Дисменорея

Первичная дисменорея

Первичная дисменорея является идиопатической и не может быть объяснена другими гинекологическими заболеваниями (1). Боль, вероятно, возникает в результате сокращений матки и ишемии, возможно стимулируемой простагландинами (например, простагландином F2-альфа, мощным стимулятором миометрия и вазоконстриктором) и другими воспалительными медиаторами, продуцируемыми в секреторном эндометрии, с которыми, возможно, связаны длительные маточные сокращения и ухудшение кровоснабжения миометрия (2).

Способствующие факторы могут включать следующее:

• Высокий уровень простагландина F2-альфа в менструальной жидкости

• Положение и угол наклона матки; антефлексия, ретрофлексия и ретроверсия могут быть связаны с развитием дисменореи (особенно при антефлексированной или ретрофлексированной матке) (3, 4).

• Тревожность

Первичная дисменорея обычно начинается в течение года после менархе и почти всегда возникает при овуляторных циклах. Боль обычно начинается с началом менструации (или незадолго до неё) и сохраняется в течение первых 1–2 дней; она носит спазматический характер и накладывается на постоянную ноющую боль в нижней части живота, иррадиирующую в поясницу или бедро. Пациентка может также испытывать дискомфорт, утомление, тошноту, рвоту, понос, боль внизу спины или головную боль.

Выделяют следующие факторы риска развития тяжелых симптомов:

• Менархе в раннем возрасте

• Длинные или тяжелые менструальные периоды

• Отсутствии родов в анамнезе

• Возраст < 30

• Депрессия, тревога или высокий уровень стресса

• Курение

• Чрезмерное употребление алкоголя

• Дисменорея в семейном анамнезе

Симптомы обычно ослабевают с возрастом и после первой беременности.

Вторичная дисменорея

Симптомы вторичной дисменореи обусловлены заболеваниями тазовых органов. Практически любое заболевание или процесс, которые затрагивают тазовые органы, может быть причиной дисменореи.

Распространенные причины вторичной дисменореи включают:

• эндометриоз (наиболее частая причина),

• аденомиоз матки,

• миома матки

• Стеноз цервикального канала

Менее частыми причинами являются врожденные аномалии развития (например, двурогая матка, неполная внутриматочная перегородка, поперечная перегородка влагалища), кисты и опухоли яичников, воспалительное заболевание органов малого таза в анамнезе, застой в тазовом бассейне, внутриматочные сращения и внутриматочные средства (ВМС), в частности медные ВМС.

У некоторых женщин боль возникает в случаях, когда матка пытается исторгнуть ткани через чрезмерно узкий цервикальный канал (вторично измененный вследствие конизации, электрохирургической петлевой эксцизии, или криотерапии). Боль редко возникает вследствие педункулированной подслизистой миомы или полипа эндометрия, выступающих через шейку матки.

Факторы риска вторичной тяжелой дисменореи те же, что и для первичной.

Вторичная дисменорея развивается во взрослом возрасте, кроме случаев, когда ее причиной являются врожденные аномалии.

Справочные материалы по этиологии

1. 1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015 Sep 7.

2. 2. Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Res. 2017;6:1645. Published 2017 Sep 5. doi:10.12688/f1000research.11682.1

3. 3. Cagnacci A, Grandi G, Cannoletta M, Xholli A, Piacenti I, Volpe A. Intensity of menstrual pain and estimated angle of uterine flexion. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(1):58-63. doi:10.1111/aogs.12266

4. 4. Fauconnier A, Dubuisson JB, Foulot H, et al. Mobile uterine retroversion is associated with dyspareunia and dysmenorrhea in an unselected population of women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;127(2):252-256. doi:10.1016/j.ejogrb.2005.11.026

Анамнез

История настоящего заболевания должна содержать анамнез менструальной функции, включая возраст менархе, длительность и объем менструальных выделений, продолжительность периода между менструациями, вариабельность этих сроков и связь между менструациями и симптоматикой.

Клиницисты также должны выяснить:

• Возраст, в котором стали проявляться симптомы

• Характер и тяжесть наблюдаемых симптомов

• Факторы, которые уменьшают или ухудшают симптомы (включая последствия контрацептивов)

• Степень нарушения повседневной жизни

• Влияние на сексуальную активность

• Наличие тазовой боли, не связанной с менструацией

• Ответ на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

• В анамнезе диспареуния или бесплодие (связанное с эндометриозом)

Обзор общего состояния должен включать сопутствующие симптомы, такие как циклическая тошнота, рвота, вздутие живота, понос и утомляемость.

Анамнез перенесенных заболеваний должна идентифицировать известные причины, включая эндометриоз, аденомиоз или миому матки. Следует уточнить метод контрацепции, особенно использование ВМК.

История проведенных хирургических операций должна указывать на процедуры, повышающие риск дисменореи, такие как конизация шейки матки и абляция эндометрия.

Объективное обследование

Влагалищное исследование фокусируется на поиске причин вторичной дисменореи. Шейку матки осматривают на предмет болезненности, выделений, цервикального стеноза или пролапса полипа или фибромиомы. Бимануальное исследование проводят для проверки наличия образований в полости матки и определения консистенции матки (при аденомиозе матка имеет мягкую консистенцию), опухолевидных образований придатков, утолщения ректовагинальной перегородки, уплотнения маточного мешка и узловатости маточно-крестцовой связки.

Живот исследуют на наличие признаков аномалий, включая признаки перитонита.

Тревожные симптомы

У пациентов с дисменореей особую озабоченность вызывают следующие симптомы:

• Новая или внезапно возникшая боль

• Постоянная боль

• Лихорадка

• Гнойные выделения из шейки матки

• наличие перитонита

Интерпретация результатов

Тревожные признаки указывают на причину тазовых болей, отличную от первичной дисменореи.

Первичную дисменорею подозревают, когда:

• Симптомы начинаются вскоре после менархе или в подростковом возрасте.

Вторичную дисменорею подозревают в случаях, когда:

• Симптомы проявляются после наступления подросткового возраста.

• Боль обычно имеет разлитой и постоянный характер и не всегда начинается одновременно с менструацией (1).

• При наличии у пациентов известных причин, включающие аденомиоз, миому матки, узкий цервикальный канал, образование, пролабирующее в цервикальный канал, или, чаще всего, эндометриоз.

Об эндометриозе следует думать, если у пациентки имеется образование в области придатков, утолщение ректовагинальной перегородки, уплотнение маточно-прямокишечного углубления, узловатость крестцово-маточных связок или, иногда, неспецифическая патология влагалища, вульвы или шейки матки.

Обследование

Цели обследования – исключить структурные гинекологические аномалии. Большинству пациенток следует провести:

• Тест на беременность

• УЗИ органов малого таза

Всем женщинам репродуктивного возраста, у которых присутствует тазовая боль, следует проводить тест на беременность. Если подозревают воспалительные заболевания органов малого таза, выполняют посев отделяемого из цервикального канала.

УЗИ органов таза – высокочувствительный метод для выявления образований в тазу (например, кист яичников, миомы матки, эндометриоза, аденомиоза) и выявления неправильно расположенного ВМС.

Если результаты тестов неубедительны и симптомы сохраняются, можно провести гистеросальпингографию или соногистерографию для выявления полипов эндометрия, подслизистой миомы или врожденных аномалий. Для полной характеристики врожденных аномалий может потребоваться МРТ.

Если результаты всех других тестов неоднозначны, можно провести лапароскопию, особенно при подозрении на эндометриоз.

Справочные материалы по обследованиям

1. 1. Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Res. 2017;6:1645. Published 2017 Sep 5. doi:10.12688/f1000research.11682.1

Общие мероприятия

Могут быть эффективны меры по улучшению общего самочувствия пациента (например, соответствующие отдых и сон, регулярные физические упражнения). Некоторые пациентки считают, что грелка (используемая с осторожностью, чтобы избежать ожогов), приложенная к нижней части живота, или массаж живота облегчает боль.

В качестве потенциально эффективных были предложены и другие вмешательства. Они включают диету с низким содержанием жиров и пищевые добавки, такие как омега-3 жирные кислоты, льняное семя, магний, витамин B1, витамин Е и цинк. Некоторые данные подтверждают полезность этих мероприятий с низким риском.

Женщин с первичной дисменореей успокаивают по поводу отсутствия других гинекологических заболеваний.

Медицинские препараты

Если беспокоят боли обычно пробуют лечение НПВП (обезболивающий эффект и подавление синтеза простагландинов). Прием НПВП обычно начинается за 24–48 часов и продолжается 1–2 дня после начала менструации. Достоверных данных, указывающих на преимущество какого-либо конкретного НПВП по эффективности или безопасности, не получено; также отсутствуют доказательства большей эффективности селективных ингибиторов ЦОГ-2 (1).

Эстроген-прогестиновый контрацептив обычно эффективен (2). Эстроген подавляет овуляцию, а прогестин истончает эндометрий, в результате чего уменьшается количество арахидоновой кислоты, доступной для синтеза простагландинов, что снижает как объём менструальной кровопотери, так и силу сокращений матки во время менструации (3).

Другие виды гормональной терапии также могут быть эффективны при первичной дисменорее или использоваться для лечения вторичной дисменореи, связанной с эндометриозом. Варианты прогестиновой терапии включают пероральные прогестины (например, пероральные контрацептивы, содержащие только прогестин, или диеногест), внутриматочную систему с левоноргестрелом, имплантат с этоногестрелом или депо-форму ацетата медроксипрогестерона. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) эффективно уменьшают выраженность дисменореи, однако их применение может сопровождаться побочными эффектами, связанными с низким уровнем эстрогенов (4). Даназол также может применяться, однако используется редко из-за андрогенных побочных эффектов.

Токолитические препараты (например, трансдермальные пластыри с нитроглицерином, блокаторы кальциевых каналов), подавляющие сокращения матки, изучены недостаточно, однако могут приносить пользу некоторым пациенткам (5).

Другие варианты лечения

Хирургические вмешательства могут применяться для лечения гинекологических причин вторичной дисменореи. Эндометриоз можно лечить хирургическим путем с фульгурацией поражений. Миому матки можно лечить посредством эмболизации маточных артерий или миомэктомии. Цервикальный стеноз можно лечить посредством механического расширения шейки матки. Аблация эндометрия может быть эффективной при дисменорее, сопровождающейся обильными менструальными кровотечениями. Гистерэктомия является радикальным методом лечения дисменореи.

У некоторых пациенток методы, направленные на модуляцию или абляцию нервных путей, могут рассматриваться как возможный вариант терапии. Чрескожная электрическая стимуляция нерва была признана эффективной (6). При некупируемых болях неизвестного происхождения эффект от лапароскопической пресакральной нейрэктомии или абляции крестцово-маточного нерва сохраняется у некоторых пациенток до 12 месяцев (7).

К подходам, связанным с изменением образа жизни или дополнительной терапией, которые были изучены, относятся физические упражнения, йога, гипноз, иглоукалывание, акупрессура, хиропрактическая терапия и тепловые процедуры.

Применение пищевых добавок (например, имбиря, витамина E), а также каннабиноидов также рассматривается, однако требует дальнейшего изучения.

Справочные материалы по лечению

1. 1. Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C, Proctor M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):CD001751. Published 2015 Jul 30. doi:10.1002/14651858.CD001751.pub3

2. 2. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS. Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096

3. 3. Schroll JB, Black AY, Farquhar C, Chen I. Combined oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2023;7(7):CD002120. Published 2023 Jul 31. doi:10.1002/14651858.CD002120.pub4

4. 4. Yan H, Shi J, Li X, et al. Oral gonadotropin-releasing hormone antagonists for treating endometriosis-associated pain: a systematic review and network meta-analysis. Fertil Steril. 2022;118(6):1102-1116. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.08.856

5. 5. Kirsch E, Rahman S, Kerolus K, et al. Dysmenorrhea, a Narrative Review of Therapeutic Options. J Pain Res. 2024;17:2657-2666. Published 2024 Aug 15. doi:10.2147/JPR.S459584

6. 6. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2002;2002(1):CD002123. doi:10.1002/14651858.CD002123

7. 7. Daniels J, Gray R, Hills RK, et al. Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;302(9):955-961. doi:10.1001/jama.2009.1268