Гиповолемия, или сокращение объема экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ), возникает в результате снижения общего количества натрия в организме. Это может быть связано с рвотой, чрезмерным потоотделением, поносом, ожогами, применением диуретиков и почечной недостаточностью. Клинические признаки включают снижение тургора кожи, сухость слизистых, тахикардию и ортостатическую гипотензию. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает введение натрия и воды.
(См. также Баланс воды и натрия (Water and Sodium Balance) и Обзор нарушений объема жидкостей в организме (Overview of Disorders of Fluid Volume)).
Поскольку вода проникает через плазматические мембраны в организме путем пассивного осмоса, потеря главного внеклеточного катиона (натрия) быстро приводит к потере воды из экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ), а также из интрацеллюлярного (ИЦЖ) пространства. Таким образом, потеря натрия всегда приводит к потере воды. Однако в зависимости от многих факторов, концентрация натрия в сыворотке крови при обезвоживании (несмотря на уменьшенное общее его содержание в организме) может быть высокой, низкой или нормальной.
Общее содержание натрия в организме и объем ЭЦЖ зависят от эффективного объема циркулирующей крови. Достаточно большое снижение ЭЦЖ приводит к снижению эффективного объема циркулирующей крови, что, в свою очередь, вызывает снижение перфузии органов и приводит к клиническим последствиям. Распространенные причины гиповолемии приведены в таблице Распространенные причины гиповолемии.
Симптомы и признаки гиповолемии
Если потеря жидкости составляет < 5% от объема ЭЦЖ (легкое снижение объема), единственным признаком может быть снижение тургора кожи (лучше всего оценивать в верхней части туловища); следует отметить, что у пожилых людей тургор кожи снижается независимо от объема ЭЦЖ. Больные могут испытывать жажду. Сухость слизистых не всегда отражает снижение объема, особенно у пожилых людей или у дышащих преимущественно ртом. Типичный признак – олигурия.
При снижении объема ЭЦЖ на 5-10% (умеренное снижение) обычно (но не всегда) наблюдается ортостатическая тахикардия, гипотензия или то и другое вместе. Ортостатические сдвиги опять-таки могут регистрироваться и в отсутствие снижения объема ЭЦЖ, особенно у ослабленных или прикованных к постели пациентов. Тургор кожи снижается в большей степени.
При потере жидкости > 10% от объема внеклеточной жидкости (тяжёлая степень дегидратации) могут появиться признаки шока (например, тахипноэ, тахикардия, низкое АД, спутанность сознания, слабое наполнение капилляров).
Диагностика гиповолемии
Клинические данные
Иногда – определение электролитов, азота мочевины и креатинина в сыворотке крови
В редких случаях – определение осмоляльности плазмы и биохимический анализ мочи
Гиповолемию подозревают у пациентов группы риска – чаще всего при наличии в анамнезе указаний на недостаточное потребление жидкости (особенно у больных, находящихся в коме или без сознания), чрезмерную ее потерю, прием диуретиков или заболевания почек и надпочечников.
Диагноз обычно ставится на основе клинических данных. Если известны точные показания веса пациента непосредственно до и после потери жидкости, разница представляет собой точную оценку потери объема; например, показатели веса до и после тренировки иногда используются для мониторинга обезвоживания у спортсменов.
Если причина ясна и поддается коррекции (например, острый гастроэнтерит у здорового в других отношениях пациента), лабораторные исследования необязательны; в других случаях определяют содержание электролитов в сыворотке, азота мочевины и креатинина. При подозрении на клинически значимый дисбаланс электролитов, не выявляющийся по результатам анализа сыворотки крови, а также у пациентов с заболеваниями сердца или почек, измеряют осмоляльность плазмы и мочи и уровень натрия и креатинина в моче. При выявлении метаболического алкалоза определяют также уровень содержания хлоридов в моче.
Некоторые устройства могут помочь оценить состояние объема жидкости в организме, но они не получили широкого распространения. Ультразвуковое исследование "у постели больного", расчитывающее размеры расширения нижней полой вены, иногда используется для оценки состояния объема жидкости, когда тяжесть потери объема неясна. Кроме того, УЗИ легких может показать признаки отека легких и, следовательно, перегрузки жидкостью. Центральное венозное давление и окклюзионное давление легочной артерии уменьшаются при уменьшении объема, но измерение с помощью инвазивного устройства, такого как центральный венозный катетер или катетер легочной артерии, требуется редко, хотя иногда оно необходимо у пациентов, для которых даже небольшое количество дополнительного объема может быть вредными, например, с нестабильной сердечной недостаточностью или прогрессирующей хронической болезнью почек.
При интерпретации уровней электролитов в моче и ее осмоляльности нужно помнить о следующем
При гиповолемии здоровые почки сохраняют способность задерживать натрий. Поэтому концентрация натрия в моче обычно низкая, < 15 мЭкв/л (< 15 ммоль/л); фракционная экскреция натрия (отношение натрия мочи/натрия сыворотки, деленное на отношение креатинин мочи/креатинин сыворотки), как правило, < 1%, а осмоляльность мочи часто высокая > 450 мосмоль/кг (> 450 ммоль/кг).
При сочетании гиповолемии с метаболическим алкалозом концентрация натрия в моче может возрастать, поскольку в мочу попадает большое количество бикарбоната и экскреция натрия необходима для сохранения ее электрической нейтральности. В таких случаях более надежным показателем сокращения объема служит концентрация хлорида в моче < 10 мЭкв/л (< 10 ммоль/л).
Обманчиво высокое содержание натрия в моче (как правило, > 20 мЭкв/л [> 20 ммоль/л]) или низкая осмоляльность мочи регистрируются также при потерях натрия через мочу, обусловленных заболеванием почек, приемом диуретиков или надпочечниковой недостаточностью.
Гиповолемия нередко сопровождается повышением уровня азота мочевины крови и концентрации креатинина в сыворотке с отношением этих показателей > 20:1. Часто повышается и гематокрит, но это трудно оценить, если не знать исходного значения показателя.
Лечение уменьшения объёма
Восполнение дефицита натрия и воды
Устраняют причину гиповолемии; имеющийся дефицит объема, равно как и продолжающуюся потерю жидкости, а также суточные потребности компенсируют введением жидкости.
Проявления легкой или умеренной гиповолемии можно устранить увеличением перорального приема натрия и воды, если больной находится в сознании и у него нет рвоты; схема пероральной регидратации у детей обсуждается в другом месте. Кормление через зонд также можно применять, если по той или иной причине прием пероральным способом невозможен или представляет собой опасность.
Внутривенно вводят 0,9% солевой раствор или буферный электролитный раствор (например, лактат Рингера), если имеется серьезный недостаток объема или невозможный пероральный путь возмещения жидкосии. Оба хорошо переносятся и безопасны, однако лактат Рингера и другие буферные растворы имеют более низкие концентрации хлоридов и могут снизить развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза. Последние данные, по-видимому, поддерживают предпочтительное использование раствора лактата Рингера в сравнении с физиологическим раствором, но вопрос остается открытым. Поскольку оба эти раствора равномерно распределяются во внеклеточном пространстве, необходимо учитывать трех-четырехкратный дефицит внутрисосудистого объема. Типичные схемы внутривенного введения даны в другом месте.
