Áp xe có thể gặp bất cứ nơi nào trong bụng và sau phúc mạc. Các ổ áp xe chủ yếu xảy ra sau phẫu thuật, chấn thương, hoặc các tình trạng liên quan đến nhiễm trùng và viêm trong ổ bụng, đặc biệt khi viêm phúc mạc hoặc thủng tạng. Các triệu chứng là khó chịu, sốt và đau bụng. Chẩn đoán bằng CT. Điều trị bằng dẫn lưu qua mổ hoặc qua da. Kháng sinh là bắt buộc.
(Xem thêm Đau bụng cấp tính.)
Căn nguyên của áp xe trong bụng
Áp xe bụng trong bụng được phân loại thành trong ổ bụng, sau phúc mạc, hoặc nội tạng (xem bảng: Áp xe trong bụng).
Nhiều áp xe bụng trong bụng xuất hiện sau khi thủng ruột hoặc ung thư đại tràng. Những loại khác tạo nên bởi quá trình viêm hoặc nhiễm trùng do các tình trạng như viêm ruột thừa, viêm túi thừa, bệnh Crohn, viêm tụy, bệnh viêm vùng chậu, hoặc bất kỳ tình trạng thực sự nào gây ra viêm phúc mạc toàn thể.
Phẫu thuật vùng bụng, đặc biệt là phẫu thuật liên quan đến đường tiêu hóa hoặc đường mật, là một yếu tố nguy cơ đáng kể: Phúc mạc có thể bị nhiễm bẩn trong hoặc sau khi phẫu thuật do các biến cố như là rò rỉ miệng nối. Chấn thương bụng - đặc biệt là vết rách và tụ máu ở gan, tụy, lách và ruột - có thể phát triển thành áp xe, dù được điều trị phẫu thuật hay không.
Nhiễm các vi sinh vật thường phản ánh hệ vi sinh đường ruột bình thường và là hỗn hợp phức tạp các vi khuẩn kị khí và hiếu khí. Hầu hết các chủng là
Vi khuẩn Gram âm gram âm (ví dụ, Escherichia coli, Klebsiella
Vi khuẩn kị khí (đặc biệt là Bacteroides fragilis)
Áp xe bụng trong bụng
Vị trí | Căn nguyên | Căn nguyên vi sinh vật |
|---|---|---|
Trong phúc mạc | ||
Dưới cơ hoành Góc phần tư dưới bên phải hoặc bên trái Trong quai ruột Cạnh đại tràng Khung chậu | Sau phẫu thuật; thủng tạng rỗng viêm ruột thừa, viêm túi thừa, hoặc khối u; bệnh Crohn; bệnh viêm vùng chậu; viêm phúc mạc toàn thể do bất cứ nguyên nhân nào | Hệ vi sinh đường ruột, thường là đa vi khuẩn |
Ngoài phúc mạc | ||
Tụy | Chấn thương, viêm tụy | Hệ vi sinh đường ruột, thường là đa vi khuẩn |
Quanh thận | Sự lan tràn của áp xe nhu mô thận (biến chứng viêm thận bể thận hoặc hiếm khi có máu từ nguồn ở xa) | Trực khuẩn gram-âm kị khí |
Nội tạng | ||
Gan | Chấn thương, viêm đường mật cấp tính, vãng khuẩn huyết ở tĩnh mạch cửa. | Trực khuẩn gram âm hiếu khí nếu nguồn gốc là đường mật Hệ thực vật đường ruột đa vi khuẩn Nhiễm amip qua hệ tĩnh mạch cửa |
Lách | Chấn thương, tụ máu, nhồi máu (như trong bệnh hồng cầu liềm và bệnh sốt rét) | Tụ cầu, liên cầu, vi khuẩn kỵ khí, trực khuẩn gram âm hiếu khí kể cả Salmonella Candida ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch |
Các triệu chứng và dấu hiệu của áp xe trong ổ bụng
Áp xe có thể hình thành trong vòng 1 tuần sau khi thủng ruột hoặc viêm phúc mạc nghiêm trọng, trong khi áp xe sau phẫu thuật không thể xảy ra cho đến 2 đến 3 tuần sau khi phẫu thuật, và hiếm khi không xuất hiện ngoài vài tháng. Mặc dù các biểu hiện khác nhau, hầu hết các áp xe gây ra sốt và khó chịu vùng bụng, từ ít đến nhiều (thường ở gần áp xe). Có thể có tắc ruột cơ năng do liệt ruột khu trú hoặc toàn thể. Buồn nôn chán ăn và sụt cân thường gặp.
Áp xe ở túi cùng Douglas, tiếp giáp với chỗ nối trực tràng, có thể gây tiêu chảy. Tiếp giáp với bàng quang có thể gây tình trạng đường tiết niệu khẩn cấp và kích thích đi tiểu, nếu gây ra bởi viêm túi thừa, có thể tạo ra một lỗ rò đại tràng.
Áp xe dưới cơ hoành có thể gây ra triệu chứng tại ngực như ho khan, đau ngực, khó thở, nấc cụt và đau vai. Các loại ran, ran ngáy, hoặc cọ màng phổi có thể nghe thấy. Gõ đục và rì rào phế nang giảm là điển hình của xẹp đáy phổi, viêm phổi, hoặc tràn dịch màng phổi.
Nhìn chung, có đau khi ấn ở vị trí áp xe. Áp xe lớn có thể sờ thấy được.
Biến chứng của áp xe trong ổ bụng
Áp xe không được dẫn lưu có thể lan rộng tới các cấu trúc tiếp giáp, ăn mòn vào các mạch máu liền kề (gây ra chảy máu hoặc huyết khối), vỡ vào phúc mạc hoặc ruột, hoặc hình thành một lỗ rò da hoặc rò niệu dục.
Áp xe dưới hoành có thể lan vào khoang ngực, gây ra viêm mủ màng phổi, áp xe phổi, hoặc viêm phổi.
Áp xe ở bụng dưới có thể lan xuống đùi hoặc hố quang trực tràng.
Áp xe lách là một nguyên nhân hiếm gặp của vãng khuẩn huyết kéo dài trong viêm nội tâm mạc dai dẳng mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp.
Chẩn đoán áp xe trong ổ bụng
Chụp CT bụng
Hiếm khi cần chụp đồng vị phóng xạ.
CT bụng và vùng chậu bằng thuốc cản quang đường uống là phương thức chẩn đoán ưu tiên dành cho trường hợp nghi ngờ có áp xe.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, nếu được thực hiện, có thể cho thấy những bất thường; chụp X-quang bụng không chuẩn bị có thể thấy khí ngoài ruột ở ổ áp xe, dịch chuyển vị trí của tạng kế cận, mật độ mô mầm đặc trưng của ổ áp xe, hoặc mất bóng cơ thắt lưng chậu. Các ổ áp xe gần cơ hoành có thể dẫn đến những bất thường trên phim chụp X-quang ngực như là tràn dịch màng phổi cùng bên, cơ hoành nâng cao hoặc bất động, thâm nhiễm thùy dưới và xẹp phổi.
Công thức máu và cấy máu nên được thực hiện. Tăng bạch cầu xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân, và tình trạng thiếu máu là phổ biến.
Đôi khi, chụp xạ hình với bạch cầu đánh dấu indium-111-có thể hữu ích trong việc xác định áp xe trong ổ bụng.
Điều trị áp xe trong ổ bụng
Kháng sinh đường tĩnh mạch
Dẫn lưu: Qua da hoặc phẫu thuật
Hầu như tất cả các áp xe trong ổ bụng đều cần dẫn lưu bằng ống thông qua da hoặc phẫu thuật. Các trường hợp ngoại lệ đối với dẫn lưu bao gồm các áp xe nhỏ (< 2 cm) quanh đại tràng hoặc quanh ruột thừa, hoặc áp xe tự dẫn lưu ra da hoặc vào ruột. Dẫn lưu qua catheter (đặt khi có dẫn hướng của chụp CT hoặc siêu âm) có thể phù hợp với các điều kiện sau:
Có rất ít ổ áp xe.
Đường dẫn lưu không đi qua ruột hoặc các cơ quan không bị nhiễm khuẩn, màng phổi, hoặc phúc mạc.
Nguồn lây nhiễm được kiểm soát.
Mủ đủ lỏng để đi qua ống thông.
Kháng sinh không chữa khỏi được nhưng hạn chế lây lan qua đường máu, và nên dùng trước và sau phẫu thuật. Điều trị cần kháng sinh đường tĩnh mạch có hoạt tính chống lại hệ vi khuẩn chí đường ruột.
Bệnh nhân bị bệnh nhiễm trùng mắc phải ở cộng đồng nên được xác định là có nguy cơ thấp hoặc cao về thất bại điều trị hoặc tử vong dựa trên các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn, cực đoan về tuổi tác, đồng nhiễm, mức độ nhiễm trùng ở bụng và nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc. Đối với bệnh nhiễm trùng mắc phải trong cộng đồng trên những bệnh nhân có nguy cơ thấp, phác đồ theo khuyến nghị bao gồm ertapenem dưới dạng thuốc đơn trị liệu hoặc metronidazole cộng với cefotaxime hoặc ceftriaxone. Đối với bệnh nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, phác đồ theo khuyến nghị bao gồm piperacillin/tazobactam, cefepime cộng với metronidazole, imipenem/cilastatin hoặc meropenem. Bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó hoặc những người bị nhiễm trùng bệnh viện nên dùng kháng sinh có hoạt tính chống trực khuẩn gram âm hiếu khí kháng thuốc (ví dụ: Pseudomonas) và vi khuẩn kỵ khí. (Xem thêm hướng dẫn sửa đổi của Hiệp hội Phẫu thuật nhiễm khuẩn về xử trí nhiễm khuẩn trong ổ bụng 2017.)
Hỗ trợ dinh dưỡng là rất quan trọng, với ưu tiên theo đường ruột. Dinh dưỡng ngoài ruột nên bắt đầu sớm nếu dinh dưỡng qua đường ruột không khả thi.
Tiên lượng về áp xe trong ổ bụng
Các áp xe trong ổ bụng phức tạp (những áp xe vượt ra ngoài một cơ quan duy nhất vào khoang phúc mạc) có tỷ lệ tử vong từ 10% đến 40%. Kết quả phụ thuộc chủ yếu vào sự hiện diện của nhiễm trùng huyết và bệnh hoặc thương tổn ban đầu của bệnh nhân và tình trạng bệnh nói chung hơn là vào tính chất cụ thể và vị trí của áp xe.
Những điểm chính
Áp xe bụng nghi ngờ ở bệnh nhân có nguyên nhân là biến cố trước đây (ví dụ chấn thương vùng bụng, phẫu thuật vùng bụng) hoặc tình trạng bệnh lý (như bệnh Crohn, viêm túi thừa, viêm tụy) bị đau bụng và sốt.
Áp xe có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh ung thư.
Chẩn đoán bằng CT bụng.
Điều trị là dẫn lưu qua da hoặc dẫn lưu bằng phẫu thuật; kháng sinh là cần thiết nhưng một mình kháng sinh không đủ để điều trị.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Surgical Infection Society: Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection (2017)
Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, et al: WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg 16(1):49, 2021 doi: 10.1186/s13017-021-00387-8