Hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman là các bệnh thận do gen lặn trên nhiễm sắc thể thường đặc trưng bởi các bất thường về dịch, điện giải, tiết niệu và nội tiết tố, bao gồm mất kali, natri, clorua và hydro qua thận; hạ kali máu; tăng renin máu và tăng aldosteron mà không tăng huyết áp; và kiềm chuyển hóa. Các dấu hiệu bao gồm rối loạn điện giải, chậm tăng trưởng, và các bất thường thần kinh cơ. Chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm điện giải đồ niệu và định lượng hormon nhưng thường là chẩn đoán loại trừ. Điều trị bao gồm thuốc chống viêm không steroid (đối với hội chứng Bartter) và bù điện giải.
Hội chứng Bartter và Gitelman là những bệnh lý hiếm gặp và có rất ít dữ liệu để xác định tỷ lệ hiện mắc của các bệnh lý này. Tỷ lệ mắc hội chứng Bartter hàng năm là 1,2/triệu trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu của Thụy Điển (1). Tỷ lệ hiện mắc của hội chứng Gitelman ước tính là khoảng 1 trên 40.000 ở Hoa Kỳ (2) và khoảng 3% ở Nhật Bản và Trung Quốc (3).
Tài liệu tham khảo chung
1. Rudin A. Bartter's syndrome. A review of 28 patients followed for 10 years. Acta Med Scand. 1988;224(2):165-171.
2. Ji W, Foo JN, O'Roak BJ, et al. Rare independent mutations in renal salt handling genes contribute to blood pressure variation. Nat Genet. 2008;40(5):592-599. doi:10.1038/ng.118
3. Hsu YJ, Yang SS, Chu NF, Sytwu HK, Cheng CJ, Lin SH. Heterozygous mutations of the sodium chloride cotransporter in Chinese children: prevalence and association with blood pressure. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(4):1170-1175. doi:10.1093/ndt/gfn619
Sinh lý bệnh của hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman
Hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman là kết quả của
Quá trình tái hấp thu natri clorua bị khiếm khuyết
Trong hội chứng Bartter, bất thường nằm ở phần dày của quai Henle. Trong hội chứng Gitelman, bất thường nằm ở ống lượn xa.
Trong cả hai hội chứng, sự suy giảm tái hấp thu natri clorua gây ra giảm thể tích tuần hoàn nhẹ, dẫn đến tăng giải phóng renin và aldosterone, dẫn đến mất kali và hydro. Tình trạng mất natri góp phần gây ra tình trạng co thắt nhẹ thể tích huyết tương mạn tính, biểu hiện bằng huyết áp bình thường đến thấp mặc dù nồng độ renin và angiotensin cao.
Trong hội chứng Bartter, có sự tăng tiết prostaglandin cũng như bất thường trong việc cô đặc nước tiểu.
Trong hội chứng Gitelman, hạ Magie và giảm bài tiết canxi niệu rất phổ biến.
Các đặc điểm khi biểu hiện lâm sàng khác nhau (xem bảng Một số khác biệt giữa hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman).
Một số khác biệt giữa Hội chứng Bartter và Hội chứng Gitelman
Đặc điểm | Hội chứng Bartter | Hội chứng Gitelman |
|---|---|---|
Vị trí bất thường ở thận | Nhánh lên của quai Henle (vị trí tác dộng của nhóm lợi niệu quai) | Ống lượn xa (vị trí tác dụng của nhóm thiazides) |
Bài tiết canxi qua nước tiểu | Bình thường hoặc tăng, hay gặp lắng đọng can xi ở thận | Giảm |
Nồng độ magiê máu | Bình thường hoặc giảm | Giảm, đôi khi rất nhiều |
Sản xuất E2 prostaglandin ở thận | Tăng | Bình thường |
Tuổi thường gặp | Từ trước sinh đến tuổi thiểu niên, thường có bất thường về phát triển thể chất và trí tuệ | Cuối giai đoạn thiếu niên đến tuổi trưởng thành |
Các triệu chứng thần kinh cơ (ví dụ, co cứng cơ, yếu cơ) | Không phổ biến hoặc nhẹ | Phổ biến |
Nguyên nhân gây ra hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman Syndrome
Cả hai hội chứng này thường di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường, mặc dù một số trường hợp rải rác và một số type có tính chất gia đình có thể xảy ra. Đáng chú ý, có một đột biến liên kết X trong gen MAGED2, có thể gây ra hội chứng Bartter nặng trước khi sinh thoáng qua và tự khỏi sau 1 đến 2 năm của cuộc đời.
Có nhiều kiểu gen của cả hai hội chứng; các kiểu gen khác nhaucó thể có các biểu hiện lâm sàng khác nhau(1).
Các phân nhóm của hội chứng Bartter
Dưới nhóm | Gen (Protein) † | Tuổi khi bắt đầu | Đặc điểm lâm sàng |
|---|---|---|---|
I | SLC12A1 (NKCC2) † | Tiền sản/sơ sinh | Đa ối, non tháng, hạ kali máu/kiềm, đa niệu, tăng calci niệu, ung thư thận |
II | KCNJ1 (ROMK1) † | Tiền sản/sơ sinh | Tương tự như loại I |
III | CLCNKB (ClC-Kb) † | Khởi phát muộn (thời thơ ấu) | Tương tự như loại I, có thể ít nghiêm trọng hơn Một số trẻ có kiểu hình Gitelman như ClC-Kb được tìm thấy ở ống lượn xa và ống góp |
IVa | BSND (Barttin)† | Tiền sản/sơ sinh | Tương tự như loại I, ung thư thận Liên quan đến việc mất thính giác |
IVB | CLCNKA (ClC-Ka) † và CLCNKB (ClC-Kb)† | Tiền sản/sơ sinh | Tương tự như loại IV Liên quan đến việc mất thính giác |
V | CASR (CaSR)* | Khởi phát muộn | Kiểu hình Bartter với hormon cận giáp nguyên vẹn thấp/bình thường, hạ canxi máu, tăng calci niệu và ung thư thận Do tăng chức năng của CaSR, có thể làm giảm hoạt động của NKK và NKCC2 |
* Viết tắt của protein: Barttin = tiểu đơn vị beta của ClC-Ka và ClC-Kb; CaSR = thụ thể cảm giác canxi; ClC-Kb = kênh B bên clorua; ClC-Ka = clorua kênh clorua cơ bản A; NKCC2 = kênh Na-K-2Cl; ROMK = kênh kali tủy. | |||
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Fulchiero R, Seo-Mayer P: Bartter Syndrome and Gitelman Syndrome. Pediatr Clin North Am 66(1):121–134, 2019. doi: 10.1016/j.pcl.2018.08.010
Các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman Syndrome
Bệnh nhân mắc hội chứng Bartter có xu hướng biểu hiện trước khi sinh hoặc trong thời kỳ trẻ sơ sinh hoặc thời thơ ấu. Bệnh nhân mắc hội chứng Gitelman có xu hướng biểu hiện ở giai đoạn cuối thời thơ ấu cho đến tuổi trưởng thành.
Đáng chú ý là một số bệnh nhân, đặc biệt là những người mắc hội chứng Gitelman, không có triệu chứng và được chẩn đoán tình cờ sau khi xét nghiệm máu.
Hội chứng Bartter có thể biểu hiện trước khi sinh với chậm tăng trưởng trong tử cung và đa ối. Các dạng khác nhau của hội chứng Bartter có thể có các biểu hiện cụ thể, bao gồm mất nghe kém, hạ canxi máu và nhiễm canxi thận, tùy thuộc vào khiếm khuyết di truyền tiềm ẩn. Hội chứng Bartter (hay gặp hơn hội chứng Gitelman) có thể gây ra sinh non, chậm tăng trưởng và phát triển sau khi sinh, và một số trẻ có khuyết tật về trí tuệ.
Không có khả năng giữ lại kali, canxi hoặc magiê có thể dẫn đến yếu cơ, chuột rút, co thắt, tetany hoặc mệt mỏi. Điều này đặc biệt rõ ràng trong hội chứng Gitelman. Chứng khát nhiều, đa niệu, thèm muối và nôn có thể xuất hiện trong cả hai hội chứng.
Hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng Bartter hoặc hội chứng Gitelman đều có huyết áp thấp hoặc thấp dưới mức bình thường và có thể có dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn.
Nhìn chung, cả hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman đều không dẫn đến bệnh thận mạn tính.
Chẩn đoán hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman
Nồng độ các chất điện giải trong máu và nước tiểu
Chẩn đoán loại trừ
Xét nghiệm di truyền
Hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman nên được nghĩ đến ở trẻ có các triệu chứng lâm sàng đặc trưng hoặc các bất thường ghi nhận qua các xét nghiệm, như nhiễm kiềm chuyển hóa và hạ kali máu. Định lượng các chất trong nước tiểu thấy tăng nồng độ natri, kali và clorid không phù hợp với trạng thái pha loãng máu hoặc giảm thể tích tuần hoàn của bệnh nhân.
Chẩn đoán bằng cách loại trừ các chứng rối loạn khác:
Chứng cường aldosteron nguyên phát và thứ phát thường có thể được phân biệt bằng sự hiện diện của tăng huyết áp và nồng độ renin trong huyết tương bình thường hoặc thấp (xem bảng Phân biệt chứng aldosteron nguyên phát và thứ phát).
Nôn kín đáo hoặc lạm dụng thuốc nhuận tràng có thể được phân biệt dựa vào nồng độ clorid thấp (thường là < 20 mmol/L).
Lạm dụng lợi tiểu được phân biệt dựa vào tình trạng giảm nồng độ của clodie trong nước tiểu và xét nghiệm phát hiện các chất chuyển hóa của thuốc trong nước tiểu.
Đo canxi niệu trong 24 giờ hoặc tỷ lệ canxi/creatinine trong nước tiểu có thể giúp phân biệt 2 hội chứng này; nồng độ thường bình thường hoặc tăng ở hội chứng Bartter và thấp ở hội chứng Gitelman.
Chẩn đoán xác định, bao gồm xác định các phân nhóm bệnh, thông qua xét nghiệm di truyền, hiện đang trở nên phổ biến rộng rãi hơn.
Con cái của người mang mầm bệnh có 25% khả năng bị ảnh hưởng bởi dạng gen lặn, vì vậy anh chị em không có triệu chứng nên được kiểm tra rối loạn điện giải, chủ yếu là hạ kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa, cũng như hạ magie máu. Cha mẹ của trẻ bị ảnh hưởng có thể cân nhắc tham khảo ý kiến chuyên gia tư vấn di truyền về sàng lọc di truyền trước sinh và trước khi làm tổ cho những lần mang thai sau.
Điều trị hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman
Đối với hội chứng Bartter, thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
Bổ sung natri, kali và magiê
Vì tiết prostaglandin E2 ở thận góp phần vào quá trình sinh bệnh trong hội chứng Bartter, nên có thể sử dụng NSAID (ví dụ: indomethacin hoặc ibuprofen đường uống) (1, 2). Thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase (COX)-2 (ví dụ: celecoxib) cũng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân mắc hội chứng Bartter. Nếu sử dụng thuốc ức chế COX-2, bệnh nhân có thể được dùng thuốc để ức chế axit dạ dày (1, 2).
Bổ sung chất điện giải là trụ cột của xử trí. Phác đồ thường bao gồm natri clorua, thường là 5 đến 10 mEq/kg/ngày. Ngoài ra, nên bổ sung kali clorua, ban đầu khoảng 1 đến 3 mEq/kg/ngày. Bệnh nhân bị mất magiê nên được dùng muối magiê, nhưng liệu pháp này có thể bị hạn chế do tình trạng tiêu chảy. Một số muối magie, chẳng hạn như aspartate, citrate hoặc lactate, có khả dụng sinh học tốt hơn. Nên tránh nạp nhiều chất hòa tan, chẳng hạn như do bổ sung natri, ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn cô đặc nước tiểu, đái tháo nhạt thứ phát do thận hoặc cả hai vì nó làm trầm trọng thêm chứng đa niệu và chứng khát nhiều do mất nước bắt buộc và có thể làm tăng natri máu đáng kể. Nhìn chung, việc bổ sung chất điện giải nên cố gắng duy trì nồng độ đầy đủ trong huyết thanh với mức dao động tối thiểu, do đó, liều dùng nên được chia đều miễn là nó không làm tăng đáng kể nguy cơ không tuân thủ điều trị.
Mặc dù thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensin đã được sử dụng ở một số bệnh nhân, nhưng sự đồng thuận hiện tại là các liệu pháp này phần lớn chưa được chứng minh (1).
Thuốc lợi tiểu thiazide để điều trị chứng tăng calci niệu thường không được khuyến nghị. Các thuốc này có thể làm phức tạp thêm việc bổ sung natri, từ đó làm tăng nguy cơ mắc bệnh sỏi thận và canxi hóa thận.
Tối ưu hóa dinh dưỡng là rất quan trọng, đặc biệt là đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Có thể cân nhắc sử dụng hormone tăng trưởng ngoại sinh để điều trị tình trạng thấp lùn.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Konrad M, Nijenhuis T, Ariceta G, et al: Diagnosis and management of Bartter syndrome: Executive summary of the consensus and recommendations from the European Rare Kidney Disease Reference Network Working Group for Tubular Disorders. Kidney Int 99(2):324–335, 2021 doi: 10.1016/j.kint.2020.10.035
Những điểm chính
Cả hai hội chứng Bartter và Gitelman đều bị suy giảm tái hấp thu natri clorua, gây giảm nhẹ thể tích tuần hoàn, dẫn đến tăng giải phóng renin và aldosterone, dẫn đến mất kali và hydro qua nước tiểu.
Các biểu hiện lâm sàng đa dạng. tùy thuộc vào kiểu gen, nhưng sự tăng trưởng và sự phát triển có thể bị ảnh hưởng và các rối loạn điện giải có thể gây ra tình trạng yếu, co cứng, co thắt, hoặc đau mỏi cơ.
Chẩn đoán liên quan đến đo huyết thanh và điện giải nước tiểu; xét nghiệm di truyền ngày càng trở nên sẵn có để xác nhận và xác định các kiểu phụ Bartter.
Điều trị bao gồm thay thế chất điện giải; đối với hội chứng Bartter, NSAID cũng được dùng.
