Thuốc điều trị tăng huyết áp

Các thuốc cường adrenergic bao gồm các thuốc chủ vận alpha-2 trung ương, các thuốc chẹn thụ thể alpha-1 sau synap và các thuốc chẹn adrenergic không chọn lọc ngoại vi (xem bảng Thuốc bổ sung Adrenergic cho Tăng huyết áp).

Các thuốc chủ vận alpha-2 (ví dụ: methyldopa, clonidin, guanabenz, guanfacine) kích thích thụ thể alpha-2-adrenergic ở thân não, làm giảm hoạt động thần kinh giao cảm, hạ huyết áp (BP). Bởi vì những thuốc này tác động vào thần kinh trung ương, chúng có khả năng gây buồn ngủ, lơ mơ, trầm cảm nhiều hơn các thuốc hạ áp khác, và không còn được sử dụng rộng rãi. Clonidine có thể được bôi qua da mỗi tuần một lần dưới dạng miếng dán; do đó, nó có thể hữu ích cho những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tuân thủ điều trị (ví dụ: những người mắc chứng mất trí nhớ). Tăng huyết áp dội ngược có thể xảy ra khi ngừng thuốc đột ngột.

Thuốc ức chế thụ thể alpha-1 sau synap (ví dụ, prazosin, terazosin, doxazosin) không còn được sử dụng để điều trị tăng huyết áp vì các nghiên cứu cho thấy các thuốc này không giảm tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, doxazosin được sử dụng đơn độc hoặc kèm theo các thuốc hạ huyết áp khác ngoài thuốc lợi tiểu làm tăng nguy cơ suy tim. Các tác dụng bất lợi khác bao gồm ngất ở liều đầu tiên, hạ huyết áp thế đứng, yếu, đánh trống ngực và đau đầu. Tuy nhiên, chúng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị phì đại lành tính tuyến tiền liệt và ở những bệnh nhân cần thuốc hạ áp thứ tư hoặc những người đã dùng liều tối đa thuốc chẹn beta nhưng trương lực hệ giao cảm vẫn cao (nhịp tim nhanh và huyết áp tăng vọt).

Thuốc ức chế ACE (xem bảng Thuốc ức chế ACE đường uống và Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II điều trị tăng huyết áp) làm giảm huyết áp bằng cách can thiệp vào quá trình chuyển angiotensin I thành angiotensin II và bằng cách ức chế sự thoái hóa của bradykinin, do đó làm giảm sức cản mạch máu ngoại biên mà không gây nhịp tim nhanh phản xạ. Những loại thuốc này làm giảm huyết áp ở nhiều bệnh nhân tăng huyết áp, bất kể hoạt tính của renin trong huyết tương. Bởi vì những loại thuốc này bảo vệ thận nên đó là các loại thuốc được lựa chọn cho bệnh nhân tiểu đường. Ccá loại thuốc này không được khuyến nghị dùng để điều trị ban đầu trên những bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi, những người có vẻ như có tăng nguy cơ đột quỵ khi được sử dụng các thuốc này để điều trị ban đầu.

Ho khan do kích ứng là tác dụng phụ phổ biến nhất, ước tính lên tới 20% ở dân số Bắc Mỹ và Châu Âu và lên tới 40% ở dân số Châu Á (1, 2). Phù mạch là tác dụng bất lợi nghiêm trọng nhất và nếu nó ảnh hưởng đến hầu họng, có thể gây tử vong. Phù mạch phổ biến nhất ở những bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi và những người hút thuốc.

Các thuốc ức chế ACE có thể làm tăng nồng độ kali và creatinine huyết thanh, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính và những người dùng thuốc lợi tiểu giữ kali, các chế phẩm bổ sung kali hoặc NSAID.

ACEI chống chỉ định với phụ nữ có thai.

Ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thận, kali và creatinine huyết thanh được theo dõi ít nhất mỗi 3 tháng. Bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn 3 (mức lọc cầu thận ước lượng  < 60 mL/phút đến > 30 mL/phút) được dùng thuốc ức chế ACE thường có thể dung nạp được nồng độ creatinine huyết thanh tăng lên 30-35% so nồng độ ở lần khám ban đầu. Thuốc ức chế ACE có thể gây tổn thương thận cấp tính ở những bệnh nhân bị giảm thể tích máu, suy tim nặng, hẹp động mạch thận hai bên nặng hoặc hẹp động mạch nặng đối với thận đơn độc.

Thuốc lợi tiểu loại thiazide tăng cường hoạt tính hạ huyết áp của thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II nhiều hơn so với các nhóm thuốc hạ huyết áp khác (3, 4). Spironolactone và eplerenone cũng làm tăng tác dụng của thuốc ức chế ACE.

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (xem bảng Thuốc ức chế ACE đường uống và Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II điều trị tăng huyết áp) ngăn chặn thụ thể angiotensin II và do đó can thiệp vào hệ thống renin-angiotensin. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II và thuốc ức chế ACE đều có hiệu quả tương đương với thuốc hạ huyết áp. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II có thể mang lại lợi ích bổ sung thông qua việc phong tỏa mô ACE. Hai loại thuốc này có tác dụng tương đương ở bệnh nhân bị suy thất trái hoặc bệnh thận do đái tháo đường loại 1. Không nên sử dụng thuốc chẹn thụ thể angiotensin II cùng với thuốc ức chế ACE, nhưng khi dùng chung với thuốc chẹn beta có thể làm giảm tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II có thể được sử dụng an toàn ở bất kỳ ai có GFR ước tính > 30 mL/phút để giảm nguy cơ tim mạch và tiến triển bệnh thận.

Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn thấp; phù mạch có thể xảy ra nhưng ít hơn nhiều so với thuốc ức chế ACE. Các biện pháp phòng ngừa khi sử dụng thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ở bệnh nhân tăng huyết áp do mạch thận, giảm thể tích máu và suy tim nặng cũng giống như thận trọng đối với thuốc ức chế ACE (xem bảng Thuốc ức chế ACE đường uống và Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II trong điều trị bệnh tăng huyết áp). Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II bị chống chỉ định trong thời kỳ mang thai.

Thuốc chẹn beta không còn là thuốc bước đầu trong điều trị tăng huyết áp. Tuy nhiên, các loại thuốc này có thể hữu ích ở những bệnh nhân tăng huyết áp có các rối loạn khác có thể được hưởng lợi từ thuốc chẹn beta, chẳng hạn như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim trước đó hoặc suy tim. Mặt khác, thuốc chẹn beta ít bảo vệ chống lại đột quỵ và tử vong nói chung hơn một số thuốc hạ huyết áp khác (1, 2).

Thuốc chẹn beta (Xem bảng Thuốc chẹn beta đường uống cho tăng huyết áp) làm chậm nhịp tim và giảm co bóp cơ tim, do đó làm giảm huyết áp. Tất cả các thuốc chẹn beta đều có tác dụng hạ áp tương tự nhau. Thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim (ví dụ: acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol) thường được ưu tiên hơn các thuốc không chọn lọc vì ít gây giãn phế quản và giãn mạch ngoại biên, đặc biệt là phù hợp với bệnh nhân tiểu đường (tăng nguy cơ bị hạ đường huyết), bệnh động mạch ngoại biên mạn tính (suy giảm chức năng) hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD, do tăng cường co thắt phế quản). Tuy nhiên, tính chọn lọc trên tim chỉ mang tính tương đối và giảm khi tăng liều. Ngay cả thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim cũng nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân mắc COPD có thành phần co thắt phế quản nổi bật.

Các thuốc chẹn beta có hoạt tính giao cảm nội tại (ví dụ, acebutolol, pindolol) không có tác dụng phụ làm tăng lipid máu và ít khi gây ra nhịp tim chậm nghiêm trọng.

Thuốc chẹn beta có tác dụng phụ trên thần kinh trung ương (làm rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, lơ mơ) và làm nặng thêm bệnh trầm cảm. Nadolol ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương ít nhất nên là thuốc tốt nhất khi cần phải tránh các tác động lên hệ thần kinh trung ương. Thuốc chẹn beta chống chỉ định ở những bệnh nhân bị block nhĩ thất cấp 2 hoặc cấp 3 hoặc rối loạn chức năng nút xoang. Nói chung, nên tránh dùng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân hen vì ngoài co thắt phế quản, các loại thuốc này còn có thể gây đề kháng với tác dụng của thuốc chủ vận thụ thể beta dạng hít hoặc đường uống (3).

Dihydropyridin (xem bảng Thuốc chẹn kênh canxi đường uống cho tăng huyết áp là các thuốc giãn mạch ngoại vi mạnh và làm giảm huyết áp bằng cách giảm tổng sức cản mạch ngoại vi (TPR); đôi khi chúng gây ra tăng nhịp tim phản ứng.

Các thuốc nhóm nondihydropyridin verapamil và diltiazem làm chậm nhịp tim, giảm dẫn truyền nhĩ thất, và giảm co bóp cơ tim. Không nên chỉ định những loại thuốc này cho những bệnh nhân có block nhĩ thất cấp 2 hoặc cấp 3 hoặc suy thất trái.

Nên tránh sử dụng thuốc chẹn kênh canxi tác dụng ngắn vì tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp tính (1).

Thuốc chẹn kênh canxi được ưu tiên hơn thuốc chẹn beta ở bệnh nhân bị đau thắt ngực, rối loạn co thắt phế quản, co thắt mạch vành hoặc hội chứng Raynaud.

Aliskiren, một chất ức chế renin trực tiếp, được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp.

Giống như thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, aliskiren gây tăng kali và creatinine huyết thanh. Không nên phối hợp Aliskiren với thuốc ức chế ACE hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ở bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh thận (GFR ước tính < 60 mL/phút). Thuốc cũng bị chống chỉ định trong thai kỳ.

Thuốc giãn mạch trực tiếp, bao gồm minoxidil và hydralazine (xem bảng Thuốc chẹn kênh canxi đường uống cho tăng huyết áp, tác dụng trực tiếp trên các mạch máu, độc lập với hệ thần kinh tự động. Minoxidil mạnh hơn hydralazine nhưng có nhiều tác dụng bất lợi hơn, bao gồm giữ natri, nước và chứng rậm lông, đây là tình trạng mà phụ nữ khó dung nạp. Minoxidil nên được dành riêng cho trường hợp tăng huyết áp nặng, khó chữa.

Hydralazine có thể được sử dụng trong thời kỳ mang thai (ví dụ: tiền sản giật) và làm một loại thuốc hạ huyết áp bổ sung. Hydralazine (đặc biệt là ở mức liều > 200 mg/ngày) có liên quan đến bệnh lupus do thuốc, bệnh sẽ khỏi khi ngừng dùng thuốc (1). Thuốc cũng liên quan đến viêm mạch do kháng thể kháng tế bào chất kháng bạch cầu trung tính (ANCA) do thuốc (2).

Các nhóm thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp gồm (Xem bảng: Thuốc lợi tiểu đường uống điều trị tăng huyết áp)

• Lợi tiểu quai

• Lợi tiểu giữ kali

• Thuốc lợi tiểu thiazide

Thuốc lợi tiểu làm giảm nhẹ thể tích huyết tương và sức cản mạch, có thể thông qua việc đưa Natri từ trong tế bào ra ngoài tế bào.

Thuốc lợi tiểu quai chỉ được sử dụng để điều trị tăng huyết áp ở những bệnh nhân có GFR ước tính < 30 mL/phút; những thuốc lợi tiểu này được dùng ít nhất hai lần mỗi ngày (ngoại trừ torsemide có thể dùng một lần mỗi ngày).

Mặc dù các thuốc lợi tiểu giữ kali không gây hạ kali máu, tăng axit uric máu, hoặc tăng đường huyết, chúng không hiệu quả như các thuốc lợi tiểu thiazid trong việc kiểm soát tăng huyết áp và do đó không được sử dụng để điều trị khởi đầu. Không cần thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc bổ sung kali khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II vì những thuốc này làm tăng kali huyết thanh.

Thuốc lợi tiểu loại thiazide (thuốc lợi tiểu thiazide và thuốc lợi tiểu giống thiazide) được sử dụng phổ biến nhất. Các loại thuốc phổ biến trong nhóm này có lợi về tỷ lệ tử vong bao gồm chlorthalidone và indapamide. Mặc dù thuốc lợi tiểu thiazide trước đây được cho là không hiệu quả ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, nhưng chlorthalidone đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện huyết áp ở những bệnh nhân có tốc độ lọc cầu thận < 30 mL/phút (1). Ngoài các tác dụng hạ huyết áp khác, thuốc lợi tiểu thiazide còn gây giãn mạch ở mức độ nhỏ miễn là thể tích nội mạch ở mức bình thường. Thuốc lợi tiểu giống thiazide (tức là chlorthalidone, indapamide) được ưu tiên hơn hydrochlorothiazide vì hoạt lực cao hơn (2) và thời gian tác dụng dài hơn. Thuốc lợi tiểu loại thiazide có thể làm tăng nhẹ cholesterol trong huyết thanh (chủ yếu là cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp) và cũng làm tăng nồng độ triglyceride, mặc dù những tác dụng này có thể không kéo dài > 1 năm (3). Hơn nữa, chỉ một số ít bệnh nhân có tăng lipid máu. Lipid máu tăng rõ trong vòng 4 tuần điều trị và có thể được cải thiện bởi một chế độ ăn ít chất béo. Tác dụng phụ làm tăng nhẹ lipid máu không làm cản trở việc sử dụng lợi tiểu ở bệnh nhân bị rối loạn lipid máu.

Tất cả các thuốc lợi tiểu ngoại trừ thuốc lợi tiểu ở ống lượn xa giữ kali (ví dụ: spironolactone) đều gây mất kali đáng kể, do đó kali trong huyết thanh được đo hàng tháng cho đến khi có nồng độ ổn định. Trừ khi kali huyết thanh bình thường, sự đóng các kênh kali trên thành động mạch và sự co thắt mạch máu gây khó khăn cho việc đạt được huyết áp mục tiêu. Bệnh nhân có kali máu < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) cần được cho bổ sung kali. Việc bổ sung có thể được tiếp tục lâu dài với liều thấp hơn hoặc có thể thêm thuốc lợi tiểu giữ kali (ví dụ: spironolactone, triamterene, amiloride). Bổ sung kali hoặc bổ sung thuốc lợi tiểu giữ kali cũng được khuyến nghị cho bất kỳ bệnh nhân nào đang dùng digoxin, có rối loạn ở tim, có điện tâm đồ bất thường, có nhịp lạc chỗ hoặc rối loạn nhịp tim, hoặc phát sinh nhịp lạc chỗ hoặc rối loạn nhịp tim khi dùng thuốc lợi tiểu.

Ở hầu hết bệnh nhân đái tháo đường, thuốc lợi tiểu thiazid không ảnh hưởng đến việc kiểm soát bệnh. Ít gặp hơn, thuốc lợi tiểu thúc đẩy hoặc làm trầm trọng thêm bệnh tiểu đường loại 2 ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa.

Yếu tố di truyền có thể giải thích cho một vài trường hợp bị bệnh gout do tăng axit uric máu do dùng thuốc lợi tiểu. Tăng axit uric máu do dùng thuốc lợi tiểu mà không gây bệnh gout không cần phải điều trị hoặc ngưng dùng thuốc lợi tiểu.

Thuốc lợi tiểu có thể làm tăng nhẹ tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có tiền sử suy tim nhưng không bị sung huyết phổi, đặc biệt là ở những người đang dùng thuốc ức chế ACE hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II và những người không uống ít nhất 1400 mL (48 oz) đồ lỏng hàng ngày. Tỷ lệ tử vong tăng lên có thể liên quan đến hạ natri máu và tụt huyết áp do thuốc lợi tiểu.

Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.

1. 2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults.