Головокружение является неточным термином, который используют пациенты для описания различных похожих ощущений, включая
Предобморочное состояние (на грани потери сознания)
Головокружение
Ощущение неустойчивости
Потерянность, дизориентация в пространстве
Ощущение кружения
Головокружение является ложным ощущением движения тела или окружающей среды в пространстве, когда такое движения в реальности отсутствует. Как правило, мнимое движение имеет вращательный характер, но у некоторых пациентов возникает ощущение однонаправленного движения в сторону. Головокружение – лишь симптом, а не диагноз.
И головокружение, и неустойчивость могут сопровождаться тошнотой и рвотой, а также нарушением походки.
Возможно, в связи с тем, что иногда больным сложно точно описать свои ощущения, они чаще всего используют термины «головокружение», «дезориентация» и другие термины, взаимозаменяя их и употребляя их непоследовательно. Различные пациенты с одинаковым основным расстройством могут совершенно по-разному описывать свои симптомы. Иногда даже больные могут описывать одно и то же «головокружение» по-разному в разное время в зависимости от того, как поставлен вопрос. Поэтому несмотря на то, что больные различают головокружение и неустойчивость походки как два разных симптома, врачи все же объединяют их в один.
Независимо от описания пациентом, головокружение и пространственная дезориентация могут вызывать значительный дискомфорт и снижение трудоспособности, особенно сопровождаясь тошнотой и рвотой. Симптомы представляют собой особую проблему для лиц, выполняющих опасную или требующую особого внимания работу, например, вождение автомобиля, летательного аппарата, управление промышленными механизмами.
На головокружение приходится 5 – 6% визитов к терапевту. Головокружение может появиться в любом возрасте, но чаще страдают люди старшего возраста; оно возникает у около 40% людей старше 40 лет. Может иметь временное или хроническое течение. Хроническим головокружение считается при длительности > 1 месяца, однако все же чаще встречается у пожилых людей.
Патофизиология головокружения и вертиго
Вестибулярная система является наиболее важным отделом нервной системы, отвечающим за равновесие. Эта система включает
Вестибулярный аппарат внутреннего уха
VIII черепной (вестибулокохлеарный) нерв, передающий сигналы от вестибулярного аппарата к центральным элементам системы
Вестибулярные ядра, расположенные в стволе мозга и мозжечке
Расстройства внутреннего уха и 8-го черепного нерва считаются периферическими расстройствами. Поражение вестибулярных ядер и проводящих путей в стволе мозга и мозжечке являются центральными расстройствами.
Важную роль в равновесии также играет зрительное восприятие и проприоцептивный сигнал, поступающий с периферических нервов (через спинной мозг). Эти сигналы поступают в кору мозга из нижних центров, что позволяет воспринимать движения тела в пространстве.
Вестибулярный аппарат
Вестибулярный аппарат отвечает за равновесие, ориентацию тела в пространстве и движения и состоит из
3-х полукружных каналов
2 отолитовых органов – эллиптический и сферический мешочки
Вращательные движения приводят эндолимфу в движение в полукружных каналах, расположенных в плоскости движения. В зависимости от направления тока эндолимфа стимулирует либо угнетает деятельность нейронов волосковых рецепторов, расположенных в канале. Идентичные волосковые клетки покрывают матрикс кристалов карбоната кальция (отолиты) в сферическом и эллиптическом мешочках. Отклонение отолитов в пространстве стимулирует или ингибирует нейрональный сигнал с волосковых рецепторов.
Этиология головокружения и шаткости походки
Существует множество причин поражения вестибулярного аппарата: морфологические (травма, опухоли, дегенеративные процессы), сосудистые, инфекционные, токсические (включая медикаментозную интоксикацию) и идиопатического характера (см. таблицу Причины появления головокружения и шаткости походки), но лишь в небольшом проценте случаев причиной является серьезное заболевание.
При заболеваниях, которые чаще всего являются причинами головокружения и вертиго, отмечается поражение некоторых компонентов периферического отдела вестибулярного аппарата:
Другие причины включают центральные вестибулярные расстройства (чаще всего приводит к мигрени), такие заболевания оказывают выраженное воздействие на мозговые функции, психические расстройства, возможно поражение зрительной или проприоцептивной передачи. Иногда не удается диагностировать причины таких состояний.
Наиболее частые причины пошатывания без головокружения не так очевидны, но, как правило, они не имеют отношения к уху и скорее всего связаны с:
Воздействием лекарственных препаратов
Мультифакториальные или идиопатического характера
Расстройства, не связанные с неврологическими причинами, с более общим влиянием на функцию головного мозга, иногда проявляются в виде головокружения. При этих расстройствах возникает нарушение субстратной доставки (например, кислорода и глюкозы), вызванное гипотонией, гипоксиемией, анемией или гипогликемией; в тяжелых случаях некоторые из этих расстройств могут проявляться как синкопе. К тому же, ряд гормональных изменений (при заболеваниях щитовидной железы, беременности, ментсруации) также может вызвать головокружение. Прием различных групп препаратов, оказывающих действие на ЦНС, может сопровождаться головокружением, при этом не имея токсического влияния на вестибулярный аппарат.
Шаткость и головокружение также могут иметь психогенный характер. Пациенты с паническим расстройством, гипервентиляционным синдромом, тревогой, или депрессией могут предъявлять жалобы на головокружение.
Стойкое постурально-перцептивное головокружение (ПППГ), иногда описываемое как хроническое внутреннее покачивание, которое исчезает в положении лежа и длится более 3 месяцев без клинического объяснения его персистенции, классифицируется как хроническое функциональное расстройство. Оно может быть вызвано другими острыми состояниями, такими как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) или вестибулярная мигрень, либо может быть проявлением тревожного расстройства.
Декомпенсированная периферическая вестибулярная слабость скорее является причиной нарушения равновесия, чем головокружения, и часто нечеткости зрения при повороте головы. Это может быть результатом вестибулярного нейронита, мигрени с головокружением, болезни Меньера, травмы головы или оперативного вмешательства на внутреннем ухе.
У пожилых пациентов головокружение часто является мультифакторным, оно развивается не только вследствие побочного действия препаратов, но и возрастных изменений организма (вестибулярные и проприоцептивные нарушения и нарушения зрения). Наиболее часто причиной головокружения является заболевание среднего уха: болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное вертиго.
Обследование при головокружении и системном головокружении
Анамнез
При сборе анамнеза настоящего заболевания необходимо точно выяснить все ощущения пациента касательно имеющихся симптомов, важно правильно построить вопросы (например «Все люди вкладывают разный смысл в слово «головокружение», не могли бы Вы подробно описать Ваши ощущения в этот момент»?). Небольшую ясность может внести краткий, уточняющий опрос пациента относительно того, испытывает ли он обморочное состояние, дурноту, потерю равновесия или головокружение; однако настойчивые попытки классифицировать ощущения пациента необязательны. Другие элементы представляют большую ценность и ясность трактовки:
Тяжесть первоначального эпизода
Выраженность и периодичность последующих приступов
Эпизодичность и продолжительность приступов
Эпизодичность, частоту и продолжительность приступов
Какие факторы усугубляют, а какие уменьшают симптоматику (т.е., смена положения головы/тела)
Наличие симптомов-предвестников (например, снижение слуха, заложенность уха или шум в ухе)
Тяжесть и течение заболевания
Необходимо уточнить характер приступов головокружения: единичные, внезапные, острые, или же носит постоянное и рецидивирующее течение? Был ли первый приступ самым тяжелым (вестибулярный кризис)? Как долго эпизоды длятся, и вероятные причины их возникновения или ухудшения? Следует подробно расспросить больного, меняется ли симптоматика при движениях головы, при вставании, в стрессовых ситуациях и при менструации. Важными ассоциированными симптомами являются головная боль, снижение слуха, тиннитус, тошнота и рвота, потеря зрения, трудности при ходьбе. Необходимо оценить влияние данного состояния на качество жизни пациента: Падал ли пациент? Уклоняется ли пациент от управления автомобилем или выхода из жилища? Пропускает ли пациент рабочие дни?
Системный опрос должен быть нацелен на поиск симптомов причинных заболеваний, включая симптомы инфекции верхних дыхательных путей (нарушения внутреннего уха); боль в груди и/или учащенное сердцебиение (заболевания сердца); одышку (заболевания легких); темный стул (анемия, вызванная кровотечением в желудочно-кишечном тракте); изменения веса или непереносимость холода и жары (заболевания щитовидной железы).
При изучении анамнеза прошлых заболеваний следует обратить внимание на травмы головы (как правило, не составляет сложности при наличии анамнеза), наличие мигреней, диабета, заболевания сердца и легких, употребление алкоголя и наркотиков. Помимо выяснения, какие лекарственные препараты принимает больной в данный момент, также следует собрать лекарственный анамнез, уточняющий недавнюю смену препаратов и/или смену дозы.
Объективное обследование
Осмотр начинается с анализа жизненных показателей, включая наличие лихорадки, учащенного или нерегулярного пульса, измерения артериального давления в положении стоя и лежа, отмечая любое падение артериального давления при переходе к вертикальному положению тела (ортостатическая гипотензия) и усиливаются ли симптомы в положение стоя. Если в положении стоя симптоматика настоящего заболевания ухудшается, необходимо сравнить их при движении головы, для этого нужно вернуть больного в горизонтальное положение пока все симптомы не исчезнут и начать ротировать голову.
Особенно важными являются обследование нервной системы и отологическое обследование. Следует проверять наличие спонтанного нистагма в расслабленном положении пациента, наблюдают за движениями глаз, длительностью и направлением нистагма. Следует обратить внимание на направление и длительность нистагма и появление головокружения.
Необходимо проверить шепотную речь, осмотреть слуховые проходы на наличие патологического отделяемого и инородных тел, оценить состояние барабанной перепонки (воспалительные явления, перфорация).
Функция мозжечка исследуется при помощи пальценосовой пробы, оценки походки и пробы Ромберга (см. Как оценить чувствительность). Специалист может выполнить маршевый тест Фукуды (ранее известный как тест Унтербергера, шагание на месте с закрытыми глазами) для выявления одностороннего вестибулярного поражения. Выполняют остальные неврологические обследования, включая тесты остальных черепных нервов. Применение теста HINTS (тест поворота головы, оценка спонтанного нистагма и проба с прикрыванием глаза) для дифференциации центральных и периферических причин острого вестибулярного синдрома находится в стадии изучения.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Боль в области головы или шеи
Атаксия
Потеря сознания
Очаговые неврологические нарушения
Выраженные, продолжительные симптомы в течение > 1 часа
Интерпретация результатов
Традиционно дифференциальная диагностика основывается на подробных характеристиках ведущего симптома (т.е., дифференцировка головокружения от легкого пошатывания). Однако учитывая разную трактовку пациентами одного и того же симптома, эти данные не могут быть объективными. Для более точной диагностики следует полагаться на время начала симптомов, триггеры, ассоциированные симптомы, особенно неврологического и отологического характера.
Сочетания некоторых симптомов являются высокопатогномоничными (см. таблицу Причины появления головокружения и шаткости походки), особенно те, которые позволяют дифференцировать нарушения периферического и центрального отделов вестибулярного аппарата.
Периферические симптомы: проявления со стороны уха (например, тиннитус, заложенность уха, тугоухость), как правило, свидетельствуют о поражении периферического отдела. Как правило, они связаны с вертиго и негенерализованным головокружением (если не вызваны некомпенсированной односторонней слабостью периферического вестибулярного аппарата). Симптомы обычно носят пароксизмальный характер и являются выраженными и эпизодическими; продолжительное головокружение редко происходит из-за раздражения периферических механизмов. Потеря сознания не связана с нарушением равновесия из-за периферической вестибулярной патологии.
Центральные симптомы: редко появляются жалобы со стороны уха, чаще отмечается нарушение походки/равновесия. Нистагм не ингибируется при фиксации зрения.
Обследование
Всем пациентам с внезапным затянувшимся приступом необходимо провести пульсоксиметрию и анализ крови на сахар. Женщинам следует пройти тест на беременность. Большинство врачей также рекомендуют ЭКГ. Остальные исследования следует назначать в зависимости от полученных результатов (см. таблицу Причины появления головокружения и шаткости походки), но в большинстве случаев показано проведение МРТ с гадолиниевым контрастом пациентам с острым приступом, проявляющимся головной болью, неврологическими нарушениями или другими признаками, свидетельствующими о том, что причиной вестибулярных нарушений является поражение центральной нервной системы.
У пациентов при длительной персистенции симптомов центральной вестибулярной патологии необходимо выполнить МРТ с гадолиниевым контрастом, чтобы исключить инсульт, множественный склероз или другие заболевания центральной нервной системы.
Пациентам, у которых шепотная речь в норме, а также не выявлено патологии вестибулярного аппарата при первичном осмотре, все же рекомендуется провести аудиометрию и электронистагмографию.
Для оценки функции сердца можно выполнить ЭКГ, мониторинг сердечного ритма по Холтеру, эхокардиографию и стрессовое исследование физическими нагрузками.
Лабораторные исследования, как правило, не дают результатов, за исключением пациентов с хроническим головокружением и двусторонней тугоухостью, когда необходимо исключить сифилис.
Лечение головокружения и шаткости походки
Лечение направлено непосредственно на устранение причины, включая отмену, уменьшение дозировки или смену препарата, вызывающего описанные симптомы.
При наличии вестибулярных нарушений, предположительно возникших на фоне активной формы болезни Меньера, вестибулярного нейронита или лабиринтита, наиболее эффективными средствами для подавления вестибулярного нерва являются пероральные антигистаминные/антихолинергические препараты (например, меклизин 25-50 мг 3 раза в день) или диазепам (2-5 мг внутрь каждые 6-8 часов с повышением дозы при сильном головокружении под наблюдением врача). Все эти препараты вызывают сонливость, что ограничивает их применение у некоторых пациентов. В случае возникновения тошноты показано назначение прохлорперазина в дозе 10 мг в/м 4 раза в день либо ректально 25 мг два раза в день. Лечение вертиго, ассоциирующегося с доброкачественным пароксизмальным постуральным головокружением, проводится при помощи маневра Эпли (репозиция отолитов), выполняемого опытным практикующим врачом. Пациентам с болезнью Меньера лучше всего наблюдаться у врачей-оториноларингологов, имеющих большой опыт в лечении данного хронического заболевания, но первоначальное лечение включает соблюдение низкосолевой диеты и прием калийсберегающих диуретиков.
У пациентов с персистирующими или рецидивирующими головокружениями на фоне односторонней недостаточности вестибулярного аппарата (например, на фоне вестибулярного нейронита) обычно с успехом применяется вестибулярная реабилитационная терапия, проводимая опытным физиотерапевтом. Многие пациенты хорошо восстанавливаются, однако у некоторых, особенно у пациентов пожилого возраста, могут с этим возникнуть трудности. Эффективной для пожилых пациентов или пациентов, имеющих значительную инвалидность, также может быть физиотерапия.
Основные вопросы гериатрии: головокружение и вертиго
С возрастом органы, отвечающие за баланс, начинают хуже функционировать. В качестве примера можно привести ухудшение сумеречного зрения, дегенерацию структур внутреннего уха, снижение чувствительности проприорецепторов. У людей старшей возрастной группы более высок риск развития сердечных или цереброваскулярных нарушений, которые могут способствовать возникновению головокружения. Они также с большей вероятностью могут принимать средства, вызывающие головокружение, включая препараты, которые назначают при гипертензии, ангине, сердечной недостаточности, судорогах и повышенной тревожности, а также определенные антибиотики, антигистаминные средства и снотворные. Таким образом, головокружение у пожилых пациентов обычно имеет более одной причины.
Хотя это состояние неприятно в любом возрасте, пациенты старшей возрастной группы переносят нарушение равновесия и головокружение гораздо тяжелее, чем остальные. Ослабленные пациенты имеют высокий риск падения с последующими переломами, вследствие чего развивается страх двигаться, что значительно снижает качество жизни этих больных.
Наряду с лечением основного заболевания для пациентов старшего возраста положительный эффект могут оказать физиотерапия и физические упражнения для укрепления мышц и поддержания способности самостоятельно передвигаться как можно более длительный срок.
Основные положения
Слабые или противоречиво описанные симптомы все же могут свидетельствовать о наличии серьезного заболевания.
Следует исключить цереброваскулярные нарушения, а также побочные действия различных лекарственных средств, особенно у пациентов пожилого возраста.
Необходимо провести дифференциальную диагностику между вестибулярными нарушениями центрального и периферического генеза.
Следует немедленно выполнить нейровизуализацию, если симптомы сопровождаются головной болью, очаговыми неврологическими аномалиями или тем и другим.
