Предменструальный синдром (ПМС) — это рецидивирующее расстройство, возникающее в лютеиновую фазу менструального цикла, характеризующееся раздражительностью, тревожностью, эмоциональной лабильностью, депрессией, отеками, болью в молочных железах и головными болями, проявляющееся в течение 5 дней до менструации и обычно прекращающееся через несколько часов после её начала. Предменструальное дисфорическое расстройство является тяжелой формой ПМС. Диагноз ставится клинически, часто на основании ежедневного проспективного учета симптомов пациенткой в течение 2 менструальных циклов. Лечение симптоматическое и включает диету, комплементарную и альтернативную медицину, медикаментозную терапию, когнитивно-поведенческую терапию и консультирование.
ПМС встречается примерно у 13-18% женщин репродуктивного возраста в Соединенных Штатах; примерно у 2-6% наблюдается тяжелая форма ПМС, называемая предменструальным дисфорическим расстройством (ПМДР) (1). Во всём мире распространённость ПМС, по оценкам, варьирует от 1 до 50% среди женщин, а ПМДР — достигает до 18% (2).
Справочные материалы
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp 367-370.
2. Carlini SV, Lanza di Scalea T, McNally ST, Lester J, Deligiannidis KM. Management of Premenstrual Dysphoric Disorder: A Scoping Review. Int J Womens Health. 2022;14:1783-1801. Published 2022 Dec 21. doi:10.2147/IJWH.S297062
Этиология ПМС
Причина ПМС не выяснена. Патофизиология сложна и включает взаимодействие нейромедиаторов, нейростероидов и яичниковых гормонов (1).
К возможным причинам и сопутствующим факторам относятся:
Множество эндокринных факторов (например, гипогликемия, другие изменения углеводного обмена, гиперпролактинемия, колебания в уровнях циркулирующих эстрогенов и прогестерона, аномальный ответ на эстрогены и прогестерон, избыток альдостерона или антидиуретического гормона [АДГ])
Симптомы, связанные с нейромедиаторными системами (например, с участием ГАМКергической и серотонинергической систем)
Генетическая предрасположенность
Возможно, изменения в микробиоте кишечника (2)
Возможный дефицит магния и кальция
Эстроген и прогестерон может вызывать временную задержку жидкости, подобно тому как происходит при избытке альдостерона или АДГ. Аллопрегнанолон — метаболит прогестерона — находится в фокусе активного изучения (3).
Можно предполагать, что способствующим фактором является недостаток серотонина, т.к. у женщин, наиболее часто страдающих ПМС, уровень серотонина снижен, а селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые увеличивают уровень серотонина, иногда устраняют симптомы ПМС.
Нейромедиатор ГАМК оказывает тормозящее действие на центральную нервную систему.
Изучается гиперэргический иммуновоспалительный ответ (4).
Справочные материалы по этиологии
1. Rapkin AJ, Akopians AL. Pathophysiology of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Menopause Int. 2012;18(2):52-59. doi:10.1258/mi.2012.012014
2. Takeda T, Yoshimi K, Kai S, Ozawa G, Yamada K, Hiramatsu K. Characteristics of the gut microbiota in women with premenstrual symptoms: A cross-sectional study. PLoS One. 2022;17(5):e0268466. Published 2022 May 27. doi:10.1371/journal.pone.0268466
3. Modzelewski S, Oracz A, Żukow X, Iłendo K, Śledzikowka Z, Waszkiewicz N. Premenstrual syndrome: new insights into etiology and review of treatment methods. Front Psychiatry. 2024;15:1363875. Published 2024 Apr 23. doi:10.3389/fpsyt.2024.1363875
4. Tiranini L, Nappi RE. Recent advances in understanding/management of premenstrual dysphoric disorder/premenstrual syndrome. Fac Rev. 2022;11:11. Published 2022 Apr 28. doi:10.12703/r/11-11
Симптомы и признаки ПМС
Тип и интенсивность симптомов ПМС варьируют от женщины к женщине и от цикла к циклу. Симптомы обычно начинаются за 5 дней до начала менструации и заканчиваются в течение нескольких часов после начала менструации. Симптоматика может усиливаться во время стресса или периода перименопаузы. У женщин в период перименопаузы симптоматика может персистировать вплоть до времени после окончания менструации.
Наиболее распространенными симптомами ПМС являются раздражительность, тревожность, возбуждение, гнев, бессонница, трудности с концентрацией внимания, головная боль, вялость, депрессия и сильная усталость. Задержка жидкости ведет к отекам, временной прибавке массы тела, нагрубанию и болезненности молочных желез. Могут наблюдаться тяжесть и чувство давления внизу живота и спине. У некоторых женщин, в особенности молодых, с началом менструации возникает дисменорея.
Другие неспецифические симптомы могут включать: головокружение, парестезии конечностей, обморок, сердцебиения, запоры, тошноту, рвоту и изменения аппетита. Могут также появляться угри и проявления нейродерматита.
При появлении симптомов ПМС могут усугубляться уже имеющиеся расстройства. Они включают следующее:
Кожные проявления (например, акне, зуд вульвы, гиперпигментация, папулёзные высыпания, обострения атопического дерматита).
Судорожные расстройства (увеличение частоты приступов)
Заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка [СКВ или волчанка], ревматоидный артрит с обострениями)
Респираторные заболевания (например, аллергии, инфекции)
Мигрень
Расстройства настроения (например, депрессия, беспокойство)
Нарушения сна (например, инсомния, гиперсомния)
Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР)
У некоторых женщин наблюдается предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР — см. также Предменструальное дисфорическое расстройство в разделе "Симптомы и признаки депрессивных расстройств"), тяжелая форма ПМС. При ПМДР симптомы возникают регулярно и только во 2-ой половине менструального цикла; данные симптомы исчезают вместе с менструацией или вскоре после нее. Настроение значительно подавлено, а тревожность, раздражительность и эмоциональная лабильность резко выражены. Могут присутствовать суицидальные мысли. Интерес к повседневной жизнедеятельности резко снижен.
По сравнению с ПМС, ПМДР проявляется симптомами, которые выражены настолько, что нарушают рутинную повседневную активность или общую деятельность. ПМДР ─ это тяжелый стресс, который ведет к нетрудоспособности и нередко недооценивается.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагностика ПМС
Для ПМС – на основании жалоб пациентки
Иногда инвентаризация депрессии
Для ПМДР – на основании клинических критериев
ПМС диагностируют на основе физикальных симптомов (вздутие живота, чувствительность молочных желез, пастозность рук и ног). Женщину можно попросить ежедневно записывать симптомы. Физикальный осмотр и лабораторные исследования неинформативны.
Если подозревается ПМДР, женщину просят ежедневно оценивать симптомы в течение ≥ 2 циклов, для того чтобы оценить, регулярно ли наблюдается выраженная симптоматика.
Для диагностики ПМДР необходимо наличие у женщины ≥ 5 представленных ниже симптомов на протяжении большей части недели до начала менструации, с минимальным проявлением или отсутствием в течение недели после менструации. Симптомы должны включать ≥ 1 из перечисленных ниже:
Заметные колебания настроения (например, внезапная грусть)
Сильная раздражительность или гнев, или обострение межличностных конфликтов
Отмечают подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижи́тельные мысли
Сильное беспокойство, напряженность или нервозность
Кроме того, должны присутствовать ≥ 1 из следующих симптомов:
Снижение интереса к обычной жизнедеятельности, которое может привести к полному отчуждению
Трудности с концентрацией внимания
Слабость или повышенная утомляемость
Заметные изменения аппетита, переедание или тяга к определенной еде
Бессонница или гипербессонница
Чувство подавленности или потери контроля
Физические симптомы, сопутствующие ПМС (например, чувствительность молочных желез, отеки)
Также, определенное сочетание симптомов должно наблюдаться в течение большинства из последних 12 месяцев, а сами симптомы должны быть выраженными настолько, чтобы нарушать повседневную активность и деятельность.
Пациенток с депрессией обследуют с использованием опросника по депрессии или направляют для специального обследования к психиатру.
Лечение ПМС
Гигиена сна, физические упражнения и здоровое питание
Иногда селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или гормональные препараты
ПМС может представлять трудности для лечения. Не существует какого-либо подтвержденного единственного эффективного способа лечения для всех женщин, и только некоторые пациентки получают полное избавление от какого-то единственного метода лечения. Лечение, таким образом, проводится путем проб и ошибок и требует терпения.
Общие мероприятия
Лечение ПМС является симптоматическим, начинается с адекватного режима отдыха и сна, регулярных физических упражнений и расслабляющих процедур. Регулярные физические упражнения могут помочь смягчить вздутие живота, а также раздражительность, тревожность и бессонницу. Некоторым женщинам помогают занятия йогой.
Изменение диеты — увеличение потребления белка, сокращение количества потребляемого сахара, употребление сложных углеводов, прием пищи меньшими порциями, но чаще — может помочь так же, как и консультирование, избегание стрессовых ситуаций, обучение методам релаксации и светотерапии, корректировки сна, и применение методов когнитивно-поведенческой терапии. Другие возможные стратегии включают следующие шаги: избегание употребления в пищу определенных продуктов и напитков (например, колы, кофе, хот-догов, чипсов, консервированных продуктов) и увеличение потребления других продуктов (например, фруктов, овощей, молока, продуктов с высоким содержанием клетчатки, мяса с низким содержанием жира, продуктов питания с высоким содержанием кальция и витамина D). Добавки кальция (600 мг 2 раза в день) могут улучшить плохое настроение и уменьшить соматические симптомы.
Некоторые диетические добавки являются умеренно эффективными для уменьшения симптомов; они включают экстракт Авраамового дерева из фруктов перца монаха, (который, по-видимому, уменьшает физические симптомы), витамин B6 (не более 100 мг в день) и витамин Е.
При тяжелых нарушениях настроения, в том числе и у женщин с ПМДР, может помочь когнитивно-поведенческая терапия. Биологическая обратная связь и управляемые изображения также могут помочь. Психотерапия может помочь женщине научиться лучше справляться с симптомами; уменьшение стресса, методы релаксации и медитация могут помочь снять напряжение (1).
Медицинские препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть эффективны при избавлении от болей и дисменореи.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в рандомизированных исследованиях продемонстрировали способность улучшать настроение и уменьшать физические симптомы, такие как болезненность молочных желез и изменения аппетита при ПМС и ПМДР (2). СИОЗС являются препаратами выбора для облегчения тревожности, раздражительности и других психологических симптомов, особенно если стресс невозможно избежать. Ни один конкретный СИОЗС препарат не обладает явным преимуществом. СИОЗС могут назначаться непрерывно или только в течение 14-дневной лютеиновой фазы (второй половины) менструального цикла, либо с увеличением дозы в течение последних 14 дней лютеиновой фазы. Они оказывают быстрый эффект при тяжёлых формах ПМС и ПМДР (1, 3).
Назначение полного курса или половины курса кломипрамина эффективно ослабляет эмоциональные симптомы так же, как и назначение курса нефазодона и венлафаксина, ингибитора обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН).
Могут помочь анксиолитики, но обычно их применение менее желательно, поскольку они могут вызвать зависимость или привыкание. Буспирон, который можно назначать на протяжении всего цикла или во время поздней лютеиновой фазы, помогает облегчить симптомы ПМС и ПМДР. Побочные эффекты включают тошноту, головную боль, чувство тревоги и головокружение.
Для некоторых женщин эффективными являются гормональные препараты. Варианты включают:
Эстроген-прогестиновые пероральные контрацептивы, которые блокируют овуляторный всплеск половых стероидов; наиболее эффективна комбинация дроспиренона и этинилэстрадиола с режимом более короткого безгормонального интервала (4 дня вместо 7) (4)
Прогестерон в форме влагалищных свечей (200–400 мг один раз в сутки)
Пероральные прогестогены (микронизированный прогестерон по 100 мг перед сном) за 10–12 дней до начала менструации
Длительно действующие прогестины (например, медроксипрогестерон по 200 мг внутримышечно каждые 2–3 месяца)
Исследуемые методы лечения включают улипристала ацетат — селективный модулятор рецепторов прогестерона, и дутастерид, который может модулировать баланс прогестерона и аллопрегнанолона (1).
Женщины, которые предпочитают использовать оральные контрацептивы для контрацепции, могут принимать дроспиренон в сочетании с этинилэстрадиолом. Однако риск венозной тромбоэмболии может быть повышен при применении прогестинов третьего поколения, таких как дроспиренон.
Крайне редко, при тяжелых или некупируемых симптомах, назначаются агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ) (например, лейпролид 3,75 мг внутримышечно , гозерелин 3,6 мг подкожно ежемесячно) вместе с низкодозированным эстроген-прогестиновым лечением (например, оральный эстрадиол 0,5 мг 1 раз в день плюс микронизированный прогестерон 100 мг перед сном) с целью уменьшения циклических флуктуаций.
Избавиться от задержки жидкости можно за счет уменьшения потребления натрия и приема диуретиков (например, спиронолактона перорально по 100 мг 1 раз в день) непосредственно перед началом возникновения симптомов. Однако, ни снижение задержки жидкости, ни прием диуретиков не избавляют от всех симптомов и могут быть неэффективными.
Хирургическое лечение
У женщин с тяжелыми симптомами ПМДР, резистентными к другим вмешательствам, двусторонняя овариэктомия может облегчить симптомы, поскольку она устраняет менструальные циклы (5). Менопаузальная гормональная терапия показана в возрасте до 51 года (в среднем для менопаузы).
Справочные материалы по лечению
1. Tiranini L, Nappi RE. Recent advances in understanding/management of premenstrual dysphoric disorder/premenstrual syndrome. Fac Rev. 2022;11:11. Published 2022 Apr 28. doi:10.12703/r/11-11
2. Shah NR, Jones JB, Aperi J, Shemtov R, Karne A, Borenstein J. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2008;111(5):1175-1182. doi:10.1097/AOG.0b013e31816fd73b
3. Marjoribanks J, Brown J, O'Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(6):CD001396. Published 2013 Jun 7. doi:10.1002/14651858.CD001396.pub3
4. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD006586. Published 2012 Feb 15. doi:10.1002/14651858.CD006586.pub4
5. Reid RL. When should surgical treatment be considered for premenstrual dysphoric disorder?. Menopause Int. 2012;18(2):77-81. doi:10.1258/mi.2012.012009
Рекомендации по предменструальному синдрому
Ниже приведен список рекомендаций по клинической практике профессиональных медицинских сообществ или государственных организаций по данному медицинскому вопросу (данный список не является исчерпывающим):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Clinical Practice Guideline. Management of Premenstrual Disorders. 2023.
Основные положения
Симптомы предменструального синдрома (ПМС) могут быть неспецифическими и варьироваться у разных пациенток.
Диагностируют ПМС только на основании симптоматики.
Если симптомы являются тяжелыми и нарушающими трудоспособность, следует предположить предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), которое зачастую недооценивается, и рекомендовать пациентке записывать свои симптомы в течение ≥ 2 циклов. Для установления диагноза ПМДР необходимо присутствие определенных клинических критериев.
Обычно, лечение включает комбинацию различных методов с целью определения наиболее эффективного в каждом индивидуальном случае; начинается с изменения образа жизни, затем ─ СИОЗС, оральные контрацептивы, или, иногда, – когнитивно-поведенческая терапия.
В случае тяжелого течения заболевания показаны агонисты ГнВГ и овариоэктомия.
