Rối loạn nhân cách ranh giới được đặc trưng bởi một hình thái toàn thể về sự không ổn định và quá nhạy cảm trong các mối quan hệ giữa các cá nhân, sự mất ổn định về hình ảnh của bản thân, sự dao động tâm trạng quá lớn và xung động. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn lâm sàng. Điều trị bằng liệu pháp tâm lý và đôi khi dùng thuốc.
(Xem thêm Tổng quan về các Rối loạn nhân cách.)
Bệnh nhân có rối loạn nhân cách ranh giới ít chịu đựng được sự cô đơn; họ cố gắng một cách mãnh liệt để tránh bị bỏ rơi và tạo ra các cuộc khủng hoảng, chẳng hạn như thực hiện các cử chỉ tự sát theo cách khuyến khích việc cứu giúp và được chăm sóc bởi người khác.
Tỷ lệ mắc chứng rối loạn nhân cách ranh giới được báo cáo ở Hoa Kỳ là khác nhau. Tỷ lệ hiện mắc trung vị ước tính là 2,7% nhưng có thể lên tới 5,9% (1). Ở những bệnh nhân đang điều trị nội trú do rối loạn tâm thần, tỷ lệ hiện mắc là khoảng 20%. Khoảng 75% số bệnh nhân có chẩn đoán mắc chứng rối loạn này là nữ, nhưng trong dân số Hoa Kỳ nói chung, tỷ lệ nam/nữ là 1:1.
Bệnh lý đồng diễn là phổ biến. Bệnh nhân thường bị rối loạn tâm trạng, rối loạn triệu chứng cơ thể, rối loạn cờ bạc hoặc rối loạn sử dụng chất kích thích (2).
Tài liệu tham khảo chung
1. Morgan TA, Zimmerman M: Epidemiology of personality disorders. In Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed, edited by WJ Livesley, R Larstone, New York, NY: The Guilford Press, 2018, pp. 173-196.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 752
Nguyên nhân của rối loạn nhân cách ranh giới
Sự căng thẳng từ thời thơ ấu có thể góp phần vào sự phát triển của rối loạn nhân cách ranh giới. Một tiền sử thời thơ ấu về lạm dụng thể chất và tình dục, bị bỏ rơi, tách biệt với người chăm sóc, và/hoặc mất cha mẹ là phổ biến ở những bệnh nhân có rối loạn nhân cách ranh giới.
Một số người có thể có khuynh hướng di truyền những phản ứng bệnh học đối với những căng thẳng trong môi trường cuộc sống, và rối loạn nhân cách ranh giới dường như có một thành tố di truyền. Người thân có cùng huyết thống bậc một của bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới có nguy cơ mắc chứng rối loạn này cao gấp 5 lần so với dân số nói chung (1).
Rối loạn chức năng điều hòa của não và hệ thống peptide thần kinh cũng có thể góp phần nhưng không xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân mắc chứng rối loạn nhân cách ranh giới (2).
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 755
2. Stanley B, Siever LJ: The interpersonal dimension of borderline personality disorder: Toward a neuropeptide model. Am J Psychiatry 167(1):24-39, 2010. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09050744
Triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn nhân cách ranh giới
Khi bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới cảm thấy rằng họ đang bị bỏ rơi hoặc bỏ mặc, họ cảm thấy sợ hãi hoặc tức giận cao độ. Ví dụ, họ có thể trở nên hoảng sợ hoặc giận dữ khi ai đó quan trọng đối với họ đến muộn vài phút hoặc hủy bỏ cam kết. Họ nghĩ rằng việc bỏ rơi này có nghĩa họ là những người xấu. Họ sợ bị bỏ rơi một phần vì họ không muốn bị cô đơn.
Những bệnh nhân này có xu hướng thay đổi quan điểm của họ về những người khác một cách tức thời và đột ngột. Họ có thể lý tưởng hóa một người chăm sóc tiềm năng hoặc người yêu trong giai đoạn đầu của mối quan hệ, đòi hỏi dành nhiều thời gian bên nhau, và chia sẻ mọi thứ. Đột nhiên, họ có thể cảm thấy rằng người đó không dành đủ sự quan tâm, và họ trở nên vỡ mộng; sau đó họ có thể coi thường hoặc trở nên tức giận với người đó. Sự chuyển đổi từ sự lý tưởng hóa sang sự coi thường phản ánh lối suy nghĩ đen trắng (phân chia, phân cực giữa tốt và xấu).
Bệnh nhân có rối loạn nhân cách ranh giới có thể thấu cảm và chăm sóc cho một người nhưng chỉ khi họ cảm thấy rằng một người khác sẽ luôn bên họ bất cứ khi nào cần thiết.
Bệnh nhân bị rối loạn này khó kiểm soát sự tức giận của họ và thường trở nên không thích hợp và tức giận dữ dội. Họ có thể biểu lộ sự tức giận của họ bằng cách mỉa mai, cay nghiệt, hoặc đả kích tức giận, thường hướng đến người chăm sóc hoặc người họ yêu thương vì đã bỏ bê hoặc bỏ rơi họ. Sau sự bùng nổ, họ thường cảm thấy xấu hổ và có lỗi, củng cố cảm giác xấu xa của họ.
Bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới cũng có thể đột ngột thay đổi hình ảnh của họ, thể hiện bằng cách đột ngột thay đổi mục tiêu, giá trị, ý kiến, sự nghiệp, hoặc bạn bè của họ. Họ có thể thấy đau khổ trong một phút và ngay sau đó trở nên tức giận vì bị đối xử tệ bạc. Mặc dù họ thường thấy mình xấu, đôi khi họ cảm thấy rằng họ không còn tồn tại nữa-ví dụ như khi họ không có ai chăm sóc. Họ thường cảm thấy trống rỗng bên trong.
Những thay đổi về tâm trạng (ví dụ: bồn chồn dữ dội, khó chịu, lo lắng) thường chỉ kéo dài vài giờ và hiếm khi kéo dài hơn vài ngày; các thay đổi này có thể phản ánh sự nhạy cảm cực độ với những căng thẳng giữa các cá nhân.
Bệnh nhân bị rối loạn nhân cách ranh giới thường hủy hoại bản thân khi họ sắp đạt được mục đích. Ví dụ, họ có thể bỏ học ngay trước khi tốt nghiệp, hoặc họ có thể làm hỏng một mối quan hệ đầy hứa hẹn.
Xung động dẫn đến việc tự gây tổn thương là phổ biến. Những bệnh nhân này có thể đánh bạc, tham gia vào các hoạt động tình dục không an toàn, ăn vô độ, lái xe một cách thiếu thận trọng, lạm dụng chất hoặc tiêu xài quá mức. Các hành vi, cử chỉ và sự đe dọa tự sát, tự cắt xén (ví dụ như cắt, đốt) rất phổ biến. Mặc dù nhiều hành động tự hủy hoại này không nhằm để chấm dứt cuộc sống, nhưng nguy cơ tự sát ở những bệnh nhân này gấp 40 lần so với dân số chung. Khoảng 8% đến 10% số bệnh nhân này tử vong do tự sát (1). Những hành vi tự hủy hoại này thường được kích hoạt bởi sự từ chối, có thể bị bỏ rơi bởi, hoặc sự thất vọng bởi một người chăm sóc hoặc người yêu. Bệnh nhân có thể tự cắt xén để bù đắp cho cảm giác tồi tệ của họ, để khẳng định lại khả năng cảm nhận của họ trong giai đoạn phân ly hoặc để phân tán khỏi những cảm xúc đau đớn.
Các giai đoạn phân ly, ý nghĩ hoang tưởng và đôi khi các triệu chứng giống như loạn thần (ví dụ, ảo giác, ý tưởng liên hệ) có thể được kích hoạt bởi sự căng thẳng quá mức, thường là sợ bị bỏ rơi, cho dù là thật hay tưởng tượng. Những triệu chứng này là tạm thời và thường không đủ nghiêm trọng để được coi là một rối loạn riêng biệt. Ở hầu hết bệnh nhân, các triệu chứng phân ly giảm dần theo thời gian và tỷ lệ tái phát thấp. Tuy nhiên, tình trạng chức năng thường không cải thiện nhiều như các triệu chứng.
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Pompili M, Girardi P, Ruberto A, et al: Suicide in borderline personality disorder: A meta-analysis. Nord J Psychiatry 59(5):319-324, 2005. doi: 10.1080/08039480500320025
Chẩn đoán rối loạn nhân cách ranh giới
Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, tái bản lần thứ 5, Tiêu chuẩn sửa đổi văn bản (DSM-5-TR)
Để chẩn đoán rối loạn nhân cách ranh giới (1), bệnh nhân phải có
Một kiểu dai dẳng về các mối quan hệ không ổn định, hình ảnh bản thân và cảm xúc (tức là, rối loạn điều chỉnh cảm xúc) và tính bốc đồng rõ rệt
Mô hình liên tục này được thể hiện bằng ≥ 5 điều sau:
Những nỗ lực tuyệt vọng để tránh bị bỏ rơi (thực tế hoặc tưởng tượng)
Những mối quan hệ căng thẳng không ổn định thay đổi giữa sự lý tưởng hoá và sự coi thường người khác
Một hình ảnh không ổn định về bản thân hoặc cảm giác về bản thân
Xung động trong ≥ 2 tình huống có thể gây hại cho bản thân (ví dụ, tình dục không an toàn, ăn uống vô độ, lái xe thiếu thận trọng)
Hành vi và/hoặc cử chỉ tự sát lặp đi lặp lại hoặc đe dọa hoặc tự cắt xẻo bản thân
Thay đổi nhanh về tâm trạng, kéo dài thường chỉ vài giờ và hiếm khi hơn một vài ngày
Cảm giác trống rỗng dai dẳng
Sự tức giận dữ dội không thích hợp hoặc các vấn đề kiểm soát sự tức giận
Ý tưởng hoang tưởng tạm thời hoặc các triệu chứng phân ly trầm trọng gây ra bởi căng thẳng
Ngoài ra, các triệu chứng phải bắt đầu từ giai đoạn đầu của thời kì trưởng thành, nhưng có thể xảy ra trong thời kỳ thanh thiếu niên.
Chẩn đoán phân biệt
Rối loạn nhân cách ranh giới thường được chẩn đoán nhầm
Rối loạn lưỡng cực: Rối loạn này cũng được đặc trưng bởi những biến động lớn về tâm trạng và hành vi. Tuy nhiên, trong rối loạn nhân cách ranh giới, tâm trạng và hành vi thay đổi nhanh chóng để phản ứng với các yếu tố gây căng thẳng, đặc biệt là giữa các cá nhân, trong khi ở rối loạn lưỡng cực, tâm trạng thường ổn định hơn và ít phản ứng hơn và mọi người thường có những thay đổi đáng kể về năng lượng và hoạt động.
Các rối loạn nhân cách khác có cùng biểu hiện.
Rối loạn nhân cách kịch tính hoặc rối loạn nhân cách ái kỷ: Bệnh nhân với một trong những rối loạn này có thể tìm kiếm sự chú ý và sự lôi cuốn, nhưng những người có rối loạn nhân cách ranh giới cũng thấy mình tồi tệ và cảm thấy trống rỗng. Một số bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí cho nhiều hơn một rối loạn nhân cách.
Chẩn đoán phân biệt với rối loạn nhân cách ranh giới cũng bao gồm
Rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu: Rối loạn nhân cách ranh giới có thể được phân biệt với rối loạn cảm xúc và lo âu dựa trên hình ảnh tiêu cực về bản thân, sự gắn bó không chắc chắn và sự nhạy cảm với sự từ chối là những đặc điểm nổi bật của rối loạn nhân cách ranh giới và thường không xuất hiện ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc hoặc lo âu.
Rối loạn sử dụng chất kích thích: Có thể khó xác định liệu tính bốc đồng và thay đổi tâm trạng rõ rệt là do rối loạn sử dụng chất kích thích hay rối loạn nhân cách ranh giới. Tuy nhiên, sự hiện diện của các đặc điểm khác của rối loạn nhân cách ranh giới (ví dụ như rối loạn nhận dạng, mất ổn định về cảm xúc), đặc biệt là trong thời gian tỉnh táo, giúp phân biệt 2 rối loạn này.
Rối loạn căng thẳng sau chấn thương: Mặc dù nhiều bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới có tiền sử chấn thương, nhưng bệnh nhân rối loạn căng thẳng sau chấn thương có các triệu chứng tái phát liên quan đến việc trải nghiệm lại sự kiện đau thương cũng như tăng hưng phấn, đây không phải là đặc điểm của rối loạn nhân cách ranh giới. Tỷ lệ đồng mắc giữa 2 rối loạn này rất cao.
Nhiều rối loạn trong chẩn đoán phân biệt có thể cùng tồn tại với rối loạn nhân cách ranh giới.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 752-757.
Điều trị rối loạn nhân cách ranh giới
Tâm lý trị liệu
Đôi khi dùng các loại thuốc giảm đau
Nguyên tắc chung để điều trị rối loạn nhân cách ranh giới cũng giống như nguyên tắc chung cho tất cả các rối loạn nhân cách.
Xác định và điều trị các rối loạn đồng diễn là rất quan trọng để điều trị hiệu quả rối loạn nhân cách ranh giới.
Tâm lý trị liệu
Phương pháp điều trị chính cho chứng rối loạn nhân cách ranh giới là liệu pháp tâm lý.
Một số biện pháp can thiệp trị liệu tâm lý khác nhau có hiệu quả trong việc giảm hành vi tự tử, cải thiện chứng trầm cảm và cải thiện chức năng ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn này (1).
Liệu pháp nhận thức-hành vi tập trung vào rối loạn điều hòa cảm xúc và thiếu kỹ năng xã hội. Liệu pháp bao gồm những điều sau đây:
Trị liệu hành vi biện chứng (kết hợp các buổi điều trị cá nhân và điều trị nhóm với các nhà trị liệu như một sự huấn luyện về hành vi và có sẵn qua điện thoại)
Đào tạo hệ thống để dự đoán cảm xúc và giải quyết vấn đề (STEPPS)
STEPPS bao gồm các buổi học nhóm hàng tuần trong 20 tuần. Bệnh nhân được dạy kỹ năng quản lý cảm xúc, thách thức những mong muốn tiêu cực của họ, và để chăm sóc bản thân tốt hơn. Họ học cách đặt mục tiêu; tránh các chất kích thích bất hợp pháp; và cải thiện thói quen ăn, ngủ và tập thể dục của họ. Bệnh nhân được yêu cầu xác định một nhóm hỗ trợ gồm bạn bè, thành viên gia đình và bác sĩ lâm sàng, những người sẵn sàng huấn luyện họ khi họ gặp khủng hoảng.
Các can thiệp khác tập trung vào những rối loạn trong cách bệnh nhân trải nghiệm cảm xúc về bản thân họ và những người khác. Những can thiệp này bao gồm:
Phương pháp trị liệu dựa trên sự tâm thần hóa
Liệu pháp tâm lý tập trung vào sự di chuyển
Liệu pháp tập trung vào giản đồ
Tâm thần hóa đề cập đến khả năng của con người phản ánh và hiểu trạng thái tâm thần của chính bản thân họ và những người khác. Tâm thần hóa được cho là được học thông qua một sự gắn bó an toàn với người chăm sóc. Phương pháp trị liệu dựa trên sự tâm thần hóa giúp bệnh nhân làm những việc sau:
Điều chỉnh có hiệu quả cảm xúc của họ (ví dụ, bình tĩnh khi tức giận)
Hiểu việc bản thân họ góp phần gây ra vấn đề và vướng mắc của họ với người khác
Phản ánh và hiểu trạng thái tâm thần của người khác
Do đó giúp họ quan hệ với những người khác bằng sự đồng cảm và lòng trắc ẩn.
Tâm lý trị liệu tập trung vào sự chuyển di tập trung vào sự tương tác giữa bệnh nhân và nhà trị liệu. Chuyên gia trị liệu đưa ra các câu hỏi và giúp bệnh nhân suy nghĩ về phản ứng của họ để họ có thể kiểm tra hình ảnh phóng đại, méo mó và không thực tế của họ trong suốt buổi trị liệu. Thời điểm hiện tại (ví dụ, việc bệnh nhân có mối quan hệ với nhà trị liệu của họ như thế nào) được nhấn mạnh hơn là quá khứ. Ví dụ, khi một bệnh nhân nhút nhát, im lặng đột nhiên trở nên thù địch và tranh cãi, chuyên gia trị liệu có thể hỏi xem bệnh nhân có nhận thấy sự thay đổi trong cảm xúc và sau đó yêu cầu bệnh nhân suy nghĩ về việc bệnh nhân đang trải nghiệm về nhà trị liệu như thế nào và về bản thân như thế nào khi sự việc thay đổi. Mục đích là
Cho phép bệnh nhân phát triển một cảm giác ổn định và thực tế hơn về bản thân và người khác
Có mối quan hệ với những người khác một cách lành mạnh hơn thông qua sự chuyển di đến nhà trị liệu
Liệu pháp tập trung vào lược đồ là một phương pháp điều trị kết hợp giữa liệu pháp nhận thức-hành vi, thuyết về sự gắn kết, các khái niệm tâm lý động và các liệu pháp tập trung vào cảm xúc. Liệu pháp tập trung vào các hình suy nghĩ, cảm giác, hành vi không thích nghi và đối phó (gọi là lược đồ), kỹ thuật thay đổi cảm xúc, và mối quan hệ điều trị. Hạn chế việc nuôi dạy con cái liên quan đến việc thiết lập sự gắn bó an toàn giữa bệnh nhân và nhà trị liệu (trong giới hạn chuyên môn), cho phép nhà trị liệu giúp bệnh nhân trải nghiệm những gì mà bệnh nhân đã bỏ lỡ trong thời thơ ấu dẫn đến hành vi không thích nghi.
Mục đích là giúp bệnh nhân thay đổi các lược đồ của họ. Liệu pháp có 3 giai đoạn:
Đánh giá: Xác định các lược đồ
Nhận thức: Nhận thức được các lược đồ khi hoạt động trong cuộc sống hàng ngày
Thay đổi hành vi: Thay thế những suy nghĩ, cảm xúc và hành vi tiêu cực bằng những suy nghĩ, cảm xúc và hành vi lành mạnh hơn
Trong khi hầu hết các loại liệu pháp tâm lý dành cho rối loạn nhân cách ranh giới đều cần được đào tạo và giám sát chuyên môn, thì "quản lý tâm thần tốt" là một phương pháp tiếp cận bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới được thiết kế dành cho bác sĩ lâm sàng đa khoa. Việc này bao gồm một tập hợp các nguyên tắc và thực hành bao gồm liệu pháp cá nhân mỗi tuần một lần; giáo dục tâm lý về rối loạn nhân cách ranh giới, mục tiêu điều trị và kỳ vọng; và đôi khi là thuốc. Nó tập trung vào các phản ứng của bệnh nhân đối với các tác nhân gây căng thẳng trong cuộc sống hàng ngày.
Liệu pháp tâm lý hỗ trợ cũng có tác dụng. Mục đích là thiết lập một mối quan hệ tình cảm, khuyến khích, hỗ trợ với bệnh nhân và do đó giúp bệnh nhân phát triển các cơ chế bảo vệ lành mạnh, đặc biệt là trong các mối quan hệ giữa các cá nhân.
M Thuốc, trị liệu đang dùng (Medications)
Thuốc không có hiệu quả nhất quán đối với các triệu chứng cốt lõi của rối loạn nhân cách ranh giới và nên sử dụng một cách tiết kiệm. Nói chung, việc sử dụng các loại thuốc cần phải được giới hạn ở các tình trạng tâm thần kèm theo riêng biệt (ví dụ: rối loạn trầm cảm nặng) (2).
Khi sử dụng, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) thường được dung nạp tốt; nguy cơ quá liều gây chết người là tối thiểu. Tuy nhiên, các SSRI chỉ có hiệu quả nhẹ đối với chứng trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân có rối loạn nhân cách ranh giới. Các loại thuốc khác có thể được sử dụng để điều trị các bệnh tâm thần kèm theo bao gồm
Thuốc chỉnh khí sắc: Đối với chứng trầm cảm, lo âu, tâm trạng bất ổn và bốc đồng
Thuốc an thần kinh (thế hệ 2) không điển hình: Đối với lo âu tức giận, tâm trạng thất thường, và các triệu chứng nhận thức, bao gồm những rối loạn về nhận thức liên quan đến căng thẳng tạm thời (ví dụ như tư duy hoang tưởng, tư duy đen-trắng, rối loạn nhận thức nghiêm trọng)
Thuốc nhóm benzodiazepin và các chất kích thích không được khuyến nghị vì có nguy cơ gây phụ thuộc, quá liều, mất ức chế và chuyển hướng sử dụng thuốc.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Stoffers JM, Völlm BM, Rücker G, et al: Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012(8):CD005652, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD005652.pub2
2. Leichsenring F, Heim N, Leweke F, et al: Rối loạn nhân cách ranh giới: A review. JAMA 329(8):670-679, 2023 doi: 10.1001/jama.2023.0589