Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Считается, что ДППГ вызвано перемещением кристаллов-отолитов (кристаллов карбоната кальция, обычно встроенных в сферический мешочек и маточку лабиринта внутреннего уха) в полукружные каналы — процесс, называемый каналолитиазом. Эти сместившиеся кристаллы, которые также называют каналитами, стимулируют волосковые клетки, чаще всего в заднем полукружном канале, реже – в латеральном полукружном канале и крайне редко – в верхнем полукружном канале; в результате у пациента возникает иллюзия движения. Физиологические процессы, происходящие при старении, могут приводить к фрагментации отоконий, которые затем смещаются и мигрируют в полукружные каналы (1).

Выделяют следующие факторы риска:

• Спонтанная дегенерация мембраны перепончатого мешочка лабиринта, в котором находятся отолиты

• Сотрясение лабиринта

• Средний отит

• Операции на ухе

• Недавно перенесенная вирусная инфекция (например, вирусный нейронит)

• Травма головы

• Длительная иммобилизация (наркоз или постельный режим)

• Вестибулярные нарушения в анамнезе (например, болезнь Меньера)

• Окклюзия передней вестибулярной артерии

• Гигантоклеточный артериит (2)

• Остеопороз (3)

• Компоненты метаболического синдрома (артериальная гипертензия, сахарный диабет и гиперлипидемия) (4)

Внутреннее строение уха

Пациенты с ДППГ обычно сообщают о кратковременном чувстве кружения или вращения при движениях головы. Могут возникать тошнота и рвота, однако снижение слуха и тиннитус отсутствуют. Головокружение возникает при движении головы в определенном направлении (при наклоне вперед, смены положения тела в постели). Острые пароксизмы головокружения длятся от нескольких секунд до нескольких минут; с максимальной силой симптомы проявляются утром с постепенным угасанием в течение дня. Однако эпизоды могут повторяться в течение недель или даже месяцев; некоторые случаи могут затем спонтанно разрешиться.

• В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование

• Иногда при подозрении на поражение центральной нервной системы (ЦНС) рекомендовано проведение МРТ с контрастом (гадолиний).

Диагноз ДППГ основан на появлении характерных симптомов, таких как нистагм, вызванный маневром Дикса-Холлпайка (также называемый маневром Барани) и отсутствием других отклонений, которые могут обнаружиться при неврологическом обследовании (1). Дальнейшего обследования таких пациентов не требуется. Аудиометрия обычно в норме.

При проведении теста Дикса-Халлпайка (провокационная проба на позиционный нистагм) происходит следующее:

• Пациент сидит прямо на диагностическом столе, так что когда пациент ложится на спину, голова его оказывается за пределами диагностического стола.

• Пациенту помогают быстро занять такое горизонтальное положение, чтобы голова была запрокинута назад на 45° ниже горизонтали и повернута на 45° влево.

• Пациенту рекомендуют зафиксировать глаза в одном положении; зрительная фиксация может укорачивать или даже устранять нистагм, таким образом, поэтому в идеале этот маневр выполняется в линзах Френцеля, чтобы сделать зрительную фиксацию на чем-либо невозможной.

• Затем пациента возвращают в исходное положение и повторояют данную пробу с поворотом головы направо.

• Головокружение и нистагм могут проявляться в течение 5–10 секунд (иногда до 30 секунд) (латентность). Симптомы длятся 10-30 секунд, затем уменьшаются и исчезают (например, из-за усталости).

Отмечается длительность нистагма и появление головокружения. Нистагм является торсионным и возникает, когда голова повернута к пораженному уху. Любое положение или маневр, вызывающий нистагм, следует повторить, чтобы убедиться, что нистагм истощился.

В отличие от позиционного нистагма, являющегося причиной ДППГ, позиционный нистагм, причиной которого является поражение ЦНС, имеет следующие характеристики:

• Не отмечается латентность, утомляемость и тяжелые субъективные ощущения

• Может продолжаться до тех пор, пока удерживается поза

• Может быть вертикальным или с изменением направления

• Ротаторные нистагмы часто имеют неожиданное направление

В целом, клиницисты не должны назначать методы визуализации пациентам, которые соответствуют диагностическим критериям ДППГ при отсутствии дополнительных признаков и/или симптомов, не характерных для ДППГ, которые требовали бы проведения визуализации. Если у пациента имеется нистагм, указывающий на поражение ЦНС, проводят МРТ головного мозга и внутреннего слухового прохода с гадолиниевым усилением.

• Применяют провокационные тесты для истощения симптоматики

• Маневры для репозиционирования отолитов

ДППГ обычно проходит самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев. Лекарственные средства (такие как используемые при болезни Меньера) не рекомендуются для рутинного применения (1). Часто побочные эффекты лекарственных препаратов могут усугублять нарушение равновесия. В редких случаях пациенты с тяжелыми симптомами могут лечиться бензодиазепинами или антигистаминными препаратами до проведения окончательного репозиционирования. В этих случаях важно учитывать другие диагнозы и то, что лекарственные препараты подавляют нистагм, вызываемый пробой Дикса-Холлпайка, что затрудняет окончательную диагностику.

Поскольку ДППГ является истощающимся, один из терапевтических подходов заключается в том, чтобы пациент выполнял провокационные маневры в начале дня в безопасной обстановке. Симптомы затем обычно минимальны в течение остальной части дня.

Репозиционные маневры при ДППГ (ДППГ также называется каналитом) (чаще всего маневр Эпли или, реже, маневр Семонта или упражнения Брандта-Дароффа) включают в себя перемещение головы через серию определенных положений, предназначенных для перемещения блуждающих каналолитов в перепончатый мешочек ушного лабиринта После выполнения маневра Эпли или Семонта пациент должен стараться избегать сгибания или разгибания шеи в течение 1-2 дней. При необходимости эти маневры можно повторить. Все эти приемы могут быть выполнены пациентом в домашних условиях.

Маневр Эпли: простое лечение распространенной причины головокружения

Маневр выполняют по часовой стрелке, следуя красным стрелкам, как показано ниже.

При выполнении маневра Симонта пациент сидит на середине смотрового стола. Пациент поворачивает голову в сторону здорового уха. Затем пациент ложится боком на смотровой стол на сторону пораженного уха и направленным вверх носом. После как минимум 30 секунд в этом положении пациента быстро перемещают через вертикальное положение, не выпрямляя голову, и опускают на противоположный бок, теперь носом вниз. После как минимум 30 секунд в этом положении пациента медленно возвращают в вертикальное положение, а голову поворачивают обратно в нормальное положение.

Пациента можно обучить выполнению упражнения Брандта-Дароффа. Пациент сидит ровно, затем ложится на один бок, при этом голову поворачивает вверх, чтобы нос находился под углом 45 градусов. Пациент остается в этом положении в течение примерно 30 секунд или до утихания головокружения, а затем переходит обратно в положение сидя. Такие же движения повторяют на противоположном боку. Этот цикл повторяют 5 раз подряд 3 раза/день, в течение приблизительно 2 недель или до тех пор, пока во время выполнения упражнений не будет ощущаться головокружение.