Sốt thương hàn là bệnh toàn thân do chủng vi khuẩn gram âm Salmonella enterica týp huyết thanh Typhi (S. Typhi) gây ra. Các triệu chứng là sốt cao, mệt lả, đau bụng, và hồng ban. Chẩn đoán là lâm sàng và được xác nhận bởi nuôi cấy. Điều trị bằng ceftriaxone, ciprofloxacin, hoặc azithromycin.
(Xem Tổng quan về nhiễm trùng Salmonella.)
Tại Hoa Kỳ, bệnh thương hàn không phổ biến và chủ yếu xảy ra ở những du khách Hoa Kỳ trở về từ các vùng lưu hành bệnh. Trên toàn thế giới, khoảng 11-21 triệu trường hợp xảy ra mỗi năm (1).
Tài liệu tham khảo chung
1. World Health Organization (WHO): Fact sheet: Typhoid. Truy cập ngày 14 tháng 3 năm 2022.
Đường lây truyền
Con người là vật chủ và ổ chứa tự nhiên duy nhất. Vi khuẩn thương hàn được phân trong phân của những người mang bệnh không triệu chứng hoặc trong phân hay nước tiểu của người bị bệnh. Nhiễm trùng lây truyền qua ăn phải thức ăn hoặc nước bị nhiễm bệnh. Không vệ sinh sau khi đi vệ sinh có thể lây lan S. Typhi cho nguồn cung cấp thực phẩm hoặc nước của cộng đồng. Ở những vùng dịch lưu hành, nơi mà các biện pháp vệ sinh nói chung không đầy đủ, S. Typhi lây truyền qua nước thường xuyên hơn là qua thức ăn. Ở những khu vực mà các biện pháp vệ sinh nói chung là đầy đủ, việc lây truyền chủ yếu là do thực phẩm đã bị ô nhiễm trong quá trình chuẩn bị bởi những người mang mầm bệnh khỏe mạnh. Ruồi có thể làm lây vi khuẩn từ phân đến thức ăn.
Thỉnh thoảng truyền qua tiếp xúc trực tiếp (đường phân - miệng) có thể xảy ra ở trẻ em trong lúc chơi đùa và ở người lớn khi hoạt động tình dục. Hiếm khi lây nhiễm cho nhân viên bệnh viện trừ lây nhiễm qua bệnh phẩm đường ruột khi thay ga giường.
Các sinh vật xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hoá và nhân lên tại hạch bạch huyết và xâm nhập vào máu. Nuốt phải số lượng lớn S. Typhi là cần thiết để khắc phục axit dạ dày. Axit dạ dày thấp, thường gặp ở người già và trong số những người sử dụng thuốc ức chế axit, có thể làm giảm đáng kể liều lây nhiễm. Loét ruột non, xuất huyết, thủng có thể xảy ra trong những trường hợp nặng.
Trạng thái mang Salmonella
Khoảng 3% bệnh nhân không điều trị, được gọi là người mang vi khuẩn mạn tính, sinh vật nằm trong túi mật và thải qua phân > 1 năm. Một số người mang vi khuẩn không có tiền sử bệnh lâm sàng. Hầu hết khoảng 2000 người mang mầm bệnh ở Hoa Kỳ là những phụ nữ lớn tuổi mắc bệnh đường mật mãn tính. Tắc nghẽn đường tiểu liên quan đến bệnh sán máng hoặc bệnh cầu thận có thể dẫn đến bệnh thương hàn ở đường tiểu.
Dữ liệu dịch tễ học cho thấy người mang thương hàn có nhiều khả năng hơn người bình thường mắc ung thư gan mật.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh sốt thương hàn
Đối với sốt thương hàn, thời gian ủ bệnh (thường từ 8 đến 14 ngày) tỷ lệ nghịch với số lượng sinh vật ăn vào. Khởi phát thường từ từ, sốt, nhức đầu, đau khớp, viêm họng, táo bón, chán ăn, đau bụng và đau. Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm chứng khó tiểu, ho khan, và chảy máu cam.
Không điều trị, nhiệt độ tăng lên theo từng bước từ 2 đến 3 ngày, cao hằng định (thường là 39,4 đến 40°C) trong 10 đến 14 ngày, bắt đầu giảm dần vào cuối tuần thứ 3 và trở về bình thường trong tuần thứ 4. Sốt kéo dài thường đi kèm với chứng nhịp tim chậm và kiệt sức. Các triệu chứng thần kinh trung ương như mê sảng, sững sờ, hoặc hôn mê xảy ra trong những trường hợp nặng. Trong khoảng 10 đến 20% bệnh nhân, tổn thương hồng ban rải rác (đào ban) ở ngực và bụng trong tuần thứ 2 và hết trong 2 đến 5 ngày.
Lách to, giảm bạch cầu, thiếu máu, bất thường chức năng gan, protein niệu, và tình trạng rối loạn đông máu là phổ biến. Có thể xảy ra viêm túi mật cấp và viêm gan cấp.
Trong giai đoạn cuối của bệnh, khi tổn thương đường ruột là nổi bật nhất, ỉa máu, và phân nhầy máu có thể xảy ra (ở 20% bệnh nhân, chiếm 10%). Ở khoảng 2% bệnh nhân, xuất huyết trầm trọng xảy ra trong tuần thứ 3, với tỷ lệ tử vong theo ca bệnh khoảng 25%. Đau bụng cấp tính và bạch cầu trong tuần thứ 3 có thể cho thấy thủng ruột, thường liên quan đến giai đoạn hồi tràng và xảy ra ở 1 đến 2% bệnh nhân.
Viêm phổi có thể phát triển trong tuần thứ 2 hoặc thứ 3 và có thể là do nhiễm khuẩn phế cầu thứ phát, mặc dù S. Typhi cũng có thể gây viêm phổi. Nhiễm khuẩn huyết đôi khi dẫn đến nhiễm trùng khu trú như viêm xương tuỷ, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, áp xe mô mêm, viêm cầu thận hoặc viêm hệ tiết niệu sinh dục.
Các biểu hiện không điển hình của sốt thương hàn, chẳng hạn như viêm phổi, chỉ sốt, hoặc rất hiếm khi có các triệu chứng phù hợp với nhiễm trùng đường tiết niệu, có thể làm chậm chẩn đoán.
Giai đoạn hồi phục có thể kéo dài vài tháng.
Trong 8 đến 10% bệnh nhân không được điều trị, có thể tái phát trong vòng 2 tuần. Vì những lý do không rõ ràng, liệu pháp kháng sinh trong giai đoạn ban đầu làm tăng tỷ lệ tái phát sốt lên 15 đến 20%. Nếu kháng sinh được khởi động lại vào thời điểm tái phát, sốt sẽ giảm nhanh chóng, không giống như đáp ứng ở giai đoạn đầu của bệnh. Đôi khi, tái phát lần thứ 2.
Chẩn đoán sốt thương hàn
Nuôi cấy
Các nhiễm trùng khác có biểu hiện tương tự như sốt thương hàn bao gồm nhiễm trùng Salmonella khác, phần lớn nhiễm rickettsia, bệnh leptospirosis, lao tiến triển, sốt rét, bệnh brucellosis, bệnh tularemia, viêm gan, bệnh psittacosis, nhiễm trùng Yersinia enterocolitica và u lympho.
Cần nuôi cấy máu, phân và nước tiểu. Vì tính kháng thuốc phổ biến nên cần phải kiểm tra kháng sinh đồ. Các xét nghiệm tính nhạy cảm với nalidixic acid không còn được khuyến cáo vì nó không còn dự đoán được tính nhạy cảm của ciprofloxacin. Nuôi cấy máu thường chỉ có kết quả dương tính trong 2 tuần đầu của bệnh, nhưng nuôi cấy phân thường có kết quả dương tính trong tuần thứ 3 đến thứ 5. Nếu nuôi cấy âm tính và nghi ngờ thương hàn, có thể nuôi cấy từ mẫu sinh thiết tủy xương.
Vi khuẩn thương hàn chứa kháng nguyên (O và H) kích thích cơ thể tạo thành các kháng thể tương ứng. Sự gia tăng 4 lần độ nồng độ kháng thể với O và H thu được trong 2 tuần cho thấy nhiễm S. Typhi. Tuy nhiên, xét nghiệm này chỉ có độ nhạy cảm vừa phải (70%) và thiếu tính đặc hiệu; nhiều Salmonella không phải thương hàn có phản ứng chéo, và xơ gan gây ra dương tính giả.
Tiên lượng về sốt thương hàn
Nếu không có kháng sinh, tỷ lệ tử vong theo ca bệnh khoảng 12%. Với điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong theo ca bệnh trong trường hợp này là 1%. Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra ở những người suy dinh dưỡng, trẻ sơ sinh và người già.
Sững sờ, hôn mê, hoặc sốc phản ánh bệnh nặng và tiên lượng xấu.
Các biến chứng xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân không được điều trị hoặc điều trị muộn.
Điều trị sốt thương hàn
Ceftriaxone
Đôi khi một fluoroquinolone hoặc azithromycin
Kháng sinh kháng sinh phổ biến và ngày càng tăng, đặc biệt là ở các vùng lưu hành, vì vậy việc kiểm tra kháng sinh đồ để hướng dẫn lựa chọn thuốc.
Nói chung, kháng sinh ưu tiên bao gồm
Ceftriaxone 1 g tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ (25 đến 37,5 mg/kg ở trẻ em) trong 14 ngày
Các fluoroquinolones khác nhau (ví dụ, ciprofloxacin 500 mg uống 2 lần mỗi ngày từ 10 đến 14 ngày, levofloxacin 500 mg truyền hoặc uống một lần/ngày trong 14 ngày, moxifloxacin 400 mg uống hoặc truyền một lần/ngày trong 14 ngày)
Chloramphenicol 500 mg uống hoặc truyền mỗi 6 giờ vẫn còn được sử dụng rộng rãi, nhưng sức đề kháng ngày càng tăng.
Fluoroquinolones có thể được sử dụng ở trẻ em, nhưng cần phải thận trọng. Đối với các chủng kháng fluoroquinolone, azithromycin 1g uống vào ngày 1, sau đó có thể dùng 500 mg x 1 lần/ngày trong 6 ngày. Tỷ lệ kháng với các liệu pháp thay thế (ví dụ, amoxicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole [TMP/SMX]) cao, vì vậy việc sử dụng các thuốc này phụ thuộc vào độ nhạy cảm.
Corticosteroid có thể được thêm vào kháng sinh để điều trị độc tính nghiêm trọng. Thường xuyên theo dõi nhiệt độ và cải thiện lâm sàng. Uống prednisone 20 đến 40 mg một lần/ngày (hoặc tương đương) trong 3 ngày đầu điều trị thường là đủ. Liều cao corticosteroids (dexamethasone 3 mg/kg IV ban đầu, tiếp theo là 1 mg/kg, mỗi 6 giờ trong tổng số 48 giờ), được sử dụng ở những bệnh nhân bị chứng mê sảng, hôn mê, hoặc sốc.
Dinh dưỡng nên được duy trì. Trong khi sốt, bệnh nhân thường được nghỉ ngơi trên giường. Nên tránh sử dụng salicylates (có thể gây hạ nhiệt và tụt huyết áp), cũng như thuốc nhuận tràng và thụt hậu môn. Tiêu chảy có thể được giảm thiểu với chế độ ăn uống lỏng; có thể cần phải có chế độ dinh dưỡng tĩnh mạch. Cân bằng dịch truyền và điện giải và truyền máu nếu cần.
Thủng ruột và viêm phúc mạc cần phẫu thuật và theo dõi các chủng gram âm khác, cần sử dụng kháng sinh kháng Bacteroides fragilis.
Tái phát được điều trị giống như bệnh ban đầu, mặc dù thời gian điều trị kháng sinh ít khi cần > 5 ngày.
Bệnh nhân phải được báo cáo cho sở y tế địa phương và cấm không được xử lý thức ăn cho đến khi được chứng minh là không còn vi khuẩn. Vi khuẩn thương hàn có thể được phân lập trong khoảng 3 đến 12 tháng sau khi bị bệnh cấp tính ở những người không trở thành người mang mầm bệnh. Do đó, nuôi cấy phân âm tính mỗi tháng trong 3 tháng liên tiếp khẳng định không còn nhiễm khuẩn.
Người mang bệnh
Những người mang có đường mật bình thường nên dùng kháng sinh. Tỷ lệ chữa bệnh là khoảng 80% với amoxicillin, TMP-SMX, hoặc ciprofloxacin trong 4-6 tuần.
Trong một số người mang siêu vi khuẩn túi mật, đã đạt được sự diệt trừ với TMP/SMX và rifampin. Trong các trường hợp khác, điều trị kháng sinh 1 đến 2 ngày trước phẫu thuật và 2 đến 3 ngày kháng sinh sau phẫu thuật có hiệu quả. Tuy nhiên, cắt túi mật không đảm bảo loại bỏ được trạng thái mang vi khuẩn, có thể là do các vị trí nhiễm trùng còn sót lại ở nơi khác trong các nhánh gan mật.
Phòng ngừa bệnh thương hàn
Uống nước đun sôi và nước thải cần được xử lý có hiệu quả.
Những người mang mầm bệnh mạn tính nên tránh dùng thức ăn và không nên chăm sóc bệnh nhân hoặc trẻ nhỏ cho đến khi chúng được chứng minh là không có sinh vật; cần phải có biện pháp phòng ngừa cách ly bệnh nhân đầy đủ. Chú ý đặc biệt đối với các biện pháp phòng ngừa chất thải.
Những người đi du lịch ở những vùng lưu hành nên tránh ăn các loại rau lá tươi, các thực phẩm cất giữ hoặc phục vụ ở nhiệt độ phòng, và nước chưa sôi (kể cả đá). Trừ khi nước được biết là an toàn, nó phải được đun hoặc clo hoá trước khi uống.
Tiêm chủng
Vắcxin phòng bệnh thương hàn là vắc xin sống giảm độc lực (chủng Ty21a); nó được sử dụng cho khách du lịch đến các vùng lưu hành và có hiệu quả khoảng 70%. Cũng có thể được xem xét cho các hộ gia đình hoặc tiếp xúc gần với người mang vi khuẩn.
Thuốc chủng ngừa Ty21a được tiêm cách ngày với tổng cộng 4 liều, nên được hoàn tất trước khi đi du lịch 1 tuần. Cần tăng cường sau 5 năm đối với những người có nguy cơ mắc bệnh. Vắc xin nên được trì hoãn trong > 72 giờ sau khi bệnh nhân dùng bất kỳ kháng sinh nào và không nên dùng với thuốc chống sốt rét mefloquine. Vì vắc-xin có chứa S. Typhi, nó là chống chỉ định ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch. Ở Hoa Kỳ, vắc xin Ty21a không được sử dụng ở trẻ em < 6 tuổi.
Một lựa chọn thay thế là vắc-xin polysaccharide dạng nang Vi (ViCPS) , tiêm bắp, một liều, được tiêm ≥ 2 tuần trước khi đi du lịch. Vắc xin này có hiệu quả từ 64 đến 72% và được dung nạp tốt, nhưng không được sử dụng cho trẻ em < 2 tuổi. Đối với những người có nguy cơ, cần phải tiêm nhắc lại sau 2 năm.
Những điểm chính
Thương hàn lan truyền qua đường ruột, gây sốt và các triệu chứng khác (ví dụ: nhức đầu, đau khớp, chán ăn, đau bụng và cứng bụng); sau đó trong bệnh, một số bệnh nhân tiến triển nặng, đôi khi bị tiêu chảy có máu và/hoặc phát ban đặc trưng (đào ban).
Vi khuẩn gây bệnh đôi khi gây nhiễm trùng khu trú (ví dụ, viêm tủy xương, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, áp xe mô mềm, viêm cầu thận).
Người mang mầm bệnh mạn tính ở khoảng 3% bệnh nhân không được điều trị; Họ chứa các vi khuẩn trong túi mật và thải vào phân > 1 năm.
Chẩn đoán bằng cách nuôi cấy máu và phân; vì kháng thuốc là phổ biến, cần có kháng sinh đồ.
Điều trị với ceftriaxone, fluoroquinolone, hoặc azithromycin, được hướng dẫn bởi thử nghiệm tính nhạy cảm; corticosteroids có thể được dùng để giảm các triệu chứng nghiêm trọng.
Sử dụng kháng sinh kéo dài cho người mang vi khuẩn; đôi khi cần cắt bỏ túi mật.
Bệnh nhân phải được báo cáo cho sở y tế địa phương và cấm không được xử lý thức ăn cho đến khi được chứng minh là không mang vi khuẩn.
Tiêm chủng có thể phù hợp với những người đi du lịch nhất định đến các vùng lưu hành.