Tổng quan về rối loạn tiểu cầu

Tăng tiểu cầu nguyên phát là một ung thư tăng sinh tủy (trước đây được gọi là rối loạn tăng sinh tủy) liên quan đến việc sản xuất quá mức tiểu cầu do sự bất thường dòng vô tính của tế bào gốc tạo máu. Không có mối tương quan giữa số lượng tiểu cầu và nguy cơ hình thành huyết khối, nhưng một số bệnh nhân có tăng tiểu cầu mạnh (ví dụ, > 1.000.000/mcL [> 1000 × 10⁹/L]) sẽ phát sinh chảy máu do mất đa lượng yếu tố von Willebrand trọng lượng phân tử cao (bệnh von Willebrand loại 2B mắc phải).

Tăng tiểu cầu phản ứng là sự sản sinh tiểu cầu quá mức do phản ứng với một rối loạn khác. Có rất nhiều nguyên nhân, bao gồm nhiễm trùng cấp tính, các chứng viêm mạn tính (như viêm khớp dạng thấp, viêm ruột, lao, sarcoidosis), thiếu sắt và một số loại ung thư nhất định. Tăng tiểu cầu phản ứng thường không liên quan đến tăng nguy cơ huyết khối hoặc chảy máu.

Nguyên nhân của giảm tiểu cầu có thể được phân loại theo cơ chế (xem bảng Phân loại giảm tiểu cầu) và bao gồm

• Giảm tổng hợp ở gan

• Tăng sự bắt giữ tại lách của tiểu cầu với sự sống còn của tiểu cầu

• Tăng tiêu hủy hoặc tiêu thụ tiểu cầu (cả nguyên nhân miễn dịch và không miễn dịch)

• Pha loãng tiểu cầu

Nhiều loại thuốc có thể gây giảm tiểu cầu, thường kích hoạt phá hủy miễn dịch.

Nhìn chung nguyên nhân cụ thể nhất giảm tiểu cầu bao gồm

• Mang thai (giảm tiểu cầu khi mang thai; hội chứng HELLP [tan máu, tăngmen gan và tiểu cầu thấp])

• Thuốc gây phá hủy tiểu cầu qua trung gian miễn dịch (thông thường, heparin, trimethoprim/sulfamethoxazole, hiếm khi quinine [ban xuất huyết cocktail] hoặc abciximab) và hiếm khi là tiêm chủng (ví dụ: cúm, zona, sởi, quai bị và rubella, A COVID-19)

• Thuốc gây ức chế tủy xương phụ thuộc vào liều lượng (ví dụ: thuốc hóa trị liệu, etanol)

• Nhiễm trùng hệ thống

• Rối loạn miễn dịch (ví dụ: giảm tiểu cầu miễn dịch [ITP], hội chứng kháng thể kháng phospholipid, lupus ban đỏ hệ thống)

Rối loạn chức năng tiểu cầu có thể xuất phát từ sự khiếm khuyết tại tiểu cầu hoặc từ một yếu tố bên ngoài thay đổi chức năng bình thường của tiểu cầu. Rối loạn chức năng có thể là do di truyền hoặc mắc phải. Các rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền bao gồm bệnh von Willebrand là bệnh xuất huyết di truyền phổ biến nhất và rối loạn nội tại tiểu cầu di truyền ít phổ biến hơn. Các rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải thường do các bệnh (ví dụ như suy thận) cũng như sử dụng aspirin và các thuốc khác.

Xét nghiệm phết tế bào ngoại vi rất quan trọng ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu vì số lượng tiểu cầu tự động đôi khi cho thấy giảm tiểu cầu giả do sự vón cục của tiểu cầu gây ra bởi thuốc thử ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) có trong một số ống lấy máu. Ngoài ra, có thể thấy các mảnh vỡ hồng cầu, có thể cho biết tan máu do van tim ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), hội chứng tan máu ure máu cao (HUS), hoặc đông máu nội mạc rải rác (DIC – xem bảng Các phát hiện về máu ngoại vi trong bệnh rối loạn giảm tiểu cầu).

Chọc hút dịch tủy xương thường được chỉ định nếu tiêu bản máu ngoại vi những bất thường khác ngoài giảm tiểu cầu, chẳng hạn như hồng cầu ((RBC) có nhân hoặc bạch cầu (WBC) bất thường hoặc chưa trưởng thành. Dịch tủy xương cho thấy số lượng và sự xuất hiện của mẫu tiểu cầu và là xét nghiệm chính xác cho nhiều rồi loạn gây suy tủy xương. Nếu tủy xương là bình thường nhưng lách to làm tăng sự giam giữ ở lách là nguyên nhân có thể gây giảm tiểu cầu. Nếu tủy xương bình thường và lách không to, nguyên nhân là do phá hủy quá mức tiểu cầu.

Tuy nhiên, số lượng và sự xuất hiện bình thường của mẫu tiểu cầu không phải lúc nào cũng cho thấy sản xuất tiểu cầu là bình thường. Ví dụ, ở nhiều bệnh nhân giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), sản xuất tiểu cầu có thể bị giảm mặc dù có tăng số lượng mẫu tiểu cầu. Xét nghiệm tủy xương hiếm khi được yêu cầu ở những bệnh nhân có đặc điểm điển hình của giảm tiểu cầu miễn dịch ITP.

Tỷ lệ tiểu cầu chưa trưởng thành trong máu ngoại vi đôi khi là một biện pháp hữu ích ở bệnh nhân giảm tiểu cầu, vì nó tăng lên khi tủy xương sản sinh ra tiểu cầu và không tăng trong tủy xương giảm sản xuất tương tự như hồng cầu lưới trong thiếu máu.

Đo lượng kháng thể kháng tiểu cầu có thể giúp phân biệt ITP với các nguyên nhân giảm tiểu cầu khác khi xét đến khía cạnh lâm sàng ở một số bệnh nhân (1). Xét nghiệm HIV được thực hiện ở những bệnh nhân có hoặc có nguy cơ nhiễm HIV, nhiễm viêm gan B hoặc C, hoặc đồng nhiễm HIV và viêm gan.

Mảnh vỡ hồng cầu (Mảnh tế bào hồng cầu)

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Tefferi A, Li C. Trong Tập ảnh về Huyết học lâm sàng. Biên tập bởi JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.

Ở những bệnh nhân rối loạn chức năng tiểu cầu, nghi ngờ nguyên nhân do thuốc nếu các triêu chứng xuất hiện sau khi bệnh nhân sử dụng thuốc (ví dụ: ticarcillin, prasugrel, clopidogrel, ticagrelor, abciximab). Sự rối loạn chức năng tiểu cầu do thuốc có thể rất nghiêm trọng, nhưng hiếm khi cần các xét nghiệm chuyên biệt.

Nghi ngờ nguyên nhân di truyền nếu có tiền sử dễ bầm tím, chảy máu sau khi nhổ răng, phẫu thuật, sinh đẻ hoặc cắt bao quy đầu; hay kinh nguyệt ra máu nhiều. Trong trường hợp nghi ngờ do di truyền, cần xét nghiệm hoạt tính kháng nguyên và yếu tố von Willebrand (VWF).

Ở một số bệnh nhân, xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu có thể xác định khiếm khuyết của tiểu cầu trong phản ứng với các chất chủ vận tiểu cầu (adenosine diphosphate [ADP], collagen, thrombin) và do đó phát hiện được loại khiếm khuyết của tiểu cầu.

Rối loạn chức năng tiểu cầu do những rối loạn hệ thống thường nhẹ và có ít có ý nghĩa lâm sàng. Ở những bệnh nhân này, chủ yếu cần quan tâm đến các rối loạn hệ thống, không cần thiết làm các xét nghiệm huyết học.

1. 1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868