Синдромы утечки воздуха в легких

Пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость; большое скопление воздуха вызывает напряженный пневмоторакс.

У крайне недоношенных детей (< 28 недель гестации) более высокий риск пневмоторакса связан с пролонгированным преждевременным разрывом плодных оболочек, маловодием, необходимостью реанимации, перинатальной депрессией, многократным введением сурфактанта, персистирующей лёгочной гипертензией и лёгочными кровотечениями (2).

Хотя иногда пневмоторакс протекает бессимптомно, обычно он вызывает ухудшение тахипноэ, одышку и цианоз. Дыхание ослабевает, грудная клетка увеличивается на стороне поражения. Напряженный пневмоторакс вызывает сердечно-сосудистую недостаточность.

Изображение

Диагноз пневмоторакса предполагают при ухудшении респираторного статуса, просвечивании грудной клетки волоконно-оптическим зондом или при сочетании признаков. (Трансиллюминация часто оказывается малоинформативной у более крупных детей.) Диагноз подтверждают рентгенографией грудной клетки или в случае напряженного пневмоторакса обнаружением воздуха во время плевроцентеза. Стремительное ухудшение дыхательного или гемодинамического состояния при отсутствии односторонних дыхательных шумов сильно указывает на напряжённый пневмоторакс — клинический диагноз, требующий немедленного лечения без ожидания подтверждения рентгенологически.

В одном исследовании приблизительно у 16% доношенных и поздних недоношенных новорожденных со спонтанным пневмотораксом развилась персистирующая легочная гипертензия (1). Это осложнение наглядно демонстрирует важность тщательного наблюдения за такими пациентами.

Изображение

Большинство малых пневмотораксов разрешается самостоятельно, но большие и напряженные требуют откачки воздуха из плевральной полости. При напряженном пневмотораксе маленькую (23 или 25 калибра) иглу или ангиокатетер (18 или 20 калибра) и шприц можно использовать для временной эвакуации свободного воздуха из плевральной полости. При клиническом подтверждении напряжённого пневмоторакса на фоне стремительной декомпенсации дренирование необходимо выполнять без ожидания рентгенологического подтверждения. Окончательным лечением является установка плевральной дренажной трубки с подключением к низкому прерывистому отсасыванию. Последующая аускультация, просвечивание и рентгенография подтверждают, что трубка функционирует нормально. После того как на рентгенограмме видно исчезновение свободного воздуха и в колбе дренажа нет пузырьков (что свидетельствует о прекращении поступления воздуха от пациента), дренажную трубку разрешается зажать. При отсутствии скопления воздуха в плевральной полости на рентгеновском снимке и стабильном состоянии пациента дренажную трубку извлекают. На место введения дренажа грудной полости накладывают повязку. У большинства пациентов дальнейшее наблюдение не требуется. Бронхоплевральная фистула может развиться после удаления плевральной дренажной трубки.

Согласно многоцентровому исследованию, приблизительно 40% новорождённых с пневмотораксом получали консервативное лечение, в то время как около 60% нуждались в дренировании грудной клетки или аспирации иглой (3).

Пневмомедиастинум – попадание воздуха в соединительную ткань средостение (см. также вирусный плеврит); воздух может также проникать в подкожные ткани шеи и головы.

Пневмомедиастинум обычно не вызывает никаких симптомов, но подкожное накопление воздуха вызывает крепитацию.

Диагноз пневмомедиастинум ставится на основании рентгенографии. При переднезадней проекции воздух может образовывать просветление вокруг сердца и отделять доли тимуса от сердечной тени (симптом спинакера — так называемый из-за сходства с парусом лодки).

Лечение пневмомедиастинума обычно не требуется, состояние проходит спонтанно.

Интерстициальной эмфиземой легких называют утечку воздуха из альвеол в легочный интерстиций, лимфатические сосуды или субплевральное пространство. Это обычно происходит у детей с плохой растяжимостью легких – например, имеющих респираторный дистресс-синдром и получающих лечение с использованием ИВЛ, – но может возникнуть и спонтанно. В процесс могут вовлекаться одно или оба легких, и патология может быть очаговой или генерализованной в каждом легком. Если процесс распространенный, состояние дыхательной системы может остро ухудшиться из-за резкого снижения растяжимости легких.

Рентгенограмма выявляет варьирующее число кистозных или линейных просветлений в области легких. Некоторые линии просветления вытянуты, другие выглядят как увеличенные субплевральные кисты от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. В некоторых случаях воздух проникает и в подкожные ткани, вызывая крепитацию при пальпации.

ПИЭ может разрешиться драматически в течение 1-2 дней или сохраняться на рентгенограммах неделями. У некоторых детей с тяжелыми заболеваниями дыхательной системы и интерстициальной эмфиземой легких развивается бронхолегочная дисплазия (БЛД), и кистозные изменения давней интерстициальной эмфиземы легких затем сливаются на рентгеновском снимке с признаками бронхолегочной дисплазии.

Лечение ПИЭ в основном поддерживающее. Высокочастотная струйная вентиляция демонстрирует преимущества по сравнению с традиционной вентиляцией (1). Снижение дыхательного объема и давления в дыхательных путях путем перехода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию также может помочь. Независимо от способа вентиляции, целью является снижение риска дальнейшей баротравмы.

Если одно легкое поражено значительно больше другого, младенца можно уложить в боковое положение пораженным легким вниз; это способствует сдавлению более пораженного легкого, уменьшая утечку воздуха и, возможно, улучшая вентиляцию приподнятого (более здорового) легкого.

Если одно из легких поражено очень сильно, а другое имеет умеренное поражение или не вовлечено вовсе, может быть предпринята интубация бронха на непораженной стороне и вентиляция менее затронутого легкого. Однако, селективная интубация левого главного бронха может быть технически сложной; вскоре возникает полный ателектаз неинтубированного легкого. Если вентилируется только одно легкое, может потребоваться изменение настроек аппарата ИВЛ и фракции вдыхаемого кислорода (FIO2). Через 24–48 часов эндотрахеальная трубка устанавливается в трахее, в это время утечка воздуха может прекратиться.

Пневмоперикард – проникновение воздуха в полость перикарда. Эта патология возникает почти исключительно у младенцев, получающих ИВЛ.

В большинстве случаев протекает бессимптомно, но если накапливается достаточное количество воздуха, может вызвать тампонаду сердца.

Диагноз пневмоперикарда предполагают, если у детей присутствует острый циркуляторный коллапс, и подтверждают выявлением просветления вокруг сердца на рентгеновском снимке или обнаружением воздуха при перикардиоцентезе с использованием ангиокатетера и шприца.

Лечение клинически значимого пневмоперикарда заключается в перикардиоцентезе с последующим хирургическим введением перикардиальной трубки.

Пневмоперитонеум – попадание воздуха в брюшную полость. Обычно это не имеет клинического значения, но должно быть дифференцировано от пневмоперитонеума вследствие разрыва органа брюшной полости или некротизирующего энтероколита, что является неотложным хирургическим состоянием.

Диагноз пневмоперитонеума ставят на основании рентгенографии брюшной полости и объективного обследования. Клинические симптомы, которые включают ригидность брюшной стенки, отсутствие перистальтики кишечника при аускультации и признаки сепсиса, предполагают травму органов брюшной полости.