Системный склероз — редкое хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, при котором наблюдаются дегенеративные изменения и рубцевание кожи, суставов и внутренних органов, а также патологические изменения кровеносных сосудов.
Причина развития системного склероза неизвестна.
Возможен отёк пальцев, перемежающиеся периоды низкой температуры и синюшности пальцев, фиксация суставов (контрактура) в постоянном положении (обычно согнутом) и повреждение пищеварительной системы, легких, сердца или почек.
У больных часто определяют в крови антитела, характерные для аутоиммунных заболеваний.
Средства для излечения склероза не существует, но может быть назначено лечение симптомов и нарушений функции органов.
Системный склероз приводит к усиленной выработке коллагена и других белков в составе различных тканей. Причина развития системного склероза не установлена. Заболевание в 4 раза чаще встречается у женщин, и наиболее распространено среди людей от 20 до 50 лет. У детей наблюдается редко. Симптомы системного склероза могут наблюдаться в комплексе симптомов смешанного заболевания соединительной ткани, и у некоторых больных со смешанным заболеванием соединительной ткани в конце концов развивается тяжелый системный склероз.
Системный склероз можно классифицировать следующим образом:
Ограниченный системный склероз (CREST-синдром)
Диффузный системный склероз
Системный склероз без склеродермии
Ограниченный системный склероз поражает только кожу или в основном только определенные структуры кожи и называется также CREST-синдромом. У пациентов с таким типом развивается уплотнение кожи (склеродермия) лица, рук, предплечий, голеней и стоп. У больных может также возникать гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Этот тип прогрессирует медленно и часто осложняется легочной гипертензией — состоянием, при котором происходит аномальное повышение давления крови в артериях легких (легочных артериях).
Диффузный системный склероз часто приводит к повреждениям кожи во всем организме. У пациентов с этим типом развивается синдром Рейно и желудочно-кишечные проблемы. Этот тип заболевания может быстро прогрессировать. Основные осложнения включают интерстициальные заболевания легких, при которых поражается ткань и пространство вокруг воздушных мешочков легких (альвеол), а также серьезную патологию почек, называемую склеродермическим почечным кризом.
Системный склероз без склеродермии редко протекает без поражения кожи склеродермией. Однако у пациентов обнаруживаются антитела в крови, характерные для системного склероза, и те же самые проблемы с внутренними органами.
Симптомы системного склероза
Обычно первоначальным симптомом системного склероза является отек, который сменяется утолщением и уплотнением кожи у кончиков пальцев. Часто встречается синдром Рейно, для которого характерно внезапное и временное побледнение пальцев и ощущение покалывания в них, либо онемение и болезненность, либо сочетание проявлений, в ответ на воздействие холода или эмоциональное расстройство. Возможно посинение или побеление кожи пальцев. Изжога, трудности с глотанием и одышка часто являются первыми симптомами системного склероза. Боли в нескольких суставах часто сопровождают ранние симптомы. Иногда развивается воспаление мышц (миозит), которое сопровождается болью в мышцах и их слабостью.
S (Skin) изменения со стороны кожи
Системный склероз может повреждать крупные участки кожи или только пальцы (склеродактилия). В ряде случаев системный склероз охватывает только кожу кисти. В других случаях заболевание прогрессирует. Кожа становится более тугой, блестящей и темной, чем обычно. Кожа лица стягивается, в ряде случаев препятствуя изменениям мимики лица. Однако у некоторых больных с течением времени кожа может стать мягче. Изредка на пальцах, груди, лице, губах и языке могут расширяться кровеносные сосуды (телеангиэктазия, часто называемая сосудистыми звездочками). На пальцах, других костных участках или в районе суставов могут возникать бугорки за счет отложений кальция. На кончиках пальцев и костяшках могут появляться язвочки.
С разрешения издателя. Источник: Marder W, Lath V, Crofford L, Lowe L, McCune WJ: Atlas of Rheumatology. Под редакцией G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
С разрешения издателя. Источник: Pandya A: Gastroenterology and Hepatology: Stomach and Duodenum. Под редакцией M Feldman. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
НАУЧНАЯ ФОТОБИБЛИОТЕКА Д-РА П. МАРАЦЦИ
С разрешения издателя. Источник: Marder W, Lath V, Crofford L, Lowe L, McCune WJ: Atlas of Rheumatology. Под редакцией G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
С разрешения издателя. Источник: Pandya A: Gastroenterology and Hepatology: Stomach and Duodenum. Под редакцией M Feldman. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
НАУЧНАЯ ФОТОБИБЛИОТЕКА Д-РА П. МАРАЦЦИ
Изменения со стороны суставов
С разрешения издателя. Источник: Marder W, Lath V, Crofford L, Lowe L, McCune WJ: Atlas of Rheumatology. Под редакцией G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Иногда при смещении воспаленных тканей относительно друг друга может быть слышен скрипящий звук. Особенно часто такое явление наблюдается в коленных суставах и под ними, в локтевых суставах и суставах запястья. Вследствие рубцевания кожи возможна фиксация суставов пальцев, запястий и локтевых суставов (контрактура) в одном положении.
Изменения в пищеварительной системе
Поражение нервов и последующее рубцевание обычно возникает в нижней части пищевода (трубка, ведущая из ротовой полости в желудок). При повреждении пищевода нарушается передача пищи в желудок. У многих больных системным склерозом в конечном счете возникают затруднения при глотании и изжога. Приблизительно у одной трети больных, как последствие хронического кислого рефлюкса, наблюдаются патологические разрастания клеток пищевода (пищевод Барретта), что повышает риск непроходимости пищевода (стриктура) вследствие образования фиброзного кольца либо развития рака пищевода. Поражение кишечника может приводить к чрезмерному развитию микрофлоры, нарушать всасывание питательных веществ (нарушение всасывания) и приводить к снижению массы тела.
Изменения в легких и сердце
Системный склероз может приводить к рубцеванию тканей легких и интерстициальному заболеванию легких, что сопровождается патологической одышкой при физической нагрузке. Возможно поражение кровеносных сосудов, снабжающих легкие кровью (утолщение стенки сосудов), в результате которого они уже не могут поставлять столько крови. По этой причине возрастает давление крови в артериях, снабжающих кровью легкие (состояние, называемое легочной гипертензией).
Системный склероз также способен приводить к патологическим изменениям в сердце с угрозой для жизни, в том числе к сердечной недостаточности и нарушениям сердечного ритма.
Изменения почек
Системный склероз может приводить к тяжелым заболеваниям почек. Первым симптомом поражения почек может выступать стремительное прогрессирующее повышение артериального давления (склеродермический почечный криз). Повышенное артериальное давление является угрожающим признаком, но раннее лечение обычно обеспечивает его контроль и может предотвратить или способствовать регрессии поражения почек.
CREST-синдром
CREST-синдром, также называемый ограниченным системным склерозом, поражает преимущественно периферические участки кожи (без поражения кожи туловища). Обычно прямого поражения почек и легких не наблюдается, но в конечном итоге возможно повышение давления в артериях, доставляющих кровь в легкие (легочная гипертензия). Легочная гипертензия может приводить к сердечной и дыхательной недостаточности. Название CREST-синдрома основано на его симптомах: Calcium — отложения кальция в коже и других тканях организма, Raynaud — синдром Рейно, Esophageal dysfunction — дисфункция пищевода, Sclerodactyly — склеродактилия (склерозирование кожи пальцев) и Telangiectasia — телеангиоэктазия (расширение кровеносных сосудов, или сосудистые звездочки). При CREST-синдроме тяжесть синдрома Рейно может быть настолько высока, что вызывает кожные язвы, а повреждение пальцев рук и ног принимает необратимый характер. В редких случаях в результате рубцевания ткани возможна блокада дренажной системы печени (билиарный цирроз), что приводит к поражению печени и желтухе.
Диагностика системного склероза
Симптомы и обследование врачом;
анализ на антитела;
Установленные критерии;
Врач может заподозрить системный склероз в тех случаях, если у больного присутствуют синдром Рейно, характерные изменения суставов и кожи, а также патологические изменения в желудочно-кишечном тракте, легких и сердце, при отсутствии альтернативного объяснения. Диагностика системного склероза основана на характерных изменениях кожи, результатах лабораторных анализов и повреждениях внутренних органов. Симптомы могут совпадать с симптомами других заболеваний, но общая картина, как правило, типична.
Диагностика системного склероза на основании только результатов лабораторного обследования невозможна, поскольку результаты анализов, как и симптомы, различаются в широких пределах. Однако в крови более 90% пациентов с системным склерозом обнаруживаются антинуклеарные антитела (АНА). Антитела к центромерам (часть хромосом) часто определяются у пациентов с ограниченным системным склерозом. У больных с диффузным системным склерозом часто обнаруживаются различные антитела, называемые антителами к топоизомеразе и РНК-полимеразе III. Таким образом, диагноз системного склероза устанавливается на основании всей собранной информации, включая симптомы, результаты физикального обследования и результаты всех обследований.
Чтобы облегчить диагностику, врач может также обратиться к набору установленных критериев:
Утолщение кожи пальцев обеих рук
Язвы или рубцы на кончиках пальцев
Расширенные кровеносные сосуды (телеангиэктазия)
Аномальные капилляры (кровеносные сосуды) ногтевых валиков
Легочная гипертензия, интерстициальное заболевание легких или оба состояния
Синдром Рейно
Антитела к центромерам, топоизомеразе или РНК-полимеразе III
Для обнаружения изменений в сердце и легких врач может назначать исследование функции внешнего дыхания, компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки и эхокардиографию. В ряде случаев такие обследования проводят периодически.
Прогноз при системном склерозе
Иногда системный склероз быстро усугубляется и приводит к смерти (в основном при диффузном системном склерозе). В других случаях в течение десятилетий наблюдается только поражение кожи до того, как оно затронет внутренние органы, хотя некоторое повреждение внутренних органов (например, пищевода) практически неизбежно. Течение заболевания непредсказуемо.
В целом 92 % больных с ограниченным системным склерозом и 65 % больных с диффузным системным склерозом живут не менее 10 лет после установления диагноза. Факторами, обусловливающими наихудший прогноз, является мужской пол, развитие заболевания в более позднем возрасте, диффузный системный склероз, или поражение сердца, легких или, в особенности, почек. Прогноз для больных с ограниченным системным склерозом (CREST-синдромом) более благоприятен.
Лечение системного склероза
Меры по облегчению симптомов и уменьшению поражения органов
Излечить системный склероз невозможно.
Лекарственных препаратов, способных предотвратить прогрессирование системного склероза, не существует. Однако с помощью препаратов можно облегчить некоторые симптомы и уменьшить степень повреждения органов.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) облегчают боль в суставах, но могут привести к проблемам пищеварительного тракта. Однако НПВП не назначают пациентам с системным склерозом и с кровотечением или язвой желудка либо с хронической болезнью почек.
Если у пациента вследствие миозита развивается слабость, назначаются кортикостероиды, обычно с другим препаратом, таким как азатиоприн или прочими препаратами, подавляющими иммунную систему (иммунодепрессанты).
Для лечения воспаления легких также используются иммунодепрессанты, такие как микофенолата мофетил и, в тяжелых случаях, циклофосфамид. В качестве альтернативы также применяются тоцилизумаб и нинтеданиб — это новые иммунодепрессанты, которые могут помочь людям с прогрессирующим заболеванием легких. Некоторым больным показана трансплантация легких.
Для лечения легочной гипертензии врачи назначают такие препараты, как бозентан или эпопростенол.
Устранение изжоги возможно с помощью уменьшения порций пищи, приема антацидов и применения ингибиторов протонной помпы, которые блокируют выделение желудочной кислоты. Часто помогает сон с приподнятым головным концом кровати, также следует избегать пребывания в положении лежа в течение 3 часов после еды.
Суженные участки пищевода вследствие рубцевания ткани могут быть расширены в ходе хирургического вмешательства (дилатация).
Антибиотики, такие как ципрофлоксацин и метронидазол, могут помочь предотвратить чрезмерный рост бактерий в пораженном кишечнике и облегчить симптомы чрезмерного роста бактерий, например, вздутие живота, газы и диарея.
Для снятия симптомов синдрома Рейно применяют блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин), но препараты этой группы также способны усилить рефлюкс желудочной кислоты. Такие препараты, как бозентан, силденафил, тадалафил и варденафил часто рассматривают в качестве альтернативных средств лечения тяжелого синдрома Рейно. Больным следует одеваться теплее, надевать перчатки и держать голову в тепле.
Препараты, назначаемые при повышенном артериальном давлении, особенно ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), показаны для лечения острого повреждения почек и повышенного артериального давления (склеродермический почечный криз). При развитии тяжелого хронического заболевания почек, требующего гемодиализа, может быть показана трансплантация почки.
В будущем для пациентов с тяжелым диффузным системным склерозом вариантом лечения может стать трансплантация аутологичных стволовых клеток.
Врачи могут вводить вещество натрия тиосульфат в отложения кальция в коже. Если отложения очень крупные, врачи могут удалить их хирургическим путем. Но инъекции и хирургические вмешательства не всегда приносят пользу.
Физиотерапия и упражнения способствуют сохранению мышечной силы, но не в состоянии предотвратить контрактуры суставов.
Дополнительная информация
Могут быть полезны перечисленные ниже ресурсы на английском языке. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этого ресурса.
Фонд склеродермии: предоставляет информацию о жизни с системным склерозом и текущих исследованиях системного склероза.
