Дисменорея

Первичная дисменорея является идиопатической и не может быть объяснена другими гинекологическими заболеваниями (1). Боль, вероятно, возникает в результате сокращений матки и ишемии, возможно стимулируемой простагландинами (например, простагландином F2-альфа, мощным стимулятором миометрия и вазоконстриктором) и другими воспалительными медиаторами, продуцируемыми в секреторном эндометрии, с которыми, возможно, связаны длительные маточные сокращения и ухудшение кровоснабжения миометрия.

Способствующие факторы могут включать следующее:

• Прохождение менструальной крови через шейку матки

• Высокий уровень простагландина F2-альфа в менструальной жидкости

• Узкий зев шейки матки

• Неправильное положение матки

• Тревожность

Первичная дисменорея обычно появляется в течение первого года после менархе и возникает почти неизменно в овуляторных циклах. Боль обычно возникает с началом (или незадолго до) менструации и продолжается в течение первых 1–2 дней. Эта боль проявляется спазмами, которые накладываются на постоянную боль в животе и могут иррадиировать в спину или бедро. Пациентка может также испытывать дискомфорт, утомление, тошноту, рвоту, понос, боль внизу спины или головную боль.

Выделяют следующие факторы риска развития тяжелых симптомов:

• Менархе в раннем возрасте

• Длинные или тяжелые менструальные периоды

• Курение

• Дисменорея в семейном анамнезе

Симптомы обычно ослабевают с возрастом и после первой беременности.

Симптомы вторичной дисменореи обусловлены заболеваниями тазовых органов. Практически любое заболевание или процесс, которые затрагивают тазовые органы, может быть причиной дисменореи.

Распространенные причины вторичной дисменореи включают:

• эндометриоз (наиболее частая причина),

• аденомиоз матки,

• миома матки

Менее частыми причинами являются врожденные аномалии развития (например, двурогая матка, неполная внутриматочная перегородка, поперечная перегородка влагалища), кисты и опухоли яичников, воспаление внутренних половых органов, застой в тазовом бассейне, внутриматочные сращения и внутриматочные средства (ВМС), в частности содержащие медь.

У некоторых женщин боль возникает в случаях, когда матка пытается исторгнуть ткани через чрезмерно узкий цервикальный канал (вторично измененный вследствие конизации, электрохирургической петлевой эксцизии, или криотерапии). Боль иногда возникает вследствие рождающихся через цервикальный канал под-слизистых миом или полипов эндометрия.

Факторы риска вторичной тяжелой дисменореи те же, что и для первичной.

Вторичная дисменорея развивается во взрослом возрасте, кроме случаев, когда ее причиной являются врожденные аномалии.

1. 1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC: What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015 Sep 7.

История настоящего заболевания должна содержать анамнез менструальной функции, включая возраст менархе, длительность и объем менструальных выделений, продолжительность периода между менструациями, вариабельность этих сроков и связь между менструациями и симптоматикой.

Клиницисту необходимо выяснить:

• Возраст, в котором стали проявляться симптомы

• Характер и тяжесть наблюдаемых симптомов

• Факторы, которые уменьшают или ухудшают симптомы (включая последствия контрацептивов)

• Степень нарушения повседневной жизни

• Влияние на сексуальную активность

• Наличие тазовой боли, не связанной с менструацией

• Ответ на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

• В анамнезе диспареуния или бесплодие (связанное с эндометриозом)

Обзор общего состояния должен включать сопутствующие симптомы, такие как циклическая тошнота, рвота, вздутие живота, понос и утомляемость.

Анамнез перенесенных заболеваний должна идентифицировать известные причины, включая эндометриоз, аденомиоз или миому матки. Следует уточнить метод контрацепции, особенно использование ВМК.

История проведенных хирургических операций должна указывать на процедуры, повышающие риск дисменореи, такие как конизация шейки матки и абляция эндометрия.

Влагалищное исследование фокусируется на поиске причин вторичной дисменореи. Шейку матки осматривают на предмет болезненности, выделений, цервикального стеноза или пролапса полипа или фибромиомы. Бимануальное исследование проводят для проверки наличия образований в полости матки и определения консистенции матки (при аденомиозе матка имеет мягкую консистенцию), опухолевидных образований придатков, утолщения ректовагинальной перегородки, уплотнения маточного мешка и узловатости маточно-крестцовой связки.

Живот исследуют на наличие признаков аномалий, включая признаки перитонита.

У пациентов с дисменореей особую озабоченность вызывают следующие симптомы:

• Новая или внезапно возникшая боль

• Постоянная боль

• Лихорадка

• Гнойные выделения из шейки матки

• наличие перитонита

Тревожные признаки указывают на причину тазовых болей, отличную от первичной дисменореи.

Первичную дисменорею подозревают, когда

• Симптомы начинаются вскоре после менархе или в подростковом возрасте.

Вторичную дисменорею подозревают в случаях, когда:

• Симптомы проявляются после наступления подросткового возраста.

• При наличии у пациентов известных причин, включающие аденомиоз, миому матки, узкий цервикальный канал, образование, пролабирующее в цервикальный канал, или, чаще всего, эндометриоз.

Об эндометриозе следует думать, если у пациентки имеется образование в области придатков, утолщение ректовагинальной перегородки, уплотнение маточно-прямокишечного углубления, узловатость крестцово-маточных связок или, иногда, неспецифическая патология влагалища, вульвы или шейки матки.

Цели обследования – исключить структурные гинекологические аномалии. Большинству пациенток следует провести:

• Тест на беременность

• УЗИ органов малого таза

Всем женщинам репродуктивного возраста, у которых присутствует тазовая боль, следует проводить тест на беременность. Если подозревают воспалительные заболевания органов малого таза, выполняют посев отделяемого из цервикального канала.

УЗИ органов таза – высокочувствительный метод для выявления образований в тазу (например, кист яичников, миомы матки, эндометриоза, аденомиоза) и выявления неправильно расположенного ВМС.

Если результаты тестов неубедительны и симптомы сохраняются, можно провести гистеросальпингографию или соногистерографию для выявления полипов эндометрия, подслизистой миомы или врожденных аномалий. Для полной характеристики врожденных аномалий может потребоваться МРТ.

Если результаты всех других тестов неоднозначны, можно провести лапароскопию, особенно при подозрении на эндометриоз.

Могут быть эффективны меры по улучшению общего самочувствия пациента (например, соответствующие отдых и сон, регулярные физические упражнения). . Некоторые пациенты считают, что электрогрелка (используемая безопасно, чтобы избежать ожогов), прикладываемая к нижней части живота, облегчает боль.

В качестве потенциально эффективных были предложены и другие вмешательства. Они включают диету с низким содержанием жиров и пищевые добавки, такие как омега-3 жирные кислоты, льняное семя, магний, витамин B1, витамин Е и цинк. Некоторые данные подтверждают полезность этих мероприятий с низким риском.

Женщин с первичной дисменореей успокаивают по поводу отсутствия других гинекологических заболеваний.

Если беспокоят боли обычно пробуют лечение НПВС (обезболивающий эффект и подавление синтеза простагландинов). Прием НПВС обычно начинается за 24–48 часов и продолжается 1–2 дня после начала менструации.

Если НПВС неэффективны, можно подавлять овуляцию эстроген-прогестиновыми контрацептивами.

НПВП или НПВС в сочетании с эстрогеном/прогестином обычно эффективны (1).

Другая гормональная терапия, такая как даназол, прогестины (например, левоноргестрел, этоногестрел, депо-форма медроксипрогестерона ацетата), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона или левоноргестрел-выделяющий ВМК, может уменьшить симптомы дисменореи.

Эндометриоз можно лечить фармакологически или хирургическим путем фульгурации поражений.

При некупируемых болях неизестного происхождения эффект от лапароскопической пресакральной нейрэктомии или аблации крестцово-маточного нерва сохраняется у некоторых пациенток до 12 месяцев.

Проводятся исследования гипноза как метода лечения. Другие предложенные нефармакологические методы лечения, включая иглоукалывание, акупрессуру, терапию хиропрактикой, чрескожную электрическую стимуляцию нерва, и трансдермальные пластыри нитроглицерина (которые ингибируют сокращения матки) не были хорошо изучены, но могут быть полезны для некоторых пациентов.

1. 1. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS: Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096