị định điều trị rối loạn nhịp tim tùy thuộc vào mức độ triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của loạn nhịp. Điều trị theo nguyên nhân. Trong trường hợp cần thiết, có thể áp dụng một phương pháp... đọc thêm vĩnh viễn. Thay vì triệt đốt hoàn toàn nút nhĩ thất, có thể triệt đốt một đường dẫn truyền trong nút để làm biến đổi tính dẫn truyền của nút nhĩ thất nhằm làm giảm tần số đáp ứng thất khi rung nhĩ. Tuy nhiên, phương pháp này không hiệu quả bằng triệt đốt hoàn toàn nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.
Các thủ thuật triệt đốt giúp cách ly về điện của tĩnh mạch phổi khỏi tâm nhĩ trái có thể ngăn ngừa rung nhĩ mà không gây ra block nhĩ thất. So với các thủ thuật triệt đốt khác, tỷ lệ thành công của cô lập tĩnh mạch phổi thấp hơn (60-80%) và tỷ lệ biến chứng cao hơn (1-5%). Theo đó, thủ thuật này thường được dành riêng cho những đối tượng ổn nhất (ví dụ: bệnh nhân trẻ tuổi không có bệnh tim cấu trúc nghiêm trọng, bệnh nhân không có phương án nào khác như bệnh nhân rung nhĩ kháng thuốc hoặc bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái và suy tim.
Các thử nghiệm lâm sàng chọn ngẫu nhiên đề cập đến nhu cầu tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống lâu dài sau khi thủ thuật triệt đốt dường như thành công được tiến hành.
Dự phòng huyết khối tắc mạch.
Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối là mục tiêu quan trọng trong điều trị bệnh nhân rung nhĩ. Các hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Nhịp tim khuyến nghị sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc Score và các yếu tố tim mạch cụ thể để hướng dẫn điều trị thuyên tắc huyết khối.
Các biện pháp dài hạn ngăn ngừa thuyên tắc huyết khối được thực hiện đối với một số bệnh nhân rung nhĩ tùy thuộc vào nguy cơ đột quỵ ước tính so với nguy cơ chảy máu (ví dụ: theo và công cụ ).
Chuyển nhịp rung nhĩ bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện chuyển nhịp DC có nguy cơ cao hơn đối với các biến cố thuyên tắc huyết khối. Khi một bệnh nhân rung nhĩ không được điều trị bằng thuốc chống đông thì cần phải cân nhắc thêm việc sốc điện chuyển nhịp. Trong trường hợp rối loạn huyết động do rung nhĩ nhanh, có thể tiến hành chuyển nhịp cấp cứu ngay. Khi đó, thuốc chống đông nên được chỉ định cho bệnh nhân càng sớm càng tốt và kéo dài 4 tuần sau đó. Nếu khởi phát đợt rung nhĩ hiện tại rõ ràng trong vòng 48 tiếng, thì sốc điện chuyển nhịp có thể tiến hành mà không cần dùng thuốc chống đông trước hoặc sau đó ở nam giới có điểm CHA2DS2-VASc là 0 và ở nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc là 1 (khuyến nghị loại IIb).
Nếu khởi phát cơn rung nhĩ hiện tại không rõ ràng trong vòng 48 tiếng, bệnh nhân cần phải được dùng thuốc chống đông máu trong 3 tuần trước và trong ít nhất 4 tuần sau khi sốc điện chuyển nhịp bất kể nguy cơ đã dự đoán bị biến cố thuyên tắc huyết khối của bệnh nhân (khuyến nghị loại I). Ngoài ra, bắt đầu điều trị chống đông, thực hiện siêu âm tim qua thực quản (TEE) và nếu không thấy cục máu đông ở tâm nhĩ trái hoặc ở tiểu nhĩ trái, có thể thực hiện sốc tim chuyển nhịp, sau đó điều trị bằng thuốc chống đông ít nhất 4 tuần (khuyến nghị nhóm IIa).
Khuyến cáo điều trị thuốc chống đông trong rung nhĩ có sự khác biệt ở các vùng khác nhau. Các hướng dẫn hiện tại ở Hoa Kỳ như sau:
Điều trị chống đông máu đường uống lâu dài được khuyến nghị cho bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp tim, van tim nhân tạo cơ học và rung nhĩ không do van có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ (loại khuyến cáo I) và có thể được xem xét cho bệnh nhân rung nhĩ không do van và điểm CHA2DS2-VASc ≥ 1 ở nam và ≥ 2 ở nữ (loại khuyến cáo IIb).
Không có khuyến nghị liệu pháp chống huyết khối nào cho những bệnh nhân bị rung nhĩ không do van và điểm CHA2DS2-VASc là 0 ở nam và 1 ở nữ (loại khuyến cáo IIa).
Chỉ định Warfarin cho bệnh nhân có rung nhĩ và van tim cơ học.
Chỉ định Warfarin cho bệnh nhân có rung nhĩ và hẹp van hai lá nặng.
Đối với bệnh nhân có rung nhĩ không do bệnh van tim có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống, khuyến nghị loại I bao là cho dùng warfarin với tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) mục tiêu là 2,0 đến 3,0, apixaban, dabigatran, edoxaban và rivaroxaban. Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bằng thuốc chống đông bằng thuốc chống đông đối kháng vitamin K, như warfarin, hoặc thuốc chống đông không đối kháng vitamin K như apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban, thuốc chống đông không đối kháng vitamin K được ưu tiên hơn (khuyến nghị loại I).
Đối với bệnh nhân suy thận nặng hơn mức trung bình, sẽ có các hướng dẫn dùng thuốc chi tiết.
Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống đông, có thể dùng phương pháp khâu thắt tiểu nhĩ trái hoặc bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ qua đường mạch máu.
Nguy cơ chảy máu của một bệnh nhân riêng lẻ có thể được ước tính bằng bất kỳ công cụ tiên lượng nào, trong đó công cụ tiên lượng được sử dụng phổ biến nhất là HAS-BLED (xem bảng Công cụ HAS-BLED dự đoán nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân rung nhĩ Thang điểm HAS-BLED dự đoán nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân bị rung nhĩ ). Điểm HAS-BLED có giá trị nhất trong việc xác định các tình trạng mà nếu được điều chỉnh, sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông.
Những điểm chính
Rung nhĩ là tình trạng rối loạn nhịp nhĩ không đều và không có quy luật, có thể xảy ra từng cơn hoặc kéo dài liên tục.
Nếu thấy QRS giãn rộng trong cơn rung nhĩ, có thể do rối loạn dẫn truyền trong thất có sẵn từ trước hoặc do hội chứng Wolff-Parkinson-White.
Bệnh nhân cần được chỉ định làm điện tâm đồ, siêu âm tim và xét nghiệm chức năng tuyến giáp.
Nhịp tim thường được kiểm soát ở mức < 100 nhịp/phút khi nghỉ ngơi; các loại thuốc bước đầu bao gồm thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine (ví dụ: verapamil, diltiazem).
Phục hồi nhịp xoang không quan trọng bằng kiểm soát tần số và không loại bỏ nhu cầu dùng thuốc chống đông nhưng có thể giúp bệnh nhân có các triệu chứng liên tục hoặc có rối loạn huyết động (ví dụ như suy tim); sốc điện chuyển nhịp đồng bộ hoặc thuốc chuyển nhịp có thể được sử dụng.
Cần chỉ định thuốc chống đông trước khi chuyển nhịp.
Cần chỉ định thuốc chống đông đường uống dài hạn để ngăn ngừa nguy cơ đột quỵ cho bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
January CT, Wann S, Alpert JS, et al: Khuyến cáo của ACC/AHA/HRS năm 2014 cho điều trị bệnh nhân rung nhĩ: báo cáo của ban soạn thảo khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Nhịp học Hoa Kỳ. Circulation130:2071-2104, 2014.
January CT, Wann LS, Calkins H, et al: 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 74(1):104–132, 2019. doi: 10.1016/j.jacc.2019.01.011