Sỏi mật là sự hiện diện của một hoặc nhiều sỏi mật (galli) trong túi mật. Sỏi mật có khuynh hướng không triệu chứng trên lâm sàng. Triệu chứng phổ biến nhất là đau bụng mật; sỏi mật không gây khó tiêu hoặc không dung nạp chất béo trong thức ăn. Các biến chứng nghiêm trọng hơn bao gồm viêm túi mật; tắc ruột mật (do sỏi trong ống mật [choledocholithiasis]), đôi khi có nhiễm trùng (viêm đường mật); và viêm tụy sỏi mật. Chẩn đoán thường bằng siêu âm. Nếu bệnh sỏi mật gây ra triệu chứng hoặc biến chứng, cần phải làm phẫu thuật cắt bỏ túi mật.
(Xem thêm Tổng quan về chức năng mật.)
Các yếu tố nguy cơ đối với sỏi mật bao gồm giới tính nữ, béo phì, tuổi tác gia tăng, dân tộc Ấn Độ gốc Mỹ, chế độ ăn uống phương Tây, giảm cân nhanh và tiền sử gia đình. Tại Hoa Kỳ, sỏi mật xuất hiện ở hơn 15% số người từ 60 đến 75 tuổi (1). Hầu hết các rối loạn của đường mật đều do sỏi mật.
Tài liệu tham khảo chung
1. Everhart JE, Khare M, Hill M, et al: Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology 117(3):632-639, 1999. doi: 10.1016/s0016-5085(99)70456-7
Sinh lý bệnh của sỏi mật
Bùn mật thường là tiền thân của sỏi mật. Nó bao gồm bilirubinate canxi (một polymer của bilirubin), microcrystals cholesterol, và mucin. Bùn phát triển trong thời gian ứ đọng túi mật, như xảy ra trong thời kỳ mang thai hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn. Hầu hết bùn không có triệu chứng và biến mất khi nguyên nhân được giải quyết. Ngoài ra, bùn có thể tiến triển thành sỏi mật hoặc di chuyển vào đường mật, cản trở các đường dẫn và dẫn đến đau bụng mật, viêm đường mật, hoặc là viêm tụy.
Có một số loại sỏi mật.
Sỏi cholesterol chiếm> 85% số ca sỏi mật ở thế giới phương Tây (1). Đối với sỏi mật được hình thành, cần phải có những điều sau:
Mật phải bão hòa cholesterol. Thông thường, cholesterol không tan trong nước được làm tan trong nước bằng cách kết hợp với muối mật và lecithin để tạo micelles hỗn hợp. Quá mức bão hòa mật với cholesterol chủ yếu là do bài tiết cholesterol quá mức (như ở bệnh béo phì hoặc tiểu đường) nhưng có thể do giảm bài tiết muối mật (ví dụ như xơ nang do sỏi muối mật) hoặc do quá trình bài tiết lecithin (một rối loạn di truyền hiếm gây ra ứ mật trong gan tiến triển).
Cholesterol dư thừa kết tủa từ dạng dung dịch thành dạng microcrystals rắn. Lượng kết tủa như vậy trong túi mật được đẩy nhanh bởi mucin, một glycoprotein, hoặc các protein khác trong mật.
Các vi tinh thể phải kết hợp và to lên. Quá trình này được tạo điều kiện bởi hiệu ứng liên kết của mucin tạo thành khung và bằng cách giữ lại các vi tinh thể trong túi mật sự co bóp suy giảm do lượng cholesterol dư thừa trong mật.
Sỏi màu đen là sỏi mật nhỏ, bao gồm calcium (Ca) bilirubinate và Ca muối vô cơ (ví dụ, Ca cacbonat, Ca phosphat). Các yếu tố thúc đẩy phát triển sỏi bao gồm bệnh gan liên quan đến rượu, tan máu mạn tính, và tuổi già.
Sỏi màu nâu mềm và nhờn, bao gồm axit bilirubinate và axit béo (Ca calmitat hoặc stearat). Chúng hình thành trong suốt quá trình nhiễm trùng, viêm nhiễm và ký sinh trùng (ví dụ, sán lá gan ở Châu Á).
Sỏi mật phát triển khoảng 1 đến 2 mm/năm, mất từ 5 đến 20 năm trước khi đủ lớn để gây ra vấn đề. Hầu hết sỏi mật hình thành trong túi mật, nhưng các sỏi hắc tố màu nâu thường hình thành trong các ống dẫn. Sỏi mật có thể di chuyển đến ống mật sau khi cắt bỏ túi mật hoặc, đặc biệt là trong trường hợp sỏi màu nâu, phát triển sau hẹp do ứ đọng và nhiễm trùng.
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
Các triệu chứng và dấu hiệu của sỏi mật
Khoảng 80% số người bị sỏi mật không có triệu chứng. Phần còn lại có các triệu chứng khác nhau, từ đau điển hinh (đau túi mật) đến viêm túi mật đến viêm đường mật đe dọa tính mạng. Đau bụng mật là triệu chứng phổ biến nhất.
Sỏi thỉnh thoảng đi qua ống dẫn mà không gây ra triệu chứng. Tuy nhiên, hầu hết sự di chuyển của sỏi mật dẫn đến tắc nghẽn ống túi mật, thậm chí nếu thoáng qua, cũng có thể gây đau bụng mật. Đau bụng mật đặc hiệu bắt đầu ở hạ sườn phải nhưng có thể xảy ra ở những nơi khác trong bụng. Nó thường kém khu trú, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường và người cao tuổi. Đau có thể quy chiếu vào lưng hoặc xuống cánh tay.
Thường bắt đầu đột ngột, trở nên dữ dội trong vòng 15 phút đến 1 giờ, giữ ở cường độ đều đặn (không đau) đến 12 giờ (thường < 6 giờ), và sau đó dần biến mất trong vòng 30 đến 90 phút, để lại cơn đau âm ỉ. Đau thường rất nghiêm trọng đủ để đưa bệnh nhân đến khoa cấp cứu. Buồn nôn và nôn mửa rất phổ biến, nhưng sốt và ớn lạnh không xảy ra trừ khi viêm túi mật đã tiến triển. Có thể đau nhẹ góc phần tư trên phải hoặc thượng vị, cảm ứng phúc mạc không có. Giữa các đợt, bệnh nhân cảm thấy bình thường.
Mặc dù đau bụng dưới có thể theo sau một bữa ăn thịnh soạn, thức ăn giàu chất béo nhưng không phải là một triệu chứng đặc hiệu. Các triệu chứng tiêu hóa không đặc hiệu, chẳng hạn như đánh hơi, chướng bụng và buồn nôn, đã được gán không chính xác cho bệnh túi mật. Các triệu chứng này thường gặp, có tỷ lệ phổ biến như trong bệnh sỏi mật, bệnh loét dạ dày, và rối loạn tiêu hoá chức năng.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Có sự tương quan nhỏ giữa mức độ nghiêm trọng, tần suất của đau bụng mật và các thay đổi bệnh lý trong túi mật. Đau bụng mật có thể xảy ra khi không có viêm túi mật. Nếu đau bụng kéo dài > 12 giờ, đặc biệt nếu nó kèm theo nôn mửa hoặc sốt, có thể là viêm túi mật cấp hoặc viêm tụy.
Chẩn đoán sỏi mật
Siêu âm
Sỏi mật được nghĩ đến ở bệnh nhân đau bụng mật. Siêu âm bụng chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để phát hiện sỏi mật; độ nhạy và độ đặc hiệu là 95%. Siêu âm cũng phát hiện chính xác bùn mật. Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ là những phương án thay thế. Siêu âm nội soi phát hiện chính xác sỏi mật (< 3 mm) và có thể được chỉ định nếu các kiểm tra khác là không chính xác.
© Springer Science+Business Media
Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm thường không hữu ích; thông thường, kết quả là bình thường trừ khi có biến chứng phát triển.
Bệnh sỏi mật không có triệu chứng và bùn mật thường được phát hiện tình cờ khi chụp, thường là siêu âm, được thực hiện vì những lý do khác. Khoảng 10 đến 15% sỏi mật là calci và có thể nhìn thấy bởi các tia X.
Điều trị sỏi mật
Đối với sỏi có triệu chứng: Phẫu thuật cắt túi mật bằng nội soi hoặc đôi khi tan sỏi bằng axit ursodeoxycholic
Đối với sỏi không triệu chứng: Xử trí theo dõi
Hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng quyết định rằng sự khó chịu, chi phí và nguy cơ phẫu thuật tự chọn không đáng để loại bỏ một cơ quan mà có thể không bao giờ gây ra bệnh. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng xảy ra, cắt bỏ túi mật (phẫu thuật cắt bỏ túi mật) được chỉ định bởi vì đau có thể tái phát và biến chứng nghiêm trọng có thể phát triển.
Phẫu thuật
Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng kỹ thuật mở hoặc bằng nội soi.
Mở bụng cắt túi mật, bao gồm một vết rạch bụng lớn và thăm dò trực tiếp, là an toàn và hiệu quả. Tỉ lệ tử vong chung của nó là khoảng 0,1% khi được thực hiện trong suốt giai đoạn không có biến chứng.
Cắt túi mật qua nội soi là một phương pháp điều trị có thể được lựa chọn. Sử dụng nội soi và dụng cụ quay thăm dò thông qua các vết mổ ở bụng nhỏ, quy trình này ít xâm lấn hơn so với cắt bỏ túi mật mở. Kết quả là thời gian hồi phục ngắn hơn, giảm sự khó chịu sau phẫu thuật, cải thiện kết quả thẩm mỹ, nhưng không làm tăng tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được chuyển sang thủ thuật mở ở 4 đến 8% (1) số bệnh nhân, thường là do không thể xác định được giải phẫu đường mật hoặc không thể kiểm soát được biến chứng. Người cao tuổi hơn thường làm tăng nguy cơ của bất kỳ loại phẫu thuật nào.
Cắt túi mật có hiệu quả ngăn ngừa chứng đau bụng mật trong tương lai nhưng ít hiệu quả hơn để phòng ngừa các triệu chứng không điển hình như chứng khó tiêu. Cắt túi mật không dẫn đến các vấn đề về dinh dưỡng hoặc cần hạn chế chế độ ăn uống. Một số bệnh nhân bị tiêu chảy, thường vì kém hấp thu muối mật ở hồi tràng. Cắt túi mật thận dự phòng được đảm bảo ở những bệnh nhân không có triệu chứng bệnh sỏi mật chỉ khi họ bị sỏi mật nặng (> 3 cm) hoặc túi mật sứ (túi mật sứ) ; những điều kiện này làm tăng nguy cơ ung thư túi mật.
Tan sỏi
Đối với bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao (ví dụ, do rối loạn y tế tương ứng hoặc tuổi cao), sỏi túi mật đôi khi có thể được giải quyết bằng cách uống axit mật trong nhiều tháng. Các ứng cử viên tốt nhất cho điều trị này là những người có sỏi nhỏ, sỏi không cản quang (có thể do bao gồm nhiều cholesterol) trong túi mật, không bị tắc nghẽn nhiều (chỉ định bằng làm đầy bình thường phát hiện trong xạ hình gan mật hoặc không có sỏi ở cổ túi mật).
Axit ursodeoxycholic đường uống hòa tan 80% số sỏi nhỏ có đường kính < 0,5 cm trong vòng 6 tháng (2). Đối với sỏi to (phần lớn), tỷ lệ thành công thấp hơn nhiều, ngay cả với liều cao hơn của axit ursodeoxycholic. Hơn nữa, sau khi lấy sỏi thành công, sỏi tái phát trong 50% trong vòng 5 năm. Hầu hết các bệnh nhân phù hợp với cắt túi mật nội soi hơn. Tuy nhiên, axit ursodeoxycholic đường uống có thể giúp ngăn ngừa hình thành sỏi trên bệnh nhân béo phì đang giảm cân nhanh chóng sau phẫu thuật giảm béo hoặc trong khi đang ăn kiêng rất ít calo.
Sự phân mảnh sỏi (do sóng xung kích ngoài xương) để hỗ trợ tán và giải phóng sỏi hiện tại khá hiếm gặp.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Portincasa P, Di Ciaula A, Bonfrate L, et al: Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be. World J Gastrointest Pharmacol Ther 3(2):7-20, 2012. doi: 10.4292/wjgpt.v3.i2.7
Tiên lượng về sỏi mật
Bệnh nhân có sỏi mật không có triệu chứng sẽ có triệu chứng với tỷ lệ khoảng 2% mỗi năm (1). Triệu chứng tiến triển phổ biến nhất là đau bụng đường mật hơn là biến chứng đường mật chính. Khi các triệu chứng đường mật bắt đầu, các triệu chứng này có khả năng tái phát; cơn đau quay trở lại ở 20% đến 40% số bệnh nhân mỗi năm và khoảng 1% đến 2% số bệnh nhân mỗi năm bị các biến chứng như là viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm đường mật và viêm tụy do sỏi mật (2).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B: Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 1989;42(2):127-36. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3
Những điểm chính
Sỏi mật là phổ biến nhưng 80% số ca bệnh không có triệu chứng.
Siêu âm bụng chiếm 95% độ nhạy và đặc hiệu để phát hiện sỏi mật.
Một khi các triệu chứng phát triển (thường là đau bụng mật), đau sẽ tái diễn ở 20 đến 40% bệnh nhân/năm.
Điều trị hầu hết bệnh nhân sỏi mật có triệu chứng bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi.