Буллезный пемфигоид - хроническое аутоиммунное заболевание кожи, в результате которого возникают генерализованные зудящие буллезные высыпания у пациентов пожилого возраста. Поражение слизистых оболочек наблюдается редко. Диагноз устанавливают на основании результатов биопсии кожи и иммунофлюоресцентного исследования кожи и сыворотки крови. В качестве начальной терапии назначаются местные и системные глюкокортикостероидные препараты. Для большинства пациентов требуется длительная поддерживающая терапия, при которой может использоваться ряд иммунодепрессантов.
Буллы – это возвышающиеся над кожей, заполненные жидкостью полостные элементы диаметром ≥ 10 мм.
Буллезный пемфигоид чаще встречается у пациентов старше 60 лет, но может возникнуть и у детей. Аутоантитела класса IgG связываются с гемодисмосомами определенных антигенов (BPAg1 [BP230], BPAg2 [BP180]), приводя к активации комплемента с образованием субэпидермального пузыря (см. рисунок Уровни расщепления кожи при пузырчатке и буллезном пемфигоиде).
Уровни расслоения кожи при пузырчатке и буллезном пемфигоиде
Волдыри при эксфолиативной пузырчатке образуются в поверхностных слоях эпидермиса. Волдыри пузырчатки могут образовываться в любом слое эпидермиса, но обычно формируются в нижних его отделах. Волдыри при буллезном пемфигоиде образуются субэпидермально (зона lamina lucida базальной мембраны). На этом рисунке базальная мембрана непропорционально увеличена для отображения ее слоев. |
Этиология буллезного пемфигоида
Ни одна из причин булезного пемфигоида не была подтверждена; однако к провоцирующим факторам относят следующее:
Прием лекарственных препаратов (включая фуросемид, спиронолактон, омепразол, PD-1 PD-L1 моноклональные антитела [например, дурвалунаб, ниволунаб, пембролизумаб], сульфасалазин, пенициллин, пеницилламин, этанерцепт, нейролептики и ингибиторы дипептидилпептидазы-4)
Физические инициирующие факторы (в том числе травма, лучевая терапия рака молочной железы, УФ излучение и антралин)
Кожные заболевания (включая псориаз, плоский лишай и некоторые инфекции)
Заболевания (сахарный диабет, ревматоидный артрит, язвенный колит и рассеянный склероз)
Генетические и экологические факторы могут иметь определенное значение.
Триггерные факторы могут индуцировать аутоимунную реакцию, имитируя молекулярную последовательность в базальной мембране эпидермиса (молекулярная мимикрия как при лекарственных препаратах и, возможно, инфекциях), меняя или влияя на нормальные толерантные аутоантигены (как с физическими провоцирующими факторами, так и заболеваниями), или с помощью других механизмов. Распространение антигенных эпитопов запускает имунную реакцию, при которой аутореактивные лимфоциты атакуют нормальные толерантные аутоантигены, что способствует хроническому течению заболевания.
Буллезный пемфигоид может предшествовать определенным нарушениям центральной нервной системы (ЦНС) и психическим расстройствам, чаще, рассеянному склерозу и шизофрении, но также и деменции, внутричерепным кровотечениям, инсульту, бредовым расстройствам и расстройствам личности и болезни Паркинсона. Буллезный пемфигоид может предшествовать данным заболеваниям в незначительной степени. Предполагаемые общие причины включают перекрёстно-реагирующий иммунный ответ между антигенами нервов и кожи (BPAg1 экспрессируется в ЦНС), а также триггерное действие некоторых лекарственных средств, применяемых для лечения расстройств (например, антипсихотические препараты фенотиазинового ряда, спиронолактон); однако механизм триггерного действия препаратов до конца не ясен.
Симптомы и признаки буллезного пемфигоида
Первым симптомом пузырчатки является зуд. Повреждения кожи могут не развиваться в течение нескольких лет. Часто характерные напряженные буллы образуются на коже туловища, в областях изгибов и опрелостей. Буллы могут развиваться на коже обычного вида или их появлению могут предшествовать эритематозные или уртикарноподобные бляшки. Заболевание может локализоваться в местах травмы, в ротовой полости, аногенитальной и дистальных зонах тазовых конечностей. Дисгидротический пемфигоид – это редкая форма буллезного пемфигоида, которая поражает руки и ноги и может выглядеть как дисгидротический дерматит (форма дерматита кистей и стоп) на ладонях. Обычно буллы не разрываются, но те, которые разрываются, часто быстро заживают.
Могут возникать полиморфные кольцевые темно-красные отечные поражения с/без периферических пузырьков. Редко развиваются небольшие волдыри на слизистой оболочке. Распространенными являются лейкоцитоз и эозинофилия, но изредка наблюдается повышение температуры. Симптом Никольского, при котором происходит отслоение верхних слоев эпидермиса при небольшом давлении или трении кожи, прилегающей к волдырю, является отрицательным.
© Springer Science+Business Media
Image provided by Thomas Habif, MD.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Image courtesy of Daniel M. Peraza, MD.
© Springer Science+Business Media
Image provided by Thomas Habif, MD.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Image courtesy of Daniel M. Peraza, MD.
Диагностика буллезного пемфигоида
Биопсия кожи и титры IgG
При образовании пузырей, буллезный пемфигоид следует дифференцировать от вульгарной пузырчатки, которая также сопровождается образованием пузырей, но имеет более неблагоприятный прогноз; дифференциацию проводят используя клинические критерии ( see table Дифференциация буллезного пемфигоида и вульгарной пузырчатки).
Результаты исследований помогают дифференцировать буллезный пемфигоид от вульгарной пузырчатки, линеарного IgA-зависимого дерматоза, мультиформной эритемы, лекарственной токсидермии, пемфигоида слизистых оболочек, паранеопластического пемфигоида, герпетиформного дерматита и приобретенного буллезного эпидермолиза.
Если подозревают буллезный пемфигоид, проводят биопсию кожи для гистологического исследования и прямое иммунофлюоресцентное исследование. Образцы из очага воспаления и вокруг него часто используются для гистологического исследования, но образцы непораженной кожи (часто около 3 мм от края поражения) используются для исследований методом прямой иммунофлюоресценции. Волдыри при буллезном пемфигоиде являются субэпидермальными, часто содержащими большое количество нейтрофилов и эозинофилов. Прямая иммунофлюоресценция показывает линейные нити IgG и дополнительные скопления вдоль зоны базальной мембраны (дермо-эпидермальное соединение). Непрямая иммунофлуоресценция показывает циркулирующие скопления IgG на эпидермальной стороне препарата ращепленной солью непораженной (т.е., тестово-субстратной) кожи.
Сыворотка исследуется на IgG антитела к BPAg1 и BPAg2 с использованием иммуноферментного анализа (ИФА). Циркулирующие IgG аутоантитела присутствуют у почти 75% пациентов.
Прогноз при буллезном пемфигоиде
Буллезный пемфигоид - это хроническое потенциально смертельное заболевание, особенно при отсутствии лечения. Хотя местная и системная терапия помогают, они могут вызывать побочные эффекты.
Реиссия происходит обычно в течение нескольких месяцев, однако лечение иногда продолжается до нескольких лет.
Лечение буллезного пемфигоида
Глюкокортикостероиды, наружные или системные
Противовоспалительные препараты
Иммуносупрессанты или биопрепараты
Сильнодействующие местные кортикостероиды (такие, как клобетазол крем 0,05%) должны быть использованы для локализованного заболевания, при этом можно уменьшить назначенную дозу системных препаратов.
Пациентам с генерализированным заболеванием часто требуется системная терапия преднизоном по 60–80 мг перорально 1 раз/день, дозу через несколько недель постепенно снижают до поддерживающей ≤ 10–20 мг/день. У большинства пациентов ремиссия наступает через 2–10 месяцев, но до полного выздоровления может потребоваться дальнейшее лечение в течение нескольких лет. Если необходимо проведение долгосрочной терапии, то при появлении нового волдыря через несколько недель не следует увеличивать дозу преднизона.
При буллезном пемфигоиде иногда эффективна противовоспалительная активность определенных лекарств, таких как сочетанная терапия с применением тетрациклина или миноциклина и никотинамида. Другие варианты лечения включают монотерапию дапсоном, сульфапиридином или эритромицином. Иногда использовали внутривенные вливания иммуноглобулина.
Пациентам с генерализованным или резистентным к терапии заболеванием, а в некоторых случаях для снижения дозы кортикостероидов при хроническом течении, можно назначать такие иммуносупрессанты, как метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, микофенолата мофетил и циклоспорин. Из биологических препаратов можно использовать ритуксимаб и омализумаб.
Основные положения
Буллезный пемфигоид обычно регистрируется у пациентов старше 60 лет, являясь аутоиммунным и идиопатическим заболеванием.
Зуд может предшествовать развитию сыпи в течение нескольких лет; поражение слизистых оболочек наблюдается редко.
Биопсия кожи для гистологического и иммунофлюоресцентного исследования и измерения циркулирующих аутоантител.
Для того, чтобы избежать или свести к минимуму использование системных кортикостероидов, пациентам назначают местные кортикостероиды высокой активности, когда это возможно.
Для снижения дозы кортикостероидов можно использовать терапию противовоспалительными, иммунодепрессантными и биологическими препаратами.
Проявление симптомов обычно снижается в течение нескольких месяцев, но лечение иногда продолжается несколько лет.
