Các bệnh nhân đa u tủy xương sản xuất quá nhiều chuỗi nhẹ Ig đơn dòng (protein Bence Jones); các chuỗi nhẹ này được lọc qua cầu thận, độc với thận và ở nhiều dạng khác nhau (dạng tự do, trụ ống thận, dạng tinh bột) có thể phá huỷ hầu như tất cả các vùng của nhu mô thận. Chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm nước tiểu (xét nghiệm axit sulfosalicylic hoặc protein) hoặc sinh thiết thận. Điều trị tập trung vào điều trị đa u tủy xương và đảm bảo lưu lượng nước tiểu đầy đủ. Bệnh thận do đa u tủy xương hiếm khi gây ra bởi các chuỗi nặng Ig.
(Xem thêm Tổng quan bệnh lý ống kẽ thận.)
Bệnh lý ống kẽ thận và tổn thương cầu thận là các dạng tổn thương thận thường gặp nhất. Tổn thương cầu thận thường là cơ chế chính. Các cơ chế mà các chuỗi nhẹ ảnh hưởng trực tiếp đến các nephron hiện chưa được biết rõ. Tăng canxi máu góp phần gây suy thận do làm giảm lưu lượng máu qua thận.
Bệnh lý ống kẽ thận
Các dạng tổn thương thận ống kẽ thận trong đa u tủy xương bao gồm
Bệnh thận do u tủy (bệnh thận có trụ do u tủy)
Hội chứng Fanconi mắc phải (bệnh ống lượn gần)
Lắng đọng chuỗi nhẹ ở kẽ thận, gây ra hoại tử ống thận cấp
Các chuỗi nhẹ bão hòa khả năng tái hấp thu của ống lượn gần đến ống lượn xa và kết hợp với các protein được lọc và mucoprotein Tamm-Horsfall (được tiết ra bởi các tế bào nhánh lên quai Henle dày) để tạo thành các trụ gây tắc nghẽn. Thuật ngữ bệnh thận do u tủy hoặc bệnh thận có trụ do u tủy thường đề cập đến sự suy giảm chức năng thận gây ra bởi các tổn thương ống kẽ thận. Các yếu tố dẫn đến sự hình thành trụ bao gồm:
Lưu lượng nước tiểu thấp
Các thuốc phóng xạ cản quang
Tăng axit uric máu
Các thuốc chống viêm không có steroid (NSAID)
Tăng nồng độ natri clorua trong lòng ống thận (ví dụ, do thuốc lợi tiểu quai)
Tăng canxi trong ống thận do tăng canxi máu thường xảy ra thứ phát sau sự phá hủy xương trong đa u tủy xương
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Các dạng khác của tổn thương ống kẽ thận xuất hiện có protein niêu Bence Jones bao gồm rối loạn chức năng vận chuyển ống lượn gần, gây ra hội chứng Fanconi và sự lắng đọng chuỗi nhẹ ỡ kẽ thận với sự xâm nhập viêm và tổn thương ống thận hoạt động và có thể gây ra hoại tử ống thận cấp.
Bệnh cầu thận
Các loại tổn thương cầu thận trong đa u tủy xương bao gồm
Bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ
Hiếm gặp bệnh lắng đọng chuỗi nặng
Bệnh thoái hóa dạng tinh bột tiên phát dẫn đến sự lắng đọng dạng tinh bột ở gian mạch cầu thận, dưới biểu mô, dưới nội mô hoặc kết hợp. Lắng đọng dạng tinh bột với các sợi nhỏ không định hướng, không phân nhánh gồm có các vùng khác nhau của các chuỗi nhẹ lambda. Bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ, xuất hiện cả ở các bệnh nhân u lympho và macroglobuline máu, là sự lắng đọng cầu thận của các chuỗi nhẹ không polyme hóa (tức là, không có sợi), thường là các vùng cố định của chuỗi kappa.
Trong một số hiếm các trường hợp, bệnh cầu thận không tăng sinh, không viêm gây ra protein niệu ngưỡng thận hư có thể xuất hiện trong bệnh thận do đa u tủy xương giai đoạn tiến triển. Viêm cầu thận tăng sinh đôi khi là dạng sớm của bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ với sự tiến triển tới viêm cầu thận màng tăng sinh và bệnh cầu thận dạng nốt gợi nhớ bệnh thận đái tháo đường; protein niệu ngưỡng thận hư thường gặp.
Triệu chứng và Dấu hiệu
Các triệu chứng và dấu hiệu chủ yếu là các biểu hiện của bệnh đa u tủy xương (ví dụ: đau xương, gãy xương bệnh lý, loãng xương lan tỏa, nhiễm khuẩn, tăng canxi máu, thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường không tương xứng với mức độ suy thận).
Chẩn đoán
Xét nghiệm axit sulfosalicylic niệu hoặc điện di protein nước tiểu (bệnh thận do u tủy)
Sinh thiết (bệnh cầu thận)
Chẩn đoán bệnh thận do đa u tủy xương dựa vào sự kết hợp của các dấu hiệu sau:
Suy thận
Cặn nước tiểu có các biểu hiện mạn tính
Xét nghiệm protein bằng que thử dipstick âm tính hoặc dương tính dạng vết (trừ khi albumin niệu tăng ở bệnh nhân có hội chứng thận hư kèm theo)
Tăng protein niệu toàn phần
Chẩn đoán nên được nghĩ đến thậm chí ở ngay cả các bệnh nhân không có tiền sử đa u tủy xương hoặc có các dấu hiệu gợi ý đa u tủy xương, đặc biệt nếu protein niệu toàn phần tăng không tương xứng với albumin niệu. Protein niệu toàn phần được đo trong 24 giờ (và thường tăng đủ để nghĩ đến hội chứng thận hư) hoặc đánh giá mẫu nước tiểu bất kỳ (ví dụ sử dụng xét nghiệm axit sulfosalicylic niệu); albumin niệu được đo bằng que thử dipstick.
Chẩn đoán bệnh ống kẽ thận do lắng đọng chuỗi nhẹ (bệnh thận do đa u tủy xương) được xác định bằng xét nghiệm axit sulfosalicylic niệu dương tính rõ gợi ý protein không phải albumin, bằng điện di protein trong nước tiểu (UPEP) hoặc cả hai.
Chẩn đoán bệnh cầu thận được xác định bằng sinh thiết thận. Sinh thiết thận có thể biểu hiện sự lắng đọng chuỗi nhẹ ở 30 đến 50% bệnh nhân đa u tủy xương mặc dù không có các paraprotein huyết thanh có thể phát hiện được bằng điện di miễn dịch.
Tiên lượng
Bệnh thận là một yếu tố tiên lượng chính ở bệnh nhân đa u tủy xương. Tiên lượng tốt ở các bệnh nhân có bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ cầu thận và ống kẽ thận được điều trị. Tiên lượng không tốt ở các bệnh nhân bị bệnh thoái hóa dạng bột tiên phát, ở đó sự lắng đọng dạng tinh bột tiếp diễn và tiến triển đến suy thận ở hầu hết các trường hợp. Ở một trong hai thể không được điều trị, hầu như tất cả các tổn thương thận đều tiến triển đến suy thận.
Điều trị
Điều trị đa u tủy xương
Ngăn ngừa giảm thể tích và duy trì tốc độ lưu lượng nước tiểu cao
Điều trị đa u tủy xương và ngăn ngừa giảm thể tích (ví dụ, bổ sung dung dịch muối đẳng trương) để duy trì tốc độ lưu lượng nước tiểu cao là những điều trị đầu tiên. Ngoài ra, cần tránh hoặc điều trị các yếu tố làm xấu đi chức năng thận (ví dụ như tăng canxi máu, tăng axit uric máu, sử dụng thuốc độc với thận).
Một số biện pháp thường được khuyến cáo nhưng chưa có hiệu quả được chứng minh. Trao đổi huyết tương có thể được chỉ định để loại bỏ các chuỗi nhẹ. Kiềm hóa nước tiểu giúp thay đổi điện tích thực của chuỗi nhẹ và làm giảm tương tác điện tích với mucoproteinTamm-Horsfall có thể làm các chuỗi nhẹ trở lên dễ hòa tan hơn. Có thể sử dụng colchicine nhằm giúp làm giảm bài tiết mucoprotein Tamm-Horsfall vào trong lòng ống thận và làm giảm tương tác với các chuỗi nhẹ, từ đó làm giảm độc tính. Tránh sử dụng các thuốc lợi tiểu quai để ngăn ngừa giảm thể tích và tăng nồng độ natri ống lượn xa, một tình trạng có thể làm nặng thêm bệnh thận do đa u tủy xương.
Những điểm chính
Các bệnh nhân đa u tủy xương có thể tiếp tục diễn ra sự phá hủy ống kẽ thận và cầu thận do các cơ chế khác nhau.
Nghĩ đến bệnh thận do đa u tủy xương nếu bệnh nhân có suy thận không giải thích được, cặn niệu có các thành phần biểu hiện mạn tính và/hoặc protein niệu không phải albumin.
Điều trị đa u tủy xương và duy trì thể tích tuần hoàn bình thường.