Các thuốc điều trị hội chứng vành cấp

Bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) không thể can thiệp hoặc được khuyến nghị dùng cả aspirin và clopidogrel (hoặc ticagrelor) trong ít nhất 12 tháng. Nhìn chung, điều lo ngại về liều lượng và thời gian dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu là để cân bằng nguy cơ huyết khối động mạch vành với nguy cơ chảy máu cao.

Ở những bệnh nhân thực hiện PCI, liều nạp clopidogrel (300 đến 600 mg uống một lần), prasugrel (60 mg uống một lần) hoặc ticagrelor (180 mg uống một lần) giúp cải thiện kết quả (2).

Một số bác sĩ lâm sàng sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa trong quá trình PCI cho tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ những người có chất chỉ điểm tim tăng rõ rệt, điểm nguy cơ TIMI ≥ 4, hoặc đau ngực dai dẳng mặc dù điều trị bằng thuốc đầy đủ) với gánh nặng huyết khối lớn. Thuốc ức chế GP IIb/IIIa được tiếp tục trong 6 đến 24 giờ, và chụp mạch được thực hiện trước khi thời gian truyền thuốc kết thúc. Các thuốc ức chế GP IIb/IIIa không được khuyến cáo cho những bệnh nhân đang điều trị tiêu sợi huyết. Abciximab, tirofiban, và eptifibatide dường như có hiệu quả tương đương, và sự lựa chọn thuốc nên phụ thuộc vào các yếu tố khác (ví dụ chi phí, tình trạng sẵn có, quen thuộc).

Đối với bệnh nhân dược can thiệp đặt stent, aspirin được sử dụng kéo dài. Clopidogrel 75mg uống một lần/ngày, prasugrel 10mg uống một lần/ngày, hoặc ticagrelor 90 mg uống 2 lần/ngày nên dùng tối thiểu 1 tháng ở bệnh nhân dùng stent không phủ thuốc. Bệnh nhân đặt stent phủ thuốc sau ACS có nguy cơ huyết khối kéo dài và được hưởng lợi từ ít nhất 12 tháng điều trị bằng clopidogrel (hoặc prasugrel hoặc ticagrelor)

1. 1. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al: 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 68 (10): 1082–115, 2016.

2. 2. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006

Heparin không phân đoạn sử dụng phức tạp hơn vì cần phải điều chỉnh liều thường xuyên (6 giờ một lần) để đạt được thời gian thomboplastin riêng phần kích hoạt (aPTT) từ 1,5 đến 2 lần giá trị kiểm soát. Ở những bệnh nhân được chụp mạch vành, điều chỉnh liều bổ sung được thực hiện để đạt được thời gian kích hoạt đông máu (ACT) từ 200 đến 250 giây nếu bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế GP IIb/IIIa và 250 đến 300 giây nếu thuốc ức chế GP IIb/IIIa không được sử dụng. Tuy nhiên, nếu chảy máu sau khi đặt ống thông, tác dụng của heparin không phân đoạn sẽ ngắn hơn và có thể đảo ngược (bằng cách ngừng truyền heparin ngay lập tức và cho protamine sulfat).

Heparin trọng lượng phân tử thấp có sinh khả dụng tốt hơn, được cho dùng theo liều đơn thuần dựa trên cân nặng mà không cần theo dõi aPTT và chuẩn độ liều và có ít nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin hơn. Nó cũng có thể gia tăng lợi ích về kết cục liên quan đến heparin không phân đoạn ở bệnh nhân có ACS. Trong nhóm LMWH, enoxaparin dường như ư thế hơn dalteparin hoặc nadroparin. Tuy nhiên, enoxaparin có thể gây nguy cơ chảy máu cao hơn ở những bệnh nhân mắc STEMI > 75 tuổi và tác dụng của nó không thể đảo ngược hoàn toàn với protamine.

Vì vậy, sau khi cân nhắc các khía cạnh, nhiều hướng dẫn đã khuyến cáo sử dụng LMWH (ví dụ enoxaparin) hơn heparin không phân đoạn ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI và ở bệnh nhân STEMI < 75 không trải qua PCI.

Ngược lại, heparin không phân đoạn được khuyến nghị khi thực hiện PCI cấp cứu (ví dụ: bệnh nhân mắc STEMI cấp tính đến phòng xét nghiệm đặt ống thông), khi CABG được chỉ định trong vòng 24 giờ tới và khi bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng chảy máu (ví dụ: tiền sử xuất huyết tiêu hóa trong vòng 6 tháng qua) hoặc có độ thanh thải creatinin < 30 mL/phút. Các nghiên cứu đang thực hiện sẽ giúp làm rõ sự lựa chọn giữa heparin LMWH và không phân đoạn.

Đối với bệnh nhân thực hiện PCI, heparin sau thủ thuật không còn được khuyến nghị trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến cố thuyên tắc huyết khối (ví dụ bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành trước lớn, huyết khối thất trái đã biết, rung nhĩ), vì biến cố thiếu máu cục bộ sau thủ thuật đã giảm khi sử dụng stent và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Đối với những bệnh nhân không thực hiện PCI, heparin được tiếp tục dùng trong 48 giờ (hoặc lâu hơn nếu các triệu chứng vẫn còn).

Những khó khăn với heparin (bao gồm các biến chứng chảy máu, khả năng giảm tiểu cầu do heparin và với heparin không phân đoạn, nhu cầu điều chỉnh liều lượng) đã dẫn đến việc tìm kiếm các thuốc chống đông máu tốt hơn.

Thuốc ức chế thrombin trực tiếp, biivalirudin và argatroban có thể có tỷ lệ xuất huyết thấp hơn và cải thiện kết cục, đặc biệt ở những bệnh nhân suy thận (hirudin, một chất ức chế thrombin trực tiếp khác, có vẻ gây ra chảy máu nhiều hơn các thuốc khác). Thuốc ức chế yếu tố Xa, fondaparinux, làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm tái nhồi máu ở bệnh nhân NSTEMI thực hiện PCI mà không làm tăng chảy máu nhưng có thể dẫn đến kết quả tồi tệ hơn so với heparin không phân đoạn ở bệnh nhân STEMI. Mặc dù việc sử dụng thường xuyên các thuốc chống đông máu thay thế này hiện không được khuyến nghị, nhưng các thuốc này nên được sử dụng thay cho heparin không phân đoạn hoặc LMWH ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin.

Bivalirudin là thuốc chống đông có thể chấp nhận được đối với những bệnh nhân thực hiện PCI ban đầu có nguy cơ chảy máu cao và được khuyên dùng cho những người có tiền sử đã biết hoặc nghi ngờ bị giảm tiểu cầu do heparin. Đối với bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc NSTEMI, liều tấn công ban đầu là 0,1 mg/kg tĩnh mạch, sau đó là nhỏ giọt 0,25 mg/kg/giờ. Đối với bệnh nhân STEMI, liều ban đầu là 0,75 mg/kg tĩnh mạch, tiếp theo là 1,75 mg/kg/giờ.

1. 1. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.

Tiêu sợi huyết có nhiều chống chỉ định tương đối và tuyệt đối. Nói chung, sự xuất hiện của chảy máu đang hoạt động hoặc tình trạng chảy máu đe dọa tính mạng là một chống chỉ định tuyệt đối. Các chống chỉ định đối với điều trị tiêu sợi huyết được liệt kê trong bảng Chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết.