U hạt gan

U hạt ở gan có nhiều nguyên nhân (xem bảng Nguyên nhân của u hạt ở gan); các loại thuốc và rối loạn toàn thân (thường là các bệnh nhiễm trùng) là những nguyên nhân phổ biến hơn so với các rối loạn nguyên phát ở gan. Cần phải xác định có nhiễm trùng hay không vì những bệnh lý này cần được điều trị đặc hiệu. Lao và bệnh sán máng là những nguyên nhân lây nhiễm phổ biến nhất trên thế giới; nấm và vi-rút ít phổ biến hơn. Bệnh sacoit là nguyên nhân không nhiễm trùng phổ biến nhất; gan bị thương tổn ở khoảng 2/3 số bệnh nhân mắc bệnh sacoit, và đôi khi, các biểu hiện lâm sàng của bệnh sacoit chủ yếu là ở gan.

U hạt thường ít gặp hơn trong các rối loạn gan tiên phát; xơ gan ứ mật tiên phát là nguyên nhân duy nhất quan trọng. U hạt nhỏ đôi khi xuất hiện trong các rối loạn gan khác nhưng không có ý nghĩa trên lâm sàng.

Viêm gan u hạt vô căn là một hội chứng hiếm gặp của u hạt gan với các biểu hiện sốt hồi quy, đau cơ, mệt mỏi, và các triệu chứng toàn thân khác, thường xuất hiện gián đoạn trong nhiều năm. Một số chuyên gia tin rằng đó là một biến thể của bệnh sarcoid.

U hạt là một tổ hợp định khu các tế bào viêm mạn tính cùng với các tế bào bán liên và tế bào đa nhân. Có thể có hoại tử bã đậu hoặc mô dị vật (ví dụ: trứng sán máng). Hầu hết các u hạt xuất hiện trong nhu mô, nhưng ở xơ gan ứ mật nguyên phát, u hạt có thể xuất hiện ở bộ ba gan (hepatic triads).

Sự hình thành của u hạt vẫn chưa được hiểu một cách đầy đủ. U hạt có thể phát triển để đáp ứng với các chất gây kích ứng ít tan nội sinh hoặc ngoại sinh. Cơ chế miễn dịch có thể có liên quan.

U hạt gan hiếm khi làm ảnh hưởng đến chức năng của tế bào gan. Tuy nhiên, khi u hạt là một phần của phản ứng viêm rộng hơn liên quan đến gan (ví dụ: phản ứng thuốc, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng) thì sẽ có rối loạn chức năng tế bào gan. Đôi khi tình trạng viêm cũng dẫn đến xơ hóa gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, điển hình là trong nhiễm sán máng và đôi khi là thâm nhiễm sarcoid lan rộng.

Các u hạt bản thân không có triệu chứng; thậm chí khi thâm nhiễm lan rộng cũng thường chỉ làm gan to nhẹ và cũng ít gây vàng da. Triệu chứng nếu xuất hiện sẽ phản ánh bệnh lý nền (ví dụ, triệu chứng toàn thân của nhiễm trùng, gan lách to trong bệnh sán máng).

• Các xét nghiệm về gan

• Chẩn đoán hình ảnh

• Sinh thiết

Cần nghĩ đến u hạt gan ở bệnh nhân với

• Các bệnh lý thường gây u hạt

• Các khối u gan không giải thích được phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh

• Những bệnh nhân phát hiện bất thường trên chẩn đoán hình ảnh được làm xét nghiệm để đánh giá men gan tăng không triệu chứng, đặc biệt là phosphatase kiềm

Khi nghi ngờ u hạt, xét nghiệm gan thường được thực hiện, nhưng kết quả không đặc hiệu và hiếm khi có giá trị trong chẩn đoán. Phosphatase kiềm (và gamma-glutamyltransferase) thường tăng nhẹ, nhưng đôi khi có thể tăng có ý nghĩa. Các kết quả xét nghiệm khác có thể là bình thường hoặc bất thường và phản ánh các tổn thương gan kèm theo (ví dụ, viêm gan lan rộng do phản ứng thuốc). Thông thường, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh ví dụ như siêu âm, CT, hoặc MRI đều không có tác dụng chẩn đoán; các phương pháp này có thể cho thấy hình ảnh vôi hóa (nếu u hạt đã hình thành từ lâu) hoặc hình ảnh khuyết lấp (filling defects), đặc biệt với các tổn thương kết hợp. Trong sarcoidosis, u hạt xuất hiện giảm âm trên hình ảnh cắt ngang và do đó có thể bị chẩn đoán nhầm là di căn gan.

Chẩn đoán dựa trên sinh thiết gan. Tuy nhiên, sinh thiết chỉ được chỉ định để chẩn đoán các nguyên nhân có thể chữa trị được (ví dụ như nhiễm trùng) hoặc để loại trừ các rối loạn không u hạt khác (ví dụ viêm gan vi-rút mạn tính). Sinh thiết đôi khi phát hiện ra các bằng chứng về nguyên nhân cụ thể (ví dụ, trứng sán máng, hoại tử bã đậu của lao, bào tử nấm). Tuy nhiên, các xét nghiệm khác (ví dụ, nuôi cấy, xét nghiệm da, xét nghiệm phòng thí nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, mẫu mô khác) là cần thiết.

Ở bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân hoặc các triệu chứng khác gợi ý nhiễm trùng (ví dụ như sốt không rõ nguyên nhân[FUO]) thì các biện pháp cụ thể sẽ được thực hiện để tăng độ nhạy của sinh thiết chẩn đoán nhiễm trùng; ví dụ, một phần của mẫu sinh thiết tươi được gửi đi để nuôi cấy hoặc sử dụng các thuốc nhuộm đặc biệt với trực khuẩn kháng axit, nấm và các sinh vật khác. Thông thường, nguyên nhân gây bệnh khó xác định chính xác được.

• Điều trị nguyên nhân

Điều trị hướng trực tiếp vào bệnh lý nền. Nếu nguyên nhân chưa phát hiện được thì không điều trị và tiến hành theo dõi bệnh nhân kèm theo xét nghiệm gan định kỳ. Tuy nhiên, nếu có triệu chứng của bệnh lao (ví dụ như sốt kéo dài) và tình trạng sức khoẻ xấu đi thì điều trị lao theo kinh nghiệm có thể chấp nhận được.

Corticosteroid có thể giải quyết các bất thường sinh hóa gan và các biểu hiện toàn thân của sarcoidosis, chẳng hạn như giảm cân và tổn thương ngoài gan; tuy nhiên, chúng không ngăn cản xơ gan. Do đó, corticosteroid thường chỉ được khuyến cáo ở bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân của bệnh sarcoidois và chỉ được sử dụng khi gần như chắc chắn loại trừ được nguyên nhân do lao và các nhiễm trùng khác.

U hạt ở gan do thuốc hoặc do nhiễm trùng thoái triển hoàn toàn sau khi điều trị. U hạt sarcoid có thể tự biến mất hoặc kéo dài trong nhiều năm, thường không gây ra các bệnh gan quan trọng trên lâm sàng. Xơ gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xơ gan sarcoid) hiếm khi xuất hiện.

Trong bệnh sán máng, sẹo khoảng cửa tiến triển (xơ hóa dạng tẩu thuốc) là tổn thương điển hình; chức năng gan thường được bảo tồn nhưng có thể xuất hiện lách to rõ rệt và xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch).