Viêm gan C là nguyên nhân phổ biến gây ra viêm gan mạn tính. Bệnh thường không có triệu chứng cho đến khi các biểu hiện của bệnh gan mạn tính xuất hiện. Chẩn đoán được khẳng định bằng cách tìm anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính 6 tháng sau lây nhiễm đầu tiên. Điều trị là bằng các loại thuốc kháng vi-rút tác động trực tiếp; có thể loại bỏ vĩnh viễn RNA vi-rút.
(Xem thêm Nguyên nhân gây viêm gan, Tổng quan về viêm gan mạn tính, và Viêm gan C cấp tính.)
Thông thường, viêm gan kéo dài > 6 được định nghĩa là viêm gan mạn tính, mặc dù khoản thời gian này là không bắt buộc.
Có 6 kiểu gen chính của vi-rút viêm gan C (HCV), mỗi kiểu lại đáp ứng điều trị khác nhau. Kiểu gen 1 thường gặp hơn kiểu gen 2, 3, 4, 5, và 6; nó chiếm từ 70 đến 80% các ca viêm gan C mạn tính ở Hoa Kỳ.
Viêm gan C cấp tính trở thành mạn tính ở khoảng 75% bệnh nhân. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (CDC) ước tính, từ năm 2013 đến năm 2016 có khoảng 2,4 triệu người ở Mỹ bị nhiễm viêm gan C mạn tính (1). Trên toàn thế giới, ước tính có 71 triệu người bị viêm gan C mạn tính (2).
Viêm gan C mạn tính tiến triển thành xơ gan ở 20 đến 30% bệnh nhân; xơ gan thường xuất hiện sau hàng thập kỷ. Ung thư biểu mô tế bào gan có thể là kết quả của xơ gan do HCV gây ra nhưng hiếm gặp ở bệnh nhân bị nhiễm mạn tính mà không bị xơ gan (không giống ở nhiễm HBV).
Có đến 20% bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu nhiễm HCV. Nguyên nhân của mối liên quan ở mức cao này không rõ ràng vì việc sử dụng đồng thời rượu và ma túy chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ các trường hợp. Ở những bệnh nhân này, HCV và rượu hoạt động hiệp đồng để làm nặng hơn tình trạng viêm gan và xơ hóa gan.
Tài liệu tham khảo chung
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis C questions and answers for health professionals. Truy cập ngày 6 tháng 6 năm 2022.
2. World Health Organization (WHO): Hepatitis C. Truy cập ngày 6 tháng 6 năm 2022.
Triệu chứng và dấu hiệu của viêm gan C mạn tính
Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng và không bị bệnh vàng da, mặc dù một số bệnh nhân thấy khó chịu, chán ăn, mệt mỏi và khó chịu ở vùng bụng trên mà không biết nguyên nhân cụ thể. Thông thường, những phát hiện đầu tiên là dấu hiệu xơ gan (ví dụ: lách to, sao mạch, ban đỏ lòng bàn tay) hoặc các biến chứng của xơ gan (ví dụ: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng, bệnh não).
Viêm gan C mạn tính đôi khi có liên quan với bệnh lichen phẳng, viêm mạch niêm mạc, viêm thận tiểu cầu, porphyria cutanea tarda, chứng cryoglobulin huyết, và, có thể, u lympho tế bào B không Hodgkin. Các triệu chứng của chứng cryoglobulin huyết bao gồm mệt mỏi, đau cơ, đau khớp, bệnh thần kinh, viêm thận tiểu cầu và phát ban (chứng mày đay, nổi mề đay, ban xuất huyết, viêm mạch hủy bạch cầu); chứng cryoglobulin huyết không triệu chứng thường gặp hơn.
Sàng lọc viêm gan C mạn tính
Nên sàng lọc thường quy, một lần cho tất cả những người ≥ 18 tuổi, bất kể có yếu tố nguy cơ hay không.
Nên sàng lọc một lần cho những người < 18 tuổi có các đặc điểm sau (1, 2):
Hiện đang sử dụng hoặc đã từng tiêm chích các loại ma túy bất hợp pháp, ngay cả khi chỉ tiêm chích một lần hoặc đã dùng cách đây rất lâu
Đã sử dụng các loại ma túy bất hợp pháp đường mũi
Là nam giới có quan hệ tình dục đồng giới
Đang được điều trị hoặc đã từng được điều trị bằng chạy thận kéo dài
Phơi nhiễm qua da hoặc qua tiêm truyền tại một cơ sở không thuộc chính phủ
Có nồng độ alanine aminotransferase (ALT) bất thường hoặc bị bệnh gan mạn tính không rõ nguyên nhân
Làm việc trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe hoặc an toàn công cộng và đã bị phơi nhiễm với máu dương tính với HCV từ kim tiêm, các tổn thương khác do vật sắc nhọn, hoặc có tiếp xúc niêm mạc
Nhiễm HIV hoặc đang bắt đầu dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP) HIV
Đã từng bị bỏ tù
Là con của người mẹ nhiễm HCV
Xét nghiệm này quan trọng bởi vì các triệu chứng có thể không xuất hiện cho đến khi viêm gan C đã gây tổn thương cho nhiều vùng của gan sau nhiều năm bị nhiễm bệnh.
Tài liệu tham khảo về sàng lọc bệnh
1. American Association for the Study of Liver Disease (AALD) and the Infectious Disease Society of America (IDSA): HCV testing and linkage to care. Truy cập ngày 8 tháng 6 năm 2022.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Testing recommendations for hepatitis C virus infection. Truy cập ngày 8 tháng 6 năm 2022.
Chẩn đoán viêm gan C mạn tính
Xét nghiệm huyết thanh học
HCV RNA
(Xem thêm the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD)–Infectious Diseases Society of America (IDSA) practice guideline Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD–IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection and the U.S. Preventive Services Task Force’s clinical guideline Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: Screening.)
Cần nghĩ đến chẩn đoán viêm gan C mạn tính ở bệnh nhân có bất kỳ trong số các biểu hiệu sau:
Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý
Tăng nồng độ aminotransferase bất ngờ
Trước đây được chẩn đoán viêm gan cấp tính
Chẩn đoán được khẳng định bằng cách tìm anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính ≥ 6 tháng sau lây nhiễm đầu tiên (xem bảng Huyết thanh học viêm gan C).
Sinh thiết gan hiếm khi được sử dụng trong viêm gan C và đã được thay thế bằng hình ảnh không xâm lấn (ví dụ: siêu âm đàn hồi, chụp đàn hồi cộng hưởng từ) và các chất chỉ điểm xơ hóa trong huyết thanh, cũng như các hệ thống tính điểm xơ hóa dựa trên các dấu hiệu huyết thanh học.
Kiểu gen HCV được xác định trước khi điều trị vì kiểu gen ảnh hưởng đến tiến trình, thời gian và sự thành công của điều trị.
Phát hiện và định lượng HCV RNA được sử dụng để giúp chẩn đoán viêm gan C và để đánh giá đáp ứng với điều trị trong và sau điều trị. Đối với hầu hết các xét nghiệm HCV RNA định lượng hiện có, giới hạn phát hiện thấp hơn là khoảng < 12 đến 15 IU/mL, tùy thuộc vào xét nghiệm. Nếu xét nghiệm định lượng không có mức nhạy đó thì có thể sử dụng xét nghiệm định tính. Các xét nghiệm định tính có thể phát hiện ra mức HCV RNA rất thấp, thường là < 10 IU/mL và cho kết quả là dương tính hoặc âm tính. Các xét nghiệm định tính có thể được sử dụng để khẳng định chẩn đoán viêm gan C hoặc đáp ứng vi-rút bền vững (SVR), được định nghĩa là không phát hiện được HCV-RNA ở tuần thứ 12 sau điều trị.
Các xét nghiệm khác
Cần xét nghiệm gan nếu chưa được thực hiện trước đó; chúng bao gồm alanine aminotransferase (ALT) huyết thanh, aspartate aminotransferase (AST) và phosphataza kiềm.
Nên thực hiện các xét nghiệm khác để đánh giá chức năng gan; chúng bao gồm albumin huyết thanh, bilirubin, số lượng tiểu cầu và thời gian prothrombin/tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (PT/INR).
Bệnh nhân cần được xét nghiệm HIV và viêm gan B bởi vì cơ chế lây nhiễm của những bệnh này là tương tự.
Nếu các triệu chứng hoặc dấu hiệu của chứng cryoglobulin huyết xuất hiện trong thời gian viêm gan C mạn tính, cần đo nồng độ cryoglobulin và yếu tố dạng thấp khớp; yếu tố dạng thấp khớp ở mức cao và bổ thể ở mức thấp gợi ý về chứng cryoglobulin huyết.
Sàng lọc các biến chứng
Những bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính và bị xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan cần được khám 6 tháng một lần để sàng lọc ung thư tế bào gan bằng siêu âm và đo alpha-fetoprotein trong huyết thanh, mặc dù tính hiệu quả về chi phí của phương pháp này, đặc biệt là đo alpha-fetoprotein trong huyết thanh, vẫn còn tranh cãi.
Tiên lượng viêm gan C mạn tính
Tiên lượng phụ thuộc vào việc bệnh nhân có đáp ứng vi-rút bền vững (SVR) hay không, tức là không phát hiện HCV RNA ở thời điểm 12 tuần sau khi kết thúc điều trị.
Những bệnh nhân có SVR > 99% khả năng duy trì HCV RNA âm tính và thường được coi là được chữa khỏi. Gần 95% bệnh nhân có SVR đã cải thiện kết quả trên mô học, bao gồm xơ hóa và chỉ số hoạt động trên mô học; ngoài ra, nguy cơ tiến triển thành xơ gan, suy gan và tử vong do gan cũng giảm đi. Ở những bệnh nhân bị xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa những và bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ interferon, SVR đã được chứng minh là làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa và làm giảm đáng kể nguy cơ mất bù gan, tử vong do gan, tử vong do mọi nguyên nhân và ung thư biểu mô tế bào gan (1).
Khả năng đạt được SVR bằng phác đồ kháng vi-rút tác động trực tiếp dường như sẽ phụ thuộc chủ yếu vào:
Mức độ xơ hóa gan
Đáp ứng với điều trị trước
Kiểu gen HCV
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 308(24):2584-2593, 2012.
Điều trị viêm gan C mạn tính
Thuốc kháng vi-rút tác động trực tiếp
Tổng quan về điều trị HCV
(Xem thêm the American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]–Infectious Disease Society of America [IDSA] practice guidelines Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C and When and in Whom To Initiate HCV Therapy.)
Đối với viêm gan C mạn tính, điều trị được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân, ngoại trừ những người có tuổi thọ ngắn do mắc đồng thời nhiều bệnh lý mà không thể điều trị bằng liệu pháp HCV, ghép gan hoặc một liệu pháp được chỉ dẫn khác.
Mục tiêu của điều trị là loại bỏ vĩnh viễn HCV RNA (tức là SVR), có liên quan đến việc bình thường hóa vĩnh viễn nồng độ aminotransferase và hạn chế tiến triển trên mô học. Kết quả điều trị thuận lợi hơn ở những bệnh nhân ít xơ hóa hơn so với những bệnh nhân bị xơ gan.
Tính đến cuối năm 2013, tất cả các kiểu gen đều được điều trị bằng pegylated interferon alfa cộng với ribavirin. Hiện nay, phác đồ điều trị bằng interferon không còn được sử dụng nữa và ribavirin không còn được coi là thuốc ưu tiên và chỉ được sử dụng trong các phác đồ thay thế. Hiện nay, tất cả các bệnh nhân đều được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút tác động trực tiếp (DAA) ảnh hưởng đến các đích HCV cụ thể, chẳng hạn protease hoặc polymerase (xem thêm HCV kiểu gen 1 và HCV kiểu gen 2,3,4,5 và 6). Xem bảng Thuốc kháng vi rút tác dụng trực tiếp để điều trị HCV và liệu pháp phối hợp DAA để điều trị HCV.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
DAA không được sử dụng dưới dạng thuốc đơn mà được sử dụng trong các tổ hợp thuốc cụ thể để tối đa hóa hiệu quả.
Những khuyến cáo hiện nay về điều trị HCV đang thay đổi nhanh chóng. Cập nhật hướng dẫn về viêm gan C 2019: Các khuyến nghị của AASLD–IDSA về xét nghiệm, xử trí và điều trị nhiễm vi rút viêm gan C có sẵn trực tuyến, được cập nhật thường xuyên.
Xơ gan mất bù do viêm gan C là bệnh lý thường được chỉ định ghép gan nhất tại Mỹ. HCV tái phát gần như tất cả trong mô ghép. Trước khi sử dụng DAA, khả năng sống sót của bệnh nhân và của mô ghép ít thuận lợi hơn so với khi cấy ghép được thực hiện cho các chỉ định khác. Tuy nhiên, khi sử dụng DAA, tỷ lệ SVR ở những bệnh nhân đã được ghép gan vượt quá 95% dù họ có bị xơ gan hay không. Do tỷ lệ SVR rất cao nên cấy ghép các cơ quan dương tính với viêm gan C đang được thực hiện ngày càng nhiều, đặc biệt là trong số những người nhận cũng dương tính với viêm gan C, do đó cần mở rộng nhóm người hiến tặng tiềm năng. Nếu người nhận và người hiến tặng đều dương tính với viêm gan C thì có thể hoãn điều trị cho đến khi ghép xong. Do đó, có thể tránh được một đợt điều trị tiền cấy ghép không cần thiết.
Phác đồ sofosbuvir/velpatasvir, elbasvir/grazoprevir hoặc glecaprevir/pibrentasvir hiện được coi là có hồ sơ an toàn tốt và có hiệu quả ở bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối, bao gồm cả bệnh nhân chạy thận nhân tạo.
Điều trị viêm gan C ở bệnh nhân xơ gan mất bù cần được thực hiện có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa gan, tốt nhất là ở một trung tâm ghép gan. Phác đồ điều trị HCV bao gồm thuốc ức chế protease (những loại thuốc có đuôi -previr) không nên được sử dụng ở bệnh nhân xơ gan mất bù vì mức độ thuốc ức chế protease tăng lên ở bệnh nhân rối loạn chức năng gan.
Tái phát viêm gan B dẫn đến suy gan và tử vong đã được báo cáo trong hoặc sau khi điều trị HCV bằng DAA. Do đó, tất cả các bệnh nhân bị viêm gan C đang điều trị bằng DAA cần được kiểm tra xem có bằng chứng viêm gan B mạn tính hoặc viêm gan B trước đó hay không; các xét nghiệm nên bao gồm tất cả trong số những xét nghiệm sau:
Kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg)
Kháng thể bề mặt viêm gan B (anti-HBs)
Kháng thể IgG kháng lõi viêm gan B (IgG anti-HBc)
Các bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính hoặc có bằng chứng bị viêm gan B trước đó cần được theo dõi để xem có tái phát trong và sau khi điều trị HCV hay không, và liệu pháp kháng vi-rút HBV cần được xem xét trong quá trình điều trị HCV.
HCV kiểu gen 1
Kiểu gen 1 kháng điều trị truyền thống bằng liệu pháp kép kết hợp giữa pegylated interferon-alpha và ribavirin hơn so với các kiểu gen khác. Tuy nhiên, hiện nay với việc sử dụng phác đồ thuốc kháng vi-rút tác động trực tiếp (DAA) không interferon, tỷ lệ SVR đã tăng từ < 50% đến ≥ 95%.
Phác đồ ưu tiên cho HCV kiểu gen 1 bao gồm
Ledipasvir/sofosbuvir
Elbasvir/grazoprevir
Velpatasvir/sofosbuvir
Glecaprevir/pibrentasvir
Dùng phối hợp liều cố định gồm ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg đường uống một lần/ngày trong 8 đến 12 tuần, tùy theo tiền sử điều trị trước đó, tải lượng vi-rút trước điều trị và mức độ xơ hóa gan.
Dùng phối hợp liều cố định gồm elbasvir 50 mg/grazoprevir 100 mg đường uống một lần/ngày kèm hoặc không kèm ribavirin 500 - 600 mg đường uống 2 lần/ngày trong 12 đến 16 tuần tùy theo tiền sử điều trị trước đó, mức độ xơ hóa gan, và, ở bệnh nhân có kiểu gen 1a, sự xuất hiện hoặc không xuất hiện các biến thể kháng elbasir liên quan đến kháng NS5A cơ sở.
Dùng phối hợp liều cố định gồm velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg đường uống một lần/ngày trong 12 tuần.
Dùng phối hợp liều cố định gồm glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg đường uống một lần/ngày trong 8 đến 16 tuần, tùy thuộc vào tiền sử điều trị trước đó và mức độ xơ hóa gan.
Ribavirin thường dung nạp tốt nhưng thường gây thiếu máu do tiêu máu; nên giảm liều nếu hemoglobin giảm xuống < 10 g/dL (100 g/L). Ribavirin gây quái thai ở cả nam lẫn nữ, phải sử dụng các biện pháp tránh thai trong quá trình điều trị và trong 6 tháng sau điều trị.
HCV kiểu gen 2, 3, 4, 5 và 6
Đối với kiểu gen 2, khuyến cáo sử dụng một trong những tổ hợp sau:
Phối hợp liều cố định gồm sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg một lần/ngày trong 12 tuần
Phối hợp liều cố định gồm glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg một lần/ngày trong 8 đến 12 tuần, tùy thuộc vào tiền sử điều trị trước đó và mức độ xơ hóa gan (2)
Đối với kiểu gen 3, phương pháp điều trị ưu tiên bao gồm
Phối hợp liều cố định gồm sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg một lần/ngày trong 12 tuần
Phối hợp liều cố định gồm glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg một lần/ngày trong 8 đến 16 tuần, tùy thuộc vào tiền sử điều trị trước đó và mức độ xơ hóa gan
Đối với kiểu gen 4, phương pháp điều trị ưu tiên bao gồm
Phối hợp liều cố định gồm ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg đường uống một lần/ngày trong 12 tuần
Phối hợp liều cố định gồm elbasvir 50 mg/grazoprevir 100 mg đường uống một lần/ngày trong 12 tuần
Phối hợp liều cố định gồm velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg một lần/ngày trong 12 tuần
Phối hợp liều cố định gồm glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg một lần/ngày trong 8 đến 12 tuần, tùy thuộc vào mức độ xơ hóa gan
Đối với kiểu gen 5 và 6, phương pháp điều trị ưu tiên bao gồm
Phối hợp liều cố định gồm ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg đường uống một lần/ngày trong 12 tuần
Phối hợp liều cố định gồm velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg một lần/ngày trong 12 tuần
Phối hợp liều cố định gồm glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg một lần/ngày trong 8 đến 12 tuần, tùy thuộc vào mức độ xơ hóa gan
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir, velpatasvir, and voxilaprevir for previously treated HCV infection. N Engl J Med 376 (22):2134-2146, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613512
2. Asselah T, Kowdley KV, Zadeikis N, et al: Efficacy of glecaprevir/pibrentasvir for 8 or 12 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2, 4, 5, or 6 infection without cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 16 (3):417-426, 2018. doi: 10.1016/j.cgh.2017.09.027
Những điểm chính
75% bệnh nhân viêm gan C cấp tính chuyển thành mạn tính và viêm gan mạn tính này dẫn đến xơ gan ở 20 đến 30% bệnh nhân; một số bệnh nhân bị xơ gan tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan.
Chẩn đoán được khẳng định bằng cách tìm anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính.
Việc điều trị thay đổi theo kiểu gen nhưng bao gồm sử dụng một hoặc nhiều loại thuốc kháng vi-rút tác động trực tiếp, đôi khi kèm theo ribavirin.
Pegylated interferon không còn được khuyến nghị trong điều trị viêm gan C mạn tính.
Các phương pháp điều trị mới có thể loại bỏ vĩnh viễn HCV RNA ở > 95% bệnh nhân.
Bệnh nhân bị xơ gan mất bù cần được điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa gan, và không nên sử dụng các phác đồ chứa thuốc ức chế protease.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Jointly issued guidance from the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) and the Infectious Disease Society of America (IDSA):
Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection: Up-to-date, peer-reviewed, unbiased, evidence-based
Bắt đầu điều trị HCV khi nào và với ai: Khám phá các lợi ích lâm sàng của việc chữa khỏi bệnh viêm gan C và điều trị xơ hóa sớm, tầm quan trọng của việc đánh giá trước khi điều trị và cân nhắc trong các quần thể cụ thể; tổng quan về chi phí, bồi hoàn và hiệu quả chi phí cho phác đồ điều trị viêm gan C
Sàng lọc nhiễm vi-rút viêm gan C ở thanh thiếu niên và người lớn: Khám phá tầm quan trọng của sàng lọc, đánh giá rủi ro, sử dụng các xét nghiệm sàng lọc bao gồm khoảng thời gian và điều trị; bằng chứng hỗ trợ được cung cấp