До плановой операции (в амбулаторных или стационарных условиях) хирурги могут пригласить на консультацию терапевта для проведения стандартной предоперационной оценки, позволяющей минимизировать риск путем выявления корректируемых нарушений и определения потребности в дополнительном интраоперационном наблюдении и лечении. Целью тщательного предоперационного обследования должно быть предоставление пациентам индивидуального хирургического плана по минимизации операционного риска и послеоперационных осложнений. В некоторых случаях, следует по возможности отложить плановые вмешательства и скорригировать ряд фоновых заболеваний (например, гипертонию, сахарный диабет, гематологические нарушения). В других случаях, в предоперационном периоде могут быть выявлены кандидаты для менее инвазивных вмешательств - пациенты, у которых обширное хирургическое вмешательство сопровождается высоким риском нежелательных исходов.
Может быть необходима тщательная предоперационная клиническая оценка с проведением консультации нехирургическими специалистами (например, терапевтом, кардиологом, пульмонологом), чтобы оценить хирургический риск. Такие консультанты могут также помочь лечить исходно существующие заболевания (например, диабет) и предотвратить и лечить периоперационные и послеоперационные осложнения (например, кардиологические, легочные, инфекционные). Иногда требуется консультация психиатра для оценки возможности или помощи для решения основных психиатрических проблем, способных помешать восстановлению.
Пожилым пациентам принесет пользу участие многопрофильных гериатрических бригад, которые могут при необходимости привлекать социальных работников, терапевтов, специалистов по этике и других медицинских работников.
Поскольку не все хирургические процедуры являются выборочными, следует учитывать безотлагательность и тип предполагаемой операции, а также риски для пациента, связанные с проведением операции. Например, если требуется неотложное вмешательство (например, при внутрибрюшном кровотечении, перфорации полого органа, некротическом фасциите), времени для полного предоперационного обследования обычно нет. Тем не менее, необходимо как можно скорее проанализировать анамнез пациента, особенно при аллергии, и выявить факторы, увеличивающие риск неотложного хирургического вмешательства (например, анамнез нарушений свертывания или нежелательных реакций на анестетик).
Анамнез
Соответствующая предоперационная история болезни включает информацию обо всех следующих действиях:
Текущие симптомы, предполагающие активное сердечно-легочное заболевание (например, кашель, боль в груди, одышку при напряжении, отек голеностопного сустава) или инфекции (например, лихорадка, дизурия)
Факторы риска чрезмерного кровотечения (например, нарушения свертывания крови в анамнезе, чрезмерное кровотечение при стоматологических вмешательствах, плановых операциях, или родах)
Факторы риска развития тромбоэмболии ( Professional. Тромбоз глубоких вен (ТГВ))
Факторы риска инфекции
Заболевания, увеличивающие риск развития осложнений: гипертония, болезни сердца, почек, печени, сахарный диабет, астма, ХОЗЛ (хроническое обструктивное заболевание легких)
Предыдущие операции, применение анестезии или того и другого, особенно наличие последующих осложнений
Аллергия
Потребление табака, алкоголя и запрещенных наркотиков
Текущий прием рецептурных и безрецептурных лекарств и биологически активных добавок к пище:
Анамнез обструктивного апноэ сна или чрезмерного храпа
При необходимости установки постоянного мочевого катетера пациентов следует спросить о предыдущих операциях по устранению задержки мочеиспускания и на предстательной железе.
Объективное обследование
Физическое обследование должно включать не только области, значимые для хирургического вмешательства, но и сердечно-сосудистую и дыхательную системы и поиск любых признаков текущей инфекции (например, верхних дыхательных путей, кожи).
Когда вероятно применение спинальной анестезии, следует исключить сколиоз и другие анатомические аномалии, которые могут осложнить проведение люмбальной пункции.
Следует отмечать проявление любой когнитивной дисфункции, особенно у пожилых пациентов, которым будет сделана общая анестезия. Существовавшие ранее дисфункции после операции проявляются сильнее и, если были ранее не замечены, могут быть ошибочно приняты за осложнения после операции.
Обследование
Поскольку у здоровых пациентов, перенесших плановое хирургическое вмешательство, низкая частота безсимптомных заболеваний, которая в противном случае повлияла бы на периоперационное ведение, плановое предоперационное обследование не должно проводиться у пациентов без клинических симптомов или серьезного основного заболевания. Подобные обследования экономически не обоснованы, а ложно-позитивные результаты приводят к, возникновению у пациента нежелательной тревоги и задержке хирургического вмешательства. Поэтому предоперационное обследование должно быть индивидуальным и основано на клинической картине, впрочем предоперационный тест на беременность с бета-ХГЧ (человеческим хорионическим гонадотропином) должно быть проведено у всех женщин детородного возраста (1, 2, 3).
У пациентов с клиническими проявлениями, пациентов с сопутствующим заболеванием или пациентов, перенесших операции с более высоким риском обильных кровотечений или других осложнений, лабораторная оценка может включать следующие тесты:
Обычно проводится общий анализ крови (ОАК) и мочи (глюкоза, белок, и клетки). Общий анализ крови особенно важен у пациентов > 65 лет или у более молодых пациентов, у которых подозревается значительная кровопотеря.
Электролиты и креатинин в сыворотке крови, а также глюкоза в плазме измеряются только в том случае, если пациенты абсолютно здоровы и их возраст < 50 лет, процедура расценивается как достаточно низкорисковая, а применение нефротоксичных препаратов не предполагается.
Берутся пробы печени, если на основании анамнеза пациента или экспертизы подозревается наличие отклонений.
Исследование коагуляции и времени кровотечения нужны, только если в личном или семейном анамнезе у пациента есть геморрагический диатез или расстройство, связанное с кровотечением.
ЭКГ выполняют пациентам с риском ишемической болезни сердца (ИБС), включая всех мужчин > 45 лет и женщин > 50 лет, и пациентам с тяжелой степенью ожирения (индекс массы тела ≥ 40 кг/м2) с хотя бы одним фактором риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (например, диабет, курение, гипертензия или гиперлипидемия) или плохой переносимостью физических нагрузок (4).
Рентгенография органов грудной клетки только пациентам с симптомами или факторами риска основного сердечно-легочного заболевания.
Исследование легочной функции можно проводить, если у пациента наблюдается известное хроническое легочное заболевание или симптомы или признаки заболевания легких.
У пациентов с симптомами ИБС перед операцией требуется проведение дополнительных исследований (например, стресс-тестирование, коронароангиография).
Справочные материалы по тестированию
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014. doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
2. O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016. doi:10.1136/bmj.i3292
3. Feely MA, Collins CS, Daniels PR, et al: Preoperative testing before noncardiac surgery: guidelines and recommendations. Am Fam Physician 87(6):414-418, 2013.
4. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
Связанные с операцией факторы риска
Риск операции наиболее высок при:
Операции на сердце или легком
Резекции печени
Операции на органах брюшной полости, при которых предполагается более длительная операция или имеется риск массивного кровотечения (например, операция Уиппла, операция на аорте, операция в забрюшинном пространстве)
Открытая простатэктомия
Основных ортопедических операциях (например, эндопротезирование тазобедренного сустава)
У пациентов, которым планируется проведение плановых оперативных вмешательств со значительным риском кровотечения, следует рассмотреть заготовку крови для проведения аутогемотрансфузии при необходимости. Аутогемотрансфузия уменьшает риск инфекции и реакций, вызванных переливанием.
Неотложные операции сопровождаются более высоким риском развития осложнений и смерти, чем аналогичные плановые операции.
Факторы риска со стороны пациента
Вклад факторов риска пациента в периоперационную заболеваемость и смертность лучше всего оценивать с помощью валидированных количественных калькуляторов риска. Например, в рамках Национальной программы по улучшению качества хирургического лечения Американской коллегии хирургов (ACS NSQIP) был разработан калькулятор риска для прогнозирования периоперационных нежелательных явлений (см. ACS NSQIP Surgical Risk Calculator). Использование этих инструментов не только дает возможность однотипно интерпретировать исходы хирургических вмешательств, но также способствует лучшему совместному принятию решений и информированному согласию пациентов и членов их семей (1).
Пожилой возраст связан со снижением физиологических резервов и большей заболеваемостью при возникновении осложнения. Однако, хронические заболевания более тесно связаны с повышенной послеоперационной заболеваемостью и смертностью, чем с самим возрастом. Пожилой возраст не является абсолютным противопоказанием к операции.
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Кардиологические факторы риска резко увеличивают хирургический риск. Кардиологический риск в период операции обычно оценивают с помощью модифицированного индекса риска сердечно-сосудистых осложнений, предложенного Американским кардиологическим обществом/Американской ассоциацией кардиологов ( see figure Алгоритм стратификации риска при операциях не на сердце). При этом учитывают следующие независимые предикторы риска сердечно-сосудистых осложнений:
Анамнез ишемической болезни сердца (ИБС)
Сердечная недостаточность в анамнезе
Цереброваскулярные заболевания в анамнезе
Диабет, требующий лечения инсулином
Уровень креатинина в сыворотке (2,0 мг/дл)
Риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает с увеличением числа факторов риска:
Нет факторов риска: 0,4% (95% доверительный интервал от 0,1 до 0,8%)
1 фактор риска: 1,0% (95% доверительный интервал от 0,5 до 1,4%)
2 фактора риска: 2,4% (95% доверительный интервал от 1,3 до 3,5%)
≥ 3 факторов риска: 5,4% (95% доверительный интервал от 2,8 до 7,9%)
Хирургическое вмешательство высокого риска (например, сосудистая хирургия, открытая операция на органах грудной или брюшной полости) также само по себе служит фактором высокого периоперационного кардиологического риска.
При симптомах активного поражения сердца (например, сердечной недостаточности или нестабильной стенокардии) периоперационный риск особенно высокий. При нестабильной стенокардии риск развития инфаркта миокарда в период операции составляет около 28%. При стабильной стенокардии риск пропорционален степени толерантности к физической нагрузке. Поэтому при симптомах активного поражения сердца требуется тщательное обследование. Например, должны быть определены причины сердечной недостаточности, чтобы до планового хирургического вмешательства оптимизировать кардиологический мониторинг и лечение в период операции. Другие кардиологические исследования, такие как стресс-эхокардиографию или даже ангиографию, следует рассматривать, если при предоперационном обследовании получены данные об обратимой ишемии сердца.
При предоперационном уходе необходимо стандартными методами лечения купировать активные нарушения (например, в отношении сердечной недостаточности, сахарного диабета). Кроме того, должны быть приняты меры, чтобы свести к минимуму периоперационную тахикардию, которая может усугубить сердечную недостаточность и повысить риск развития инфаркта миокарда; например, должен быть оптимизирован контроль боли, возможно назначение β-блокаторов, особенно если пациенты уже принимают β-блокаторы. При нестабильной стенокардии следует рассмотреть проведение коронарной реваскуляризации. Если нарушение сердечной деятельности не может быть купировано до операции, или при высоком риске развития сердечных осложнений может быть рекомендовано проведение интраоперационного и иногда предоперационного мониторинга с катетеризацией легочной артерии. Иногда кардиологический риск перевешивает пользу от операции. В таких случаях менее инвазивная процедура может обеспечить или способствовать окончательному излечению (например, чрескожная холецистостомия при холецистите), а также снизить заболеваемость и смертность.
Алгоритм стратификации риска при операциях не на сердце
*Активные клинические состояния включают в себя нестабильные коронарные синдромы, декомпенсированную сердечная недостаточность, аритмии, значительные и тяжелые клапанные пороки. †См. ACC/AHA ‡Клинические факторы риска включают поражение коронарной артерии, сердечную недостаточность в анамнезе, цереброваскулярные болезни в анамнезе, сахарный диабет, предоперационный уровень креатинина > 2,0 мг/дл. ACC = Американская коллегия кардиологов; AHA = Американская кардиологическая ассоциация; ЧСС = частота сердечных сокращений; MET = метаболический эквивалент. Adapted from Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al |
Инфекции
Случайно обнаруженные до операции бактериальные инфекции следует лечить антибиотиками. Тем не менее, наличие инфекции не должно задерживать операцию, если не имплантируют протезы; в таких случаях операция должна быть отложена до достижения контроля или устранения инфекции.
При инфекциях дыхательных путей необходимо провести лечение и получить доказательства разрешения инфекции, и только потом проводить ингаляционный наркоз.
Вирусные инфекции, в том числе сопровождающиеся лихорадкой, необходимо купировать до проведения плановых операций, особенно если будет использоваться общий наркоз.
Нарушения обмена жидкостей и электролитов
Нарушения водно-солевого баланса следует устранить до операции. Гипокалиемию, гиперкалиемию, гипокальцемию и гипомагниемию следует скорректировать до проведения общей анестезии, чтобы уменьшить риск развития потенциально смертельных аритмий. Обезвоживание и гиповолемию следует корригировать внутривенным введением жидкостей, и только затем проводить общий наркоз, чтобы предотвратить развитие тяжелой гипотонии в период индукции общего наркоза - поскольку артериальное давление при этом часто резко снижается.
Нарушения питания
Истощение и ожирение увеличивает у взрослых пациентов риск развития послеоперационных осложнений. Статус питания оценивают перед операцией по данным анамнеза, физического обследования, лабораторных исследований.
Выделяют следующие факторы риска, связанные с питанием:
Индекс массы тела < 18,5 кг/м2 или непреднамеренная потеря веса > 10% массы тела в течение 6 месяцев или 5% в течение 1 месяца
При объективном обследовании: мышечное истощение, специфичные симптомы недостатка отдельных питательных веществ
Низкий уровень сывороточного альбумина (< 3 г/дл без признаков почечной или печеночной дисфункции)
Важно спросить, была ли потеря веса преднамеренной, потому что необъяснимое снижение массы тела может отражать катаболическое состояние, рефрактерное к возмещению дефицита нутриентов, что указывает на серьезную патологию, например рак.
Уровень альбумина в сыворотке - недорогой, широко доступный и надежный признак недостаточного питания; при подозрении на недоедание его следует измерить до операции. Значения < 2,8 г/дл позволяют прогнозировать увеличение частоты развития осложнений (в том числе плохое заживление ран) и смертности. Поскольку период полувыведения альбумина из сыворотки составляет 18-20 дней, его уровни могут не отражать острое недоедание. Если заподозрено более острое недоедание, можно измерить уровень белка с более коротким периодом полувыведения, например, трансферрина (период полувыведения 7 дней) или транстиретина (преальбумин; период полувыведения 3-5 дней). При потере веса в анамнезе и уровнях белка, указывающих на тяжелое недоедание, улучшить результаты лечения поможет дополнительное питание в предоперационный и периоперационный период, а также консультация диетолога для предотвращения и лечения определенного дефицита питательных веществ и электролитов (2). В некоторых случаях операция может быть отложена, и пациентам можно назначить дополнительное питание, иногда на несколько недель (например, у пациентов с хроническим недоеданием, чтобы предотвратить синдром возобновлённого кормления).
Значительное ожирение (индекс массы тела > 40 кг/м2) увеличивает риск смерти в период операции, поскольку сопровождается повышенным риском наличия сердечных и легочных заболеваний (например, гипертонии, легочной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца). Ожирение является независимым фактором риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии; у наиболее тучных пациентов показана предоперационная профилактика венозной тромбоэмболии. Ожирение также увеличивает риск развития послеоперационных раневых осложнений (например, некроза жировой ткани, инфекции, расхождения краев раны, грыжи брюшной стенки).
Справочные материалы по факторам риска для пациентов
1. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25:224–244, 2006. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что "The manual" не несет ответственности за содержание этого ресурса.
2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
