Врожденный токсоплазмоз

Фактически, причиной врожденного токсоплазмоза является только первичная материнская инфекция во время беременности; однако есть исключения, в том числе реинфекция новым серотипом T. gondii или реактивация токсоплазмоза у матерей с тяжелыми клеточно-опосредованными иммунодефицитами. Заражение T. gondii происходит в основном в результате употребления недостаточно термически обработанного мяса, содержащего цисты, или в результате заглатывания ооцист, распространяемых с едой или водой, контаминированными кошачьими фекалиями.

Вероятность заражения плода выше у женщин, инфицированных на поздних сроках беременности. Тем не менее, при инфицировании эмбрионе на ранних сроках беременности, как правило, развивается более тяжелое заболевание. В целом у женщин, инфицированных во время беременности, в 30–40% плод будет внутриутробно инфицирован.

У беременных женщин, инфицированных T. gondii, как правило, отсутствуют клинические проявления заболевания, но у некоторых из них может развиться легкий мононуклеозоподобный синдром, регионарная лимфаденопатия и в некоторых случаях хориоретинит. Аналогично у инфицированных новорожденных, как правило, при рождении симптомы отсутствуют, однако проявления заболевания могут включать:

• Недоношенность

• Задержку внутриутробного развития

• Желтуху

• Гепатоспленомегалию

• Миокардит

• Пневмонит

• Различные высыпания

Поражение нервной системы, часто выраженное, включает хориоретинит, гидроцефалию, внутричерепные кальцификаты, микроцефалию и судороги. Классическая триада симптомов состоит из хориоретинита, гидроцефалии и внутричерепных кальцификатов. Неврологические и офтальмологическое остаточные явления могут запаздывать на года или десятилетия.

• Многократное определение IgG (при инфекции у матери)

• Тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) амниотической жидкости (при внутриутробной инфекции)

• Серологическое исследование, томография головного мозга, исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), офтальмологическое обследование (для неонатальной инфекции) и ПЦР-анализ различных жидкостей и тканей организма

Серологическое исследование играет важную роль как для диагностики инфекции у матери, так и в случае врожденной инфекции.

Инфекцию у матери следует заподозрить, если у женщины имеется один или несколько из следующих признаков:

• Мононуклеозоподобный синдром и отрицательные тесты на вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ и цитомегаловирус (антитела или ПЦР)

• Изолированная регионарная лимфаденопатия, не связанная с другой причиной (например, ВИЧ)

• Хориоретинит

О наличии у матери острой токсоплазменной инфекции можно судить по сероконверсии или ≥ 4-кратного возрастания титра IgG между образцами, взятыми во время острого периода и вздоровления. Однако материнские IgG-антитела можно обнаружить и у ребенка в течение первого года жизни.

ПЦР-анализ амниотической жидкости становится методом выбора для диагностики внутриутробных инфекций. Имеется множество других серологических методов, некоторые из них проводят только в референтной лаборатории. Наиболее достоверными являются тест с окрашиванием по Сэйбин-Фельдману, непрямая реакция флюоресцирующих антител (НРФА), и реакция прямой агглютинации. Тесты для выделения микроорганизма включают заражение мышей и тканевой культуры, но эти тесты обычно не выполняются из-за высокой стоимости, как не обладающие высокой чувствительностью, а также получение результатов может занять несколько недель.

При подозрении на врожденный токсоплазмоз у новорожденного необходимо провести серологические исследования, МРТ или КТ головного мозга, анализ СМЖ, тест на слуховую реакцию ствола мозга и тщательное обследование глаз у офтальмолога. Отклонения в показателях СМЖ включают ксантохромию, плеоцитоз и повышение концентрации белка. Плаценту осматривают на наличие характерных признаков инфекции, вызванной T. gondii (например, воспаление плаценты). Неспецифические лабораторные находки включают тромбоцитопению, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилию и повышение уровня трансаминаз. ПЦР исследование жидкостей организма, включая СМЖ, и тканей (плацента) также может проводиться, чтобы подтвердить инфекцию.

Врожденный токсоплазмоз

Изображение

С разрешения издателя. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.

В некоторых штатах США проводится плановый скрининг новорожденных для выявления специфических IgM к токсоплазме с использованием высушенной крови.

У некоторых детей развивается молниеносная инфекция с ранним летальным исходом, у других выявляют долгосрочные неврологические осложнения. Иногда неврологические проявления (например, хориоретинит, задержка умственного развития, глухота, судороги) развиваются спустя годы у детей, внешне нормальных при рождении. Следовательно, детей с врожденным токсоплазмозом необходимо внимательно наблюдать и после неонатального периода.

Тяжесть инфекционного заболевания можно соотнести с паразитарной нагрузкой в амниотической жидкости, измеренной с помощью метода ПЦР (1).

• Иногда беременным назначают спирамицин

• Пириметамин, сульфадиазин и лейковорин

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что лечение токсоплазмоза у инфицированных женщин во время беременности может иметь положительные последствия для плода (1). Спирамицин (доступен в США с особого разрешения Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США [FDA]) применяли для предотвращения передачи возбудителя от матери плоду, но не для лечения самого плода. Недавний ретроспективный обзор предполагает, что добавление триметоприма/сульфаметоксазола может повысить эффективность профилактики передачи инфекции (2). Пириметамин и сульфаниламиды используются на более поздних сроках гестации для лечения инфицированного плода.

Лечение новорожденных детей как с симптомами заболевания, так и без них может улучшить исход. Таким образом, лечение начинают с пириметамина перорально (начальная нагрузочная доза - 2 мг/кг 1 раз/день в течение 2 дней, затем 1 мг/кг 1 раз/день, максимальная доза – 25 мг) и лейковорин перорально (10 мг 3 раза/неделю). После разрешения желтухи новорожденных начинают использовать сульфадиазин (50 мг/кг перорально 2 раза в день, максимальная доза – 4 г). После первых 6 месяцев, лечения сульфадиазин и лейковорин продолжают применять в тех же дозах, но пириметамин назначают реже (только в понедельник, среду и пятницу). Этот режим продолжают в течение еще минимум 6 месяцев. Все лечение должно проводиться под контролем специалиста. Использование глюкокортикостероидов спорно и должно определяться в каждом конкретном случае, но их применение можно рассматривать при активном хориоретините или если белок в СМЖ > 1 г/дл.

Беременным женщинам следует рекомендовать избегать контакта с кошачьими лотками и местами, загрязненными кошачьими фекалиями. Поскольку для того чтобы стать заразными, ооцистам требуется > 24 часов после экскреции, необходимо ежедневно менять кошачий лоток в перчатках, с последующим тщательным мытьем рук, что должно снизить распространение инфекции этим путем, если другие члены семьи не могут справиться с домашними делами.

Мясо должно быть тщательно подвержено тепловой обработке перед употреблением беременными женщинами. Фрукты и овощи должны быть тщательно вымыть или очищены, и, непосредственно перед каждым приготовлением еды, необходимо мыть руки.

Женщин с высоким риском первичной инфекции (например, часто контактирующих с кошачьими фекалиями) необходимо обследовать во время беременности. Женщин, инфицированных во время первого или второго триместров беременности, необходимо консультировать по вопросам доступных методов лечения.