Височно-нижнечелюстной миофасциальный болевой синдром (ранее известный как синдром миофасциальной боли и дисфункции [СМБД или СМФБД]) может возникнуть у пациентов с нормальным височно-нижнечелюстным суставом. Это вызвано мышечным напряжением, усталостью или (редко) спазмом жевательных мышц. Симптомы включают боль и чувствительность жевательных структур и участков вокруг них, либо они отдают в другие участки головы и шеи, часто имеются аномалии подвижности челюсти. Диагноз ставится преимущественно на основании анамнеза и объективного обследования больного. Консервативное лечение, которое включает анальгетики, расслабление мышц, изменение парафункционального поведения (например, сжимание и скрежетание зубами) и использование оральных устройств, как правило, эффективно.
(См. также Обзор темпоромандибулярных нарушений (Overview of Temporomandibular Disorders)).
Это состояние является наиболее распространенным расстройством височно-нижнечелюстного сустава (1). Чаще всего встречается у женщин, чем у мужчин, и преимущественно у молодых людей (2).
В пораженной мышце и боль, и триггерные точки (вызывающие иррадиирующую боль) могут быть результатом таких парафункциональных проявлений, как бруксизм (сжимание или скрежет зубов и/или напряжение или выдвижение нижней челюсти). Бруксизм принято разделять на два различных понятия: бруксизм во сне и бруксизм в бодрствовании, которые имеют разные этиологии. Бруксизм можно определить как происходящий во время сна или бодрствования. Бруксизм во время сна представляет собой ритмическую или неритмическую активность жевательных мышц во время сна, а бруксизм в бодрствовании характеризуется длительным или повторяющимся смыканием зубов. (3).
Височно-нижнечелюстной миофасциальный болевой синдром не ограничивается жевательными мышцами. Он может развиться в любой части тела, чаще всего с вовлечением мышц в области шеи, плеч и спины.
Справочные материалы
1. Manfredini D, Arveda N, Guarda-Nardini L, et al. Distribution of diagnoses in a population of patients with temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;114(5):e35-e41. doi:10.1016/j.oooo.2012.03.023
2. Janal MN, Raphael KG, Nayak S, Klausner J. Prevalence of myofascial temporomandibular disorder in US community women. J Oral Rehabil. 2008;35(11):801-809. doi:10.1111/j.1365-2842.2008.01854.x
3. Lobbezoo F, Ahlberg J, Raphael KG, et al. International consensus on the assessment of bruxism: Report of a work in progress. J Oral Rehabil. 2018;45(11):837-844. doi:10.1111/joor.12663
Симптомы и признаки височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома
Симптомы включают боль и чувствительность жевательных мышц и часто боль и ограничение экскурсии челюсти. И бруксизм во время сна, и нарушения дыхания во сне (например, обструктивное апноэ сна и синдром сопротивления верхних дыхательных путей) ассоциируются с головной болью, которая является более тяжелой после пробуждения и постепенно снижается в течение дня. Эту боль следует отличать от боли, вызванной гигантоклеточным артериитом, который может привести к потере зрения, если не будет своевременно диагностирован и вылечен. Дневные симптомы, которые включают усталость мышц челюсти, боль в челюсти и головную боль, как правило ухудшаются, если парафункциональное поведение продолжается в течение всего дня.
Челюсть отклоняется в пораженную сторону при открытии рта, но, как правило, не так внезапно или не всегда в той же точке открытия, как при внутрисуставном поражении височно-нижнечелюстного сустава. Иногда врач, проводящий обследование, может оказать легкое давление на нижние передние зубы, что может растянуть задействованные мышцы и тем самым помочь пациенту открыть рот еще на 1–3 мм сверх максимального открытия без посторонней помощи.
Диагностика височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
Диагноз ставится на основании данных анамнеза и объективного обследования пациента. Простой тест может помочь диагностике: 2 или 3 языковых лопатки помещают между задними коренными зубами на каждой стороне и просят пациента легко закрыть рот (1, 2, 3). Эта процедура сжимания активирует жевательные мышцы. Если источником боли являются жевательные мышцы, то пациент сообщит, что эта процедура усиливает боль, и укажет на область боли. Рентгенография обычно не помогает в диагностике, но позволяет исключить артрит или другие патологии. Если есть подозрение на гигантоклеточный артериит, следует измерить уровень С-реактивного белка и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Хотя миофасциальный болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава может вызывать нарушения сна, при подозрении на нарушения дыхания во время сна следует провести полисомнографию.
Справочные материалы по диагностике
1. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache 28(1):6-27, 2014. doi: 10.11607/jop.1151
2. Peck C, Goulet J-P, Lobbezoo F, et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 41(1):2-23, 2014. doi: 10.1111/joor.12132
3. International Classification of Orofacial Pain, 1st edition (ICOP).Cephalalgia 40(2):129-221, 2020. doi: 10.1177/0333102419893823
Лечение височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома
Методы самоконтроля
Анальгетики
Оральные приспособления
Возможно временное применение бензодиазепина или циклобензаприна перед сном
Инъекции в триггерную зону, а также другие методы физиотерапии и поведенческой терапии
Пациент должен научиться избегать парафункционального поведения (например, сжимание челюсти, скрежетание зубами, фиксация или выдвижение нижней челюсти) во время бодрствования. Следует избегать трудно разжевываемых продуктов и жевательной резинки. Физиотерапия, биологическая обратная связь, поощряющая расслабление, а также консультирование может помочь некоторым пациентам (1, 2).
Как правило, эффективны анальгетики, такие как НПВП или ацетаминофен, по отдельности или в комбинации. Поскольку это состояние хроническое, опиоиды использовать не следует, за исключением короткого курса при обострениях. В некоторых случаях хронической боли полезно применение антидепрессантов (3).
Оральное устройство, полученное от дантиста, может удерживать зубы от контакта друг с другом и тем самым снижать повреждение, вызванное бруксизмом. Безрецептурные термоформуемые капы (заготовки, которые размягчают в кипятке и прикусывают для придания формы) продаются во многих спортивных магазинах или аптеках; однако такие типы устройств следует использовать кратковременно и только в качестве краткосрочных диагностических инструментов и только для кратковременного облегчения. Поскольку эти каппы могут вызывать нежелательное перемещение зубов или парадоксальное увеличение мышечной активности, стоматологические аппараты должны быть изготовлены, подогнаны и отрегулированы стоматологом.
Низкие дозы бензодиазепинов перед сном часто эффективны при обострениях и временном облегчении симптомов (4, 5). Циклобензаприн может способствовать расслаблению мышц. Однако у пациентов с сопутствующими нарушениями сна, например, апноэ сна, бензодиазепины и миорелаксанты следует использовать с осторожностью, поскольку они могут усугубить эти состояния.
Физические способы воздействия включают инъекции в триггерные точки, чрескожную электрическую стимуляцию нерва (ЧЭСН) и «распыление и растяжение», при котором челюсть растягивается в открытом состоянии после того, как кожа над болезненной областью охлаждается пакетом со льдом или распыляется кожный хладагент, такой как хлористый этил. Для снятия мышечного спазма может быть успешно использован ботулинический токсин.
У большинства пациентов, даже при отсутствии лечения, обычно наблюдается уменьшение или исчезновение выраженных симптомов в течение 6–12 месяцев.
Справочные материалы по лечению
1. Story WP, Durham J, Al-Baghdadi M, Steele J, et al. Self-management in temporomandibular disorders: a systematic review of behavioural components. J Oral Rehabil. 2016;43(10):759-770. doi:10.1111/joor.12422
2. Durham J, Al-Baghdadi M, Baad-Hansen L, et al. Self-management programmes in temporomandibular disorders: results from an international Delphi process. J Oral Rehabil. 2016;43(12):929-936. doi:10.1111/joor.12448
3. Dei T, Galloway K, Fagundes NCF, et al. Beyond Depression: The Role of Antidepressants in Managing Chronic Temporomandibular Disorders. A Systematic Review. J Oral Rehabil. 2025;52(6):923-936. doi:10.1111/joor.13971
4. Klasser GD, Romero Reyes M, eds. Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. 7th Ed. Quintessence; 2023.
5. List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil. 2010;37(6):430-451. doi:10.1111/j.1365-2842.2010.02089.x
Основные положения
Височно-нижнечелюстной миофасциальный болевой синдром является более распространенной причиной височно-нижнечелюстной боли, чем поражение височно-нижнечелюстного сустава.
Напряжение, усталость и (редко) спазм жевательных мышц может возникнуть в результате парафункционального поведения (например, бруксизма).
Пациенты испытывают боль и чувствительность жевательных мышц, болезненные ограничения экскурсии челюсти, а иногда и головную боль.
Назначение пероральных устройств, бензодиазепинов или миорелаксантов во время сна может помочь, наряду с неопиоидными анальгетиками; могут быть целесообразны поведенческие методы и физиотерапия.
