Thiếu hụt thể tích, hoặc thể tích dịch ngoại bào (ECF) cô đặc thể tích, xảy ra là kết quả của sự mất tổng natri cơ thể. Nguyên nhân bao gồm nôn, đổ mồ hôi quá nhiều, tiêu chảy, bỏng, lợi tiểu, và suy thận. Đặc điểm lâm sàng bao gồm giảm độ đàn hồi da, khô niêm mạc, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp tư thế đứng. Chẩn đoán là lâm sàng. Điều trị bao gồm quản lý natri và nước.
(Xem thêm Cân bằng nước và natri và Tổng quan về rối loạn thể tích chất lỏng.)
Vì nước qua màng plasma trong cơ thể thông qua thẩm thấu thụ động, sự mất lượng lớn cation ngoài tế bào (natri) nhanh chóng dẫn đến mất nước từ dịch ngoại bào (ECF) cũng như từ các không gian nội bào (ICF). Bằng cách này, sự mất natri dẫn đến làm mất nước. Tuy nhiên, tùy thuộc vào nhiều yếu tố, nồng độ natri huyết thanh có thể cao, thấp hoặc bình thường ở những bệnh nhân bị suy giảm thể tích (mặc dù giảm tổng lượng natri trong cơ thể).
Tổng hàm lượng natri cơ thể và thể tích ECF có liên quan đến thể tích tuần hoàn hiệu quả. Giảm ECF (giảm thể tích) đủ lớn thường làm giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng, dẫn đến giảm lưu lượng tưới máu tới các cơ quan và dẫn đến hậu quả lâm sàng. Các nguyên nhân phổ biến gây cạn kiệt thể tích được liệt kê trong bảng Nguyên nhân phổ biến của sự cạn kiệt khối lượng.
Triệu chứng và Dấu hiệu của Giảm thể tích
Khi mất dịch < 5% ECF (giảm thể tích nhẹ), dấu hiệu duy nhất có thể thấy là giảm độ đàn hồi da (được đánh giá tốt nhất ở thân trên); lưu ý rằng độ biến màu da có thể thấp ở những bệnh nhân lớn tuổi bất kể tình trạng thể tích. Bệnh nhân có thể than phiền về khát. Khô màng niêm mạc không phải lúc nào cũng tương quan với tình trạng suy giảm thể tích, đặc biệt ở người già và thở bằng miệng. Tiểu ít thì điển hình.
Khi thể tích ECF đã giảm từ 5 đến 10% (giảm thể tích vừa phải), nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế, hoặc cả hai, nhưng không phải luôn xuất hiện. Ngoài ra, những thay đổi tư thế đứng có thể xảy ra ở những bệnh nhân không giảm thể tích ECF, đặc biệt là những bệnh nhân nằm liệt giường. Độ đàn hồi da có thể giảm hơn nữa.
Khi mất dịch vượt quá 10% ECF (suy giảm thể tích nghiêm trọng), có thể xảy ra các dấu hiệu sốc (ví dụ như thở nhanh, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, lơ mơ, đổ đầy mao mạch kém).
Chẩn đoán Giảm thể tích
Các dấu hiệu lâm sàng
Xét nghiệm nước tiểu, điện giải đồ, urê máu (BUN) và creatinine huyết thanh.
Hiếm khi sử dụng áp lực thẩm thấu huyết tương và các chất trong nước tiểu
Giảm thể tích được nghi ngờ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, nhất là ở bệnh nhân có tiền sử uống không đủ (đặc biệt là ở những bệnh nhân hôn mê hoặc mất định hướng), tăng mất dịch, điều trị lợi tiểu và rối loạn thận hoặc thượng thận.
Chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng. Nếu xác định chính xác trọng lượng bệnh nhân ngay trước và sau khi mất dịch, sự khác biệt là ước tính chính xác lượng dịch mất; ví dụ, trọng lượng trước và sau tập luyện đôi khi được sử dụng để theo dõi tình trạng mất nước ở vận động viên.
Khi nguyên nhân rõ ràng và dễ điều chỉnh được (ví dụ, viêm dạ dày ruột cấp tính ở những bệnh nhân khỏe mạnh khác), xét nghiệm thì không cần thiết; ngược lại, xét nghiệm điện giải trong huyết thanh, BUN, và creatinine cần được định lượng. Ap lực thẩm thấu huyết tương và nước tiểu, natri, creatinine được đo khi có nghi ngờ lâm sàng về bất thường điện giải không rõ ràng từ kết quả xét nghiệm huyết thanh và bệnh nhân có bệnh lý tim hoặc bệnh thận. Khi kiềm chuyển hoá xuất hiện, có thể định lượng clo trong nước tiểu.
Một số thiết bị có thể giúp đánh giá tình trạng âm lượng nhưng không được sử dụng rộng rãi. Siêu âm tại điểm chăm sóc đánh giá căng giãn tĩnh mạch chủ dưới đôi khi được sử dụng để đánh giá tình trạng thể tích khi mức độ nghiêm trọng của mất thể tích không rõ ràng. Ngoài ra, siêu âm phổi có thể cho thấy các phát hiện của phù phổi và do đó quá tải chất lỏng. Áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực tắc động mạch phổi giảm khi giảm thể tích, nhưng đo bằng thiết bị xâm lấn như catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc catheter động mạch phổi hiếm khi được yêu cầu, mặc dù đôi khi cần thiết đối với những bệnh nhân có thể tích thêm một lượng nhỏ. bất lợi, chẳng hạn như những người không ổn định suy tim hoặc nâng cao bệnh thận mạn tính.
Các khái niệm sau đây rất hữu ích khi phiên giải điện giải niệu và áp lực thẩm thấu nước tiểu:
Trong giảm thể tích, chức năng thận bình thường bảo tồn natri. Do đó, nồng độ natri nước tiểu thường thấp, < 15 mEq/L (< 15 mmol/L); phân suất bài tiết của natri (natri nước tiểu/natri huyết thanh chia cho creatinin nước tiểu/creatinine huyết thanh) thường < 1%; cũng như áp lực thẩm thấu nước tiểu thường cao, > 450 mOsm/kg (> 450 mmol/kg).
Khi kiềm hóa chuyển hóa kết hợp với giảm thể tích, nồng độ natri nước tiểu có thể cao vì lượng bicacbonat lớn bị đổ vào nước tiểu, bắt buộc bài tiết natri để duy trì tính cân bằng về điện thế. Trong trường hợp này, nồng độ clo nước tiểu < 10 mEq/L(< 10 mmol/L) là bằng chứng đáng tin cậy hơn cho thấy suy giảm thể tích tuần hoàn.
Natri nước tiểu cao bất thường (nói chung > 20 mEq/L [> 20 mmol/L]) hoặc áp lực thẩm thấu nước tiểu thấp cũng có thể xảy ra do mất natri từ thận gây ra do bệnh thận, thuốc lợi niệu, hoặc suy thượng thận.
Giảm thể tích thường làm tăng nồng độ creatinine huyết thanh và nồng độ BUN; tỷ lệ BUN đối với creatinine thường là > 20:1. Các giá trị như Hct thường làm tăng trong giảm thể tích nhưng rất khó giải thích trừ khi các giá trị cơ bản đã được biết.
Điều trị Giảm thể tích
Bù natri và nước
Nguyên nhân của giảm thể tích cần được điều chỉnh và cung cấp dịch để thay thế lượng thể tích thiếu hụt cũng như lượng dịch đang tiếp tục mất và để cung cấp lượng dịch cần hàng ngày.
Thiếu hụt thể tích mức độ nhẹ đến vừa có thể được bù bằng đường uống với natri và nước khi bệnh nhân tỉnh táo và không nôn. Cho ăn bằng ống sonde cũng có thể được sử dụng nếu ăn uống hạn chế hoặc không an toàn vì một số lý do.
Khi thiếu hụt thể tích nghiêm trọng hoặc khi việc thay thế chất lỏng bằng miệng là không thực tế, cho dùng nước muối 0,9% đường tĩnh mạch hoặc dung dịch điện giải đệm (ví dụ, Ringer lactate). Cả hai đều dung nạp tốt và an toàn, nhưng Ringer lactate và các dung dịch đệm khác có nồng độ clorua thấp hơn và có thể làm giảm sự phát triển của toan chuyển hóa tăng clo. Các bằng chứng gần đây dường như ủng hộ việc sử dụng Ringer lactate trên nước muối, nhưng vấn đề không được giải quyết. Bởi vì cả hai dung dịch này đều phân bố đều vào khoang ngoại bào, nên cần phải cung cấp lượng dịch trong lòng mạch từ ba đến bốn lần. Phác đồ tĩnh mạch điển hình được cho ở nơi khác.