Принятие решений о лечении

Раньше врачи часто принимали решения в отношении своих пациентов без их участия и без объяснения рисков и преимуществ всех доступных методов лечения. Такой подход был признан неприемлемым.

Поскольку целью лечения является улучшение исходов, определяемое собственными целями и ценностями человека (см. Определение целей), теперь врачи и другие специалисты общей практики принимают решения, касающиеся здоровья, совместно со своими пациентами. Обмен информацией осуществляется двумя способами:

• Врачи предоставляют пациентам информацию о доступных методах лечения, а также об их преимуществах и рисках.

• Пациенты делятся личной информацией о своем образе жизни, предпочтениях и ценностях с врачом.

Врач и пациент обсуждают варианты и согласуют наилучший план лечения. Совместное принятие решений не означает, что врачи полностью предоставляют пациентов самим себе при выборе между различными, иногда очень сложными вариантами лечения. Врачи по-прежнему основывают свои рекомендации на стандартах медицинского обслуживания и надежных медицинских данных, однако они приводят обоснования своих рекомендаций и разъясняют, почему они считают, что эти рекомендации отвечают потребностям и целям пациента. При совместном принятии решений врачи помогают пациентам в процессе принятия решений, не навязывая выбор, но и не устраняясь от него.

В некоторых случаях людям необходимо сотрудничать со своими врачами в принятии решений, учитывающих качество жизни. Агрессивная противоопухолевая терапия может продлевать жизнь, но иметь тяжелые негативные эффекты, значительно снижающие качество жизни. Предпочтения пациента в отношении качества и продолжительности жизни, а также отношение к риску и неопределенности помогут сформулировать цели медицинского обслуживания и выбрать соответствующие медицинские вмешательства. Вопросы качества жизни могут быть особенно важны для пожилых людей (см. Терапевтические цели у пожилых людей).

Иногда пациенты не способны принимать самостоятельные решения из-за таких заболеваний, как деменция, которая оказывает влияние на способность понимать информацию. Иногда они страдают тяжелыми заболеваниями, такими как делирий или кома, которые влияют на уровень сознания. В таких случаях для принятия решений о лечении врач обращается к ближайшему родственнику или другому лицу, получившему доверенность на медицинский уход.

Врачи и другие специалисты общей практики используют свое образование, опыт и результаты клинических исследований для предоставления информации о рисках и преимуществах доступных методов лечения.

Риск — это вероятность неблагоприятного исхода, например, ухудшение течения заболевания или развитие побочного эффекта от лечения. Описание рисков играет важную роль. Например, предположим, что проводилось клиническое исследование, в котором оценивали новый препарат для профилактики инсульта по сравнению с существующим препаратом. Теперь предположим, что результаты исследования указывают на то, что новый препарат вызвал побочный эффект — кровотечение — у 2% пациентов, а существующий препарат вызвал кровотечение у 1% пациентов.

• Один из способов представления результатов — утверждение о том, что новый препарат «удвоил частоту кровотечений» (повышение относительного риска).

• Однако не менее правильным утверждением будет то, что новый препарат «увеличил вероятность кровотечения на 1 процентный пункт» (повышение абсолютного риска).

В этом примере, если говорить об удвоении относительного риска, то кажется, будто новое лекарство является чрезвычайно опасным, в то время как увеличение абсолютного риска на 1 процент звучит совсем не страшно. При этом люди, которые выступают за или против чего-то, обычно цитируют только удобное им описание риска. Врачи могут помочь пациентам понять оценку риска и принять взвешенное решение.

Лечение может оказывать следующие благоприятные эффекты:

• излечение от болезни (максимальное преимущество и конечная цель);

• ослабление симптомов (например, уменьшение боли);

• улучшение функции (например, способность преодолевать более длинные дистанции при ходьбе);

• снижение вероятности осложнений заболевания (например, инфаркт миокарда у лиц с диабетом).

После взвешенной оценки рисков и преимуществ лечения с учетом целей и предпочтений пациента врач может дать рекомендации по конкретному плану лечения. Однако этот процесс иногда может быть сложным, поскольку:

• может не существовать оптимального лечения заболевания;

• компромиссы между рисками и пользой могут быть неоднозначными и запутанными, чтобы в них разобраться.

Поскольку медицинская информация может быть достаточно сложной, возможно, самое полезное, что может сделать специалист общей практики — это детально разъяснить потенциальные риски и преимущества. Например, реклама различных медикаментов на телевидении и в журналах сопровождается длинным списком потенциальных побочных эффектов, которые варьируются от легких до катастрофических, но эти рекламные объявления не дают информацию о следующем:

• какое количество пациентов будут испытывать эти побочные эффекты;

• последствия этих побочных эффектов;

• последствия отказа от лечения заболевания.

В результате человек, который может получить существенную пользу от лечения, может отказаться от препарата из-за страха развития этих побочных эффектов из рекламы.

Например, многие пациенты с повышенным артериальным давлением прекращают лечение из-за побочных эффектов от назначенных препаратов. Врач может объяснить пациенту, что даже если сейчас он чувствует себя хорошо, чрезвычайно важно подобрать лечение для повышенного артериального давления, поскольку это существенно снижает вероятность инфаркта миокарда, инсульта и почечной недостаточности, которые являются ведущими причинами смерти и инвалидности в США. Если пациенты понимают, что побочных эффектов можно избежать или свести к минимуму посредством использования другого препарата или другой дозы, они могут быть готовы принять риски лечения. И наоборот, последствия инфаркта миокарда или инсульта часто серьезны, необратимы и опасны для жизни, а это означает, что потенциальная польза от приема препарата для снижения артериального давления существенно превышает потенциальные риски для большинства людей.

Врачи могут также разъяснить детали путем сравнения обстоятельств пациента с обстоятельствами лиц, у которых препарат или лечение первоначально изучались в ходе клинического исследования. Например, пациент с более тяжелым заболеванием по сравнению с участниками первоначальных исследований препарата может получить меньшую пользу от препарата и, возможно, подвергаться более высоким рискам. С другой стороны, более здоровый человек по сравнению с участниками первоначальных исследований препарата может достичь лучших результатов, чем в исследовании.