Bất kỳ van tim nào cũng có thể bị hẹp hoặc không đủ (còn được gọi là hở van hoặc suy yếu), gây ra những thay đổi về huyết động rất lâu trước khi các triệu chứng xảy ra. Tùy thuộc vào van nào bị thương tổn, các triệu chứng phổ biến nhất bao gồm khó thở, mệt mỏi và phù ngoại biên. Hẹp van hay hở van thường xảy ra đơn lẻ, nhưng nhiều bệnh lý van tim có thể cùng tồn tại và một van có thể bị cả hẹp và hở.
Các bất thường van tim
Hở van động mạch chủ: Đóng không kín van động mạch chủ gây chảy ngược dòng máu từ động mạch chủ về thất trái trong thời kỳ tâm trương
Hẹp van động mạch chủ: Hẹp van động mạch chủ, cản trở lưu lượng máu từ thất trái đến động mạch chủ trong thời kỳ tâm thu
Hở van hai lá: Đóng không kín van hai lá gây dòng máu từ thất trái (LV) vào nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu.
Hẹp van hai lá: Hẹp van hai lá ngăn cản sự lưu thông máu từ nhĩ trái tới thất trái
Sa van 2 lá: Sa các lá van của van hai lá vào tâm nhĩ trái trong thì tâm thu
Hở van động mạch phổi: Đóng không kín van động mạch phổi tạo ra dòng máu từ động mạch phổi vào thất phải trong suốt tâm trương
Hẹp van động mạch phổi: Hẹp đường ra động mạch phổi gây cản trở lưu lượng máu từ thất phải tới động mạch phổi trong thời kỳ tâm thu
Hở van ba la: Đóng không kín van ba lá gây ra dòng máu từ thất phải đến nhĩ phải trong thời tâm thu
Hẹp van ba lá: Hẹp lỗ van ba lá làm tắc nghẽn dòng máu từ nhĩ phải tới thất phải
Trước đây, bệnh lý van tim được chẩn đoán thông qua nhìn, sờ và nghe, đó là thử thách khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng (1). Ngày nay, với việc khám thực thể được bổ sung bằng siêu âm tim (bao gồm cả siêu âm cầm tay đôi khi do bác sĩ khám bệnh thực hiện), chẩn đoán tương đối đơn giản. Kỹ thuật siêu âm 2 chiều cho phép hiển thị các hình ảnh giải phẫu tim. Doppler siêu âm tim đánh giá chênh áp và dòng chảy. Đánh giá bệnh nhân cũng bao gồm điện tâm đồ (để phát hiện sự thay đổi nhịp tim và các buồng tim), chụp X-quang ngực (để phát hiện sự thay đổi của các buồng tim, sung huyết phổi, và các bệnh lý phổi khác).
Tài liệu tham khảo chung
1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.
Điều trị rối loạn van tim
Phẫu thuật tạo hình van hoặc thay van
Điều trị bệnh lý van tim thường chỉ đòi hỏi theo dõi định kỳ, không cần các phương pháp can thiệp tích cực trong nhiều năm. Nói chung, các biện pháp thay đổi lối sống và thuốc đều không làm thay đổi diễn biến tự nhiên của tổn thương van tim. Can thiệp thường được chỉ định khi tổn thương van ở mức độ vừa hoặc nặng, gây ra các triệu chứng hoặc rối loạn chức năng tim. Vì bệnh nhân không nhận ra các triệu chứng do khởi phát chậm, nên nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng nghiệm pháp gắng sức để giúp theo dõi bệnh nhân.
Các can thiệp có thể bao gồm tạo hình van, sửa van, hoặc thay van, tất cả đều có thể được thực hiện qua da hoặc qua phẫu thuật. Các bệnh lý van tim hiện đang được nghiên cứu chuyên sâu nhằm phát triển các kỹ thuật thay van qua da. Ngoài ra, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng về các can thiệp van tim khác nhau đang được thực hiện. Điều này dẫn tới việc gia tăng các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân và cung cấp bằng chứng rõ ràng về sự lựa chọn phương pháp đó. Đối với các bác sĩ lâm sàng, sự gia tăng mức độ phức tạp đòi hỏi một nhóm van tim đa ngành bao gồm bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tim mạch và các chuyên gia khác để giúp quyết định biện pháp can thiệp nào là tốt nhất cho một bệnh nhân nhất định.
Nếu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được thực hiện, bất kỳ tổn thương van tim nào ở mức độ vừa hoặc nặng sẽ được giải quyết ngay trong cuộc phẫu thuật đó, ngay cả khi không có triệu chứng.
Chỉ định điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc khi có tiền sử viêm nội tâm mạc hoặc bệnh nhân có van nhân tạo.
Lựa chọn van nhân tạo
Hai loại bộ phận giả van tim được sử dụng:
Van sinh học (có nguồn gốc từ lợn hoặc bò)
Van cơ học (van được chế tạo)
Cả hai loại đều có tỷ lệ sống sót tương đương và tỷ lệ huyết khối van. Van cơ học có tỷ lệ biến chứng chảy máu cao hơn và van sinh học có nhiều khả năng phải can thiệp lại vì chúng xuống cấp nhanh hơn so với van cơ học.
Một van cơ học thường được sử dụng (1) ở những bệnh nhân không dự tính có thai mà đáp ứng một hoặc nhiều tiêu chí sau:
Đã dùng một chất kháng vitamin K (ví dụ, cho rung nhĩ) và tuân thủ tốt điều trị
Dưới 50 tuổi (với van động mạch chủ)
Dưới 65 tuổi (với van hai lá)
Khuyến cáo sử dụng van sinh học nhân tạo để thay thế van động mạch chủ cho bệnh nhân > 65 tuổi. Đối với bệnh nhân từ 50 tuổi đến 65 tuổi, các khuyến nghị chỉ mang tính hướng dẫn vì sở thích của bệnh nhân có thể khác nhau, đặc biệt tùy thuộc vào cách họ nhận thức các biến chứng chảy máu và nhu cầu can thiệp lại.
Thuốc chống đông cho bệnh nhân có van tim nhân tạo
Cần sử dụng thuốc chống đông để ngăn ngừa huyết khối. Thời gian và thuốc sử dụng khác nhau tùy thuộc vào loại van giả.
Van cơ học: Cần dùng thuốc kháng đông suốt đời bằng thuốc đối kháng vitamin K (VKA) theo mục tiêu chỉ số chuẩn hóa quốc tế [INR] bên dưới
Van sinh học: Cần dùng aspirin suốt đời (những người có nguy cơ chảy máu thấp có thể dùng thuốc chống đông máu VKA trong 3 đến 6 tháng trước khi đổi sang aspirin).
Van động mạch chủ qua ống thông: Cần dùng aspirin suốt đời. Việc bổ sung clopidogrel hoặc VKA (mục tiêu INR 2,5) có thể được xem xét trong 3 đến 6 tháng sau khi cấy cho những bệnh nhân tăng nguy cơ huyết khối.
Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAC) không có hiệu quả đối với các chỉ định trên và không được sử dụng.
Mục tiêu INR đối với hầu hết các van nhân tạo hiện nay là 2,5, tăng lên 3,0 với bất kỳ điều nào sau đây:
Rung nhĩ
Phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 35
Vị trí hai lá hoặc ba lá
Tắc mạch huyết khối trước đây
Những bệnh nhân tự theo dõi INR của họ hoặc theo dõi tại các phòng khám dùng chống đông máu chuyên dụng sẽ có ít sự thay đổi về INR hơn và ít biến cố bất lợi hơn.
Nếu bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối mặc dù đủ INR, hãy cân nhắc bổ sung aspirin liều thấp.
Khi điều trị VKA bị gián đoạn, chỉ định bắc cầu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn, ngoại trừ ở những bệnh nhân được thay van động mạch chủ hai lá (cơ học) và không có yếu tố nguy cơ huyết khối nào khác (trước đó bị thuyên tắc huyết khối, rung nhĩ, LVEF < 35%, > 1 van cơ khí – 1).
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cần thay thế van và có kế hoạch mang thai phải cân bằng giữa nguy cơ gây quái thai khi thay van cơ học do phải sử dụng warfarin và việc bị thoái hóa van nhanh khi thay thế bằng van sinh học. Nguy cơ gây quái thai có thể giảm bằng cách sử dụng heparin thay vì warfarin trong 12 tuần đầu và 2 tuần cuối của thai kỳ, nhưng việc kiểm soát rất khó khăn, các biến chứng gia tăng và cần phải thảo luận cẩn thận trước khi phẫu thuật.
Theo dõi van giả
Theo dõi bằng van nhân tạo được tạo điều kiện thuận lợi bằng cách có được siêu âm tim qua thành ngực sau phẫu thuật (TTE) và bằng cách tham khảo các thông số siêu âm tim bình thường (ví dụ độ dốc qua van) của bệnh nhân. Nếu nghiên cứu cơ bản sau phẫu thuật đạt yêu cầu và không có thay đổi lâm sàng theo khoảng thời gian thì van cơ học không cần TTE thường quy. Bệnh nhân có van nhân tạo nên được theo dõi TTE sau 5 năm và 10 năm, sau đó hàng năm. Bệnh nhân có bộ phận giả van động mạch chủ xuyên tim nên có TTE hàng năm vì độ bền lâu dài của các bộ phận giả này vẫn chưa chắc chắn.
Tình trạng hình thành huyết khối trên van sinh học nhân tạo có thể gây suy giảm huyết động. Tình trạng hình thành huyết khối rất khó chẩn đoán; thường cần phải chụp CT và siêu âm tim qua thực quản (TEE) cùng với TTE. Tình trạng hình thành huyết khối cần phải được phân biệt với các nguyên nhân khác gây hẹp van vì đối kháng vitamin K thường giúp giảm tắc nghẽn do hình thành huyết khối.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932