Респираторная поддержка новорожденных и младенцев

Кислород можно доставлять с помощью назальной канюли или лицевой маски. В ходе неонатальной реанимации концентрацию кислорода подбирают таким образом, чтобы к 10-й минуте жизни показатели сатурации составляли 85–95% (1). В первые минуты жизни насыщение кислородом обычно остаётся ниже нормы (см. рисунок Алгоритм реанимации новорождённых) и повышается по мере снижения лёгочного сосудистого сопротивления и увеличения лёгочного кровотока. После начальной реанимации можно назначить кислород для достижения целевого PaO2 50–70 мм рт. ст. у недоношенных детей и 50–80 мм рт. ст. у доношенных детей, или сатурации кислорода 90–94% у недоношенных детей и 92–96% у доношенных детей.

Более низкое PаО2 у новорожденных обеспечивает почти полное насыщение гемоглобина, поскольку фетальный гемоглобин имеет более высокое сродство к кислороду; поддержание более высокого PаО2 повышает риск развития ретинопатии недоношенных и бронхолегочной дисплазии. Независимо от того, как кислород доставляется ребенку, он должен быть нагрет (36–37° С), увлажнен для предотвращения секреции из-за охлаждения и высыхания и предотвращения бронхоспазма.

Канюляция пупочной артерии, как правило, подходит для отбора проб на анализ газового состава артериальной крови у новорожденных, которым необходима концентрация вдыхаемого кислорода (FIO2) ≥ 40%. Если невозможно установить катетер в пупочную артерию, а результат теста Аллена, который проводится для оценки адекватности коллатерального кровообращения, нормальный, то можно использовать чрескожный катетер лучевой артерии.

Новорожденные, не отвечающие на эти манипуляции, для улучшения сердечного выброса нуждаются в жидкости и являются кандидатами на вентиляцию в режиме ППД или с помощью мешка Амбу/Т-образного реаниматора (40–60 вдохов в минуту). ППД, как с помощью аппарата искусственной вентиляции лёгких, так и с пузырьковым генератором давления, может помочь избежать интубации (и, таким образом, минимизировать вентилятор-индуцированное повреждение лёгких) даже у крайне недоношенных детей. Однако если ребенок не насыщается кислородом или требует длительной искусственной вентиляции при помощи мешка Амбу, показана эндотрахеальная интубация с механической вентиляцией легких. Хотя для очень незрелых новорожденных (например, при сроке < 28 недель беременности или с массой < 1000 г) поддержка искусственной вентиляцией иногда начинается сразу после родов (см. также 2), чтобы они могли получать терапию сурфактантом в качестве профилактики. Поскольку бактериальный сепсис является частой причиной дыхательной недостаточности у новорожденных, клиницисты в ожидании результатов посева обычно проводят забор крови для посевов и назначают антибиотики новорожденным с высокими потребностями в кислороде, даже при отсутствии факторов риска неонатальной инфекции.

При ППД постоянное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) сохраняется в течение всего дыхательного цикла, обычно в пределах 5–7 см H2O, без дополнительной поддержки давления на вдохе. CPAP поддерживает альвеолы открытыми и улучшает оксигенацию за счет уменьшения ателектаза и, соответственно, количества крови, шунтируемой через ателектатические зоны при спонтанном дыхании младенца. Режим ППД может проводиться при помощи носовых канюлей или масок и различных аппаратов для создания положительного давления; его также можно проводить при помощи эндотрахеальной трубки, подключенной к обычному аппарату ИВЛ с установленной частотой ноль.

Пузырьковое ППД (1) – это низкотехнологичный способ обеспечения ПДКВ, при котором отводящая трубка попросту погружается в воду, чтобы обеспечить сопротивление выдоху, равное глубине трубки в воде (выдох создает пузырьки в воде, отсюда и название) (2).

СИПАП-терапия показана в том случае, когда требуется FiO2 ≥ 40% для поддержания приемлемого PaO2 (50–70 мм рт. ст.) у младенцев с респираторными расстройствами кратковременного характера (например, при диффузном ателектазе, легком респираторном дистресс-синдроме, отеке легких). У этих младенцев самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением может заменять необходимость проведения искусственной вентиляции для создания положительного давления.

Распространенными осложнениями назального ППД являются растяжение желудка, аспирация, пневмоторакс, а также назальные пролежни. Необходимость увеличения FIO2 и/или ПДКВ является признаком того, что может потребоваться интубация (3).

NIPPV (см. также Неинвазивная вентиляция с положительным давлением [NIPPV]) обеспечивает вентиляцию с положительным давлением через носовые канюли или назальную маску, соединенную с аппаратом ИВЛ. Она может быть синхронизирована (т.е., вызвана усилием при вдохе младенца) или несинхронизирована. NIPPV может обеспечить скорость поддерживающей вентиляции легких и может усиличить спонтанное дыхание младенца. Максимальное давление может быть установлено до необходимых пределов.

NIPPV особенно полезно для пациентов с апноэ, чтобы облегчить экстубацию и помочь предотвратить ателектаз. Этот способ респираторной поддержки, как было установлено, снижает у младенцев, рожденных после 28 недель беременности, частоту развития экстубационной недостаточности и необходимость повторной интубации более эффективно, чем назальный CPAP, и может уменьшить развитие хронической болезни легких; однако он не влияет на смертность (1, 2).

Эндотрахеальные трубки необходимы для искусственной вентиляции легких (см. также Интубация трахеи) и могут использоваться для введения сурфактанта. Интубация безопаснее, если во время процедуры подается кислород. Оротрахеальная интубация предпочтительнее назотрахеальной интубации.

См. таблицу Эндотрахеальная интубация у новорождённых для уточнения размеров эндотрахеальной трубки и глубины её введения.

Конец эндотрахеальной трубки на рентгене грудной клетки должен находиться примерно посередине между ключицами и килем, примерно совпадая с уровнем позвонка Th1-Th2. Если положение или проходимость вызывает сомнение, трубку нужно удалить, а ребенка поддерживать при помощи вентиляции мешком Амбу/маски (или Т-образным реаниматором), пока не будет установлена новая трубка. Детектор СО2 помогает определить, что трубка находится в дыхательных путях (при её размещении в пищеводе CO2 не выявляется). Резкое ухудшение состояния ребенка (внезапное ухудшение сатурации, изменение газового состава артериальной крови, артериального давления или перфузии) указывает на изменения положения трубки, проходимости трубки или оба эти фактора.

Режимы вентиляции:

• Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких (СППВЛ)

• Режим Assist-Control (АС)

• Вентиляция с контролем по объему

• Высокочастотная осциляторная искусственная вентиляция лёгких

При периодической принудительной вентиляции легких (ППВЛ) аппарат ИВЛ устанавливает заданное количество вдохов с фиксированным давлением или объемом в течение определенного периода времени. Эти вдохи синхронизированы со спонтанными вдохами пациента, но также будут выполняться и при отсутствии дыхательных усилий. Пациент может делать спонтанные вдохи в промежутке, без стимуляции работы аппарата ИВЛ.

При вентиляции в режиме AC (Вспомогательный/Контролируемый режим) аппарат ИВЛ автоматически обеспечивает дыхание заданного объема или давления при каждом вдохе пациента. Гарантированная частота дыхания (back-up rate) устанавливается в случае, если пациент не делает вдохов или делает недостаточно вдохов.

Вентиляция в режиме V/C (с контролем по объему) считается полезной для более крупных младенцев с различным легочным комплайенсом и сопротивлением (например, при бронхолегочной дисплазии), поскольку поставка определенного объема газа с каждым вдохом обеспечивает адекватную вентиляцию. AC-режим часто используют для лечения менее тяжелой болезни легких и для уменьшения зависимости от аппарата ИВЛ, хотя он дает небольшое увеличение давления или небольшой объем газа при каждом спонтанном дыхании.

Пациент-триггерная вентиляция часто используется для синхронизации положительного давления аппарата ИВЛ с началом собственного спонтанного дыхания пациента. Нейро-адаптивная вентиляционная поддержка (NAVA) и её неинвазивный вариант (NIV-NAVA) представляют собой синхронизированные режимы вентиляции, инициируемые электрической активностью диафрагмы, которую регистрируют с помощью пищеводного катетера, установленного на уровне диафрагмы. Такой подход, по-видимому, сокращает время пребывания на аппарате ИВЛ и может снижать риск баротравмы (1, 2).

ВЧО ИВЛ (обеспечивающая 400–900 вдохов в минуту при установленном среднем давлении в дыхательных путях) может использоваться у младенцев и часто предпочтительна у крайне недоношенных детей (< 28 недель гестации) для снижения риска хронической болезни легких, а также у некоторых детей с утечкой воздуха, распространенным ателектазом или отеком легких (3, 4). ЧО-ИВЛ обеспечивает постоянное среднее давление в дыхательных путях (СДДП) без характерных для традиционной вентиляции пиков инспираторного давления (ПИД), которые нужны для достижения такого же уровня СДДП. Этот режим можно рассматривать как более щадящую форму респираторной поддержки, особенно когда есть риск утечки воздуха.

После выбора режима начальные настройки аппарата ИВЛ определяют с учётом выраженности респираторных нарушений, гестационного возраста и основного состояния.

При традиционной вентиляции настройки включают:

• Фракция вдыхаемого кислорода (FiO2): устанавливается на основе степени гипоксемии и целевого уровня сатурации кислорода.

• Время вдоха (Твд) и время выдоха (Твыд): устанавливаются на основе частоты и потребности; более длительное Твд улучшает оксигенацию, а более длительное время выдоха улучшает вентиляцию

• Частота: устанавливается на основе спонтанной частоты дыхания младенца; более высокие частоты могут потребоваться, если у младенца нет спонтанных дыхательных усилий, или более низкие частоты — в зависимости от качества дыхательных усилий; более высокие частоты требуют более короткого времени вдоха (Твд) и/или времени выдоха (Твыд).

• При вентиляции с контролем по давлению ПИД и ПДКВ: устанавливают на основе множества факторов, прежде всего податливости лёгких (снижена при дефиците сурфактанта), и корректируют по измеренному СДДП и фактически доставляемому дыхательному объёму. Разумные начальные настройки при вентиляции с контролем по давлению: ПИД 15–20 см H₂O для детей с очень низкой и низкой массой тела при рождении, ПИД 20–25 см H₂O для доношенных и почти доношенных детей, а ПДКВ 5 см H₂O – для всех новорождённых.

• При вентиляции с контролем по объёму (V/C) дыхательный объём (ДО): изначально устанавливают исходя из массы младенца и далее корректируют по измеренным пиковому давлению и СДДП, ориентируясь на целевые 4–6 мл/кг ДО.

Для ВЧО-ИВЛ параметры включают:

• FIO2: режим настраивают на основании целевого насыщения кислородом

• СДДП: устанавливается на основе многих факторов, включая податливость легких (сниженную при дефиците сурфактанта)

• Частота (скорость осцилляций, 1 герц [Hz] = 60 осцилляций/мин): соответствует частоте при традиционной вентиляции и влияет на ДО

• Амплитуда: определяет глубину вдоха или разницу между пиковым и минимальным давлением в осцилляции и является основным фактором определяющим ДО

В целом, параметры вентилятора задаются на основании степени оксигенации младенца, характера движения грудной клетки, дыхательных шумов и дыхательных усилий наряду с показателями газов артериальной или капиллярной крови:

• Улучшение вентиляции (отражается снижением PaCO2) достигается за счет увеличения минутной вентиляции через увеличение ДО (увеличение пикового давления вдоха или уменьшение ПДКВ) или за счет увеличения частоты дыхания. При ВЧО-ИВЛ минутная вентиляция увеличивается главным образом за счёт повышения амплитуды, тогда как роль частоты является вторичной.

• Улучшение оксигенации (что проявляется повышением PaO2) достигается увеличением FiO2 или СДДП: за счёт повышения ПИД и/или ПДКВ либо удлинения времени вдоха (ВВ) при традиционной вентиляции, либо увеличения СДДП при ВЧО-ИВЛ.

Для предотвращения баротравмы и бронхолегочной дисплазии давление или объемы, производимые аппаратом ИВЛ, должны быть как можно меньше, повышенное PaCO2 приемлемо до тех пор, пока рН остается ≥ 7,25 (допустимая гиперкапния). Аналогично, PaO2 до 40 мм рт. ст. приемлемо при нормальном артериальном давлении, если при этом нет метаболического ацидоза.

Добавочное лечение, применяемое с механической вентиляцией, у некоторых пациентов включает:

• Миорелаксанты

• Седация

• Ингаляции оксида азота

Миорелаксанты (например, векуроний, панкурония бромид) позволяют облегчить эндотрахеальную интубацию и способствуют фиксации младенцев, движения и спонтанное дыхание которых препятствуют оптимальной вентиляции. Эти препараты должны использоваться выборочно, исключительно в условиях отделения интенсивной терапии персоналом, имеющим опыт интубации и искусственной вентиляции легких, поскольку парализованные младенцы не смогут дышать самостоятельно, если попытки интубации не увенчаются успехом или в случае самопроизвольной экстубации младенца. Кроме того, парализованным младенцам может потребоваться более интенсивная респираторная поддержка, что может увеличить баротравму.

Фентанил, часто используемый для седации, может вызвать ригидность грудной стенки или ларингоспазм, что может привести к затруднению интубации.

Вдыхаемый оксид азота в количестве от 5 до 20 частей на миллион может быть использован для рефрактерной гипоксемии, когда легочная вазоконстрикция является одной из причин гипоксии (например, при персистирующей легочной гипертензии новорожденных, пневмонии или врожденной диафрагмальной грыже) и может предотвратить необходимость экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Отлучение от аппарата ИВЛ можно пробовать после улучшения дыхательного состояния. Младенца можно отлучить от препарата за счет снижения:

• FIO2

• Инспираторное давление и ПДКВ (если они превышают физиологические значения)

• Частота дыхания

При снижении скорости ребенок прилагает больше дыхательных усилий. Младенцы, могущие поддерживать адекватную оксигенацию и вентиляцию на низких настройках, как правило, переносят экстубацию. Последние этапы отлучения от аппарата ИВЛ включают экстубацию, возможно, с поддержкой назальным (или назофарингеальным) CPAP или NIPPV, и, наконец, использование носовых канюль для подачи увлажненного кислорода или воздуха.

Младенцам с экстремально низким весом при рождении может быть показано добавление метилксантинов (например, кофеина, эуфиллина, теофиллина) во время отлучения от искусственной вентиляции. Метилксантины – опосредованные центральной нервной системой стимуляторы дыхания, увеличивающие вентиляционные усилия и уменьшающие апноэ и эпизоды брадикардии, которые могут помешать успешному прекращению искусственной вентиляции. Предпочтительным препаратом является кофеин, поскольку он лучше переносится, его легче давать, он безопаснее и требует меньшего наблюдения.

Глюкокортикоиды, ранее обычно применяемые при отлучении ребенка от ИВЛ и лечении хронических заболеваний легких, не рекомендуются недоношенным детям, поскольку риски (например, отставание в росте, гипертрофическая кардиомиопатия) перевешивают преимущества. Возможное исключение – применение в качестве препарата для поддерживающего лечения при почти неизлечимой болезни, в случае которой родители должны быть полностью информированы о рисках.

ЭКМО является одной из форм легочного или сердечно-легочного искусственного кровообращения, используемого для младенцев с дыхательной недостаточностью, которые невозможно адекватно оксигенировать или вентилировать традиционными или осцилляторными аппаратами ИВЛ. Критерии назначения зависят от центра, но в целом младенцы должны иметь обратимые заболевания (например, персистирующую легочную гипертензию новорожденных, врожденную диафрагмальную грыжу, обширную пневмонию) и находиться на ИВЛ < 7 дней. Первичная сердечная недостаточность также может быть показанием к ЭКМО.

После использования системных антикоагулянтов (обычно гепарина), кровь циркулирует через катетер большого диаметра от внутренней яремной вены до мембранного оксигенатора, служащего в качестве искусственного легкого для удаления CO2 и добавления кислорода. Оксигенированная кровь затем направляется обратно к внутренней яремной вене (вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация) или сонной артерии (веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация). При вено-венозной ЭКМО сердце младенца продолжает выполнять функцию циркуляторного насоса; вено-артериальную ЭКМО используют, когда требуется как циркуляторная, так и респираторная поддержка (например, при тяжёлом сепсисе или при первичных кардиальных показаниях, таких как неонатальная кардиомиопатия). Скорость потока можно регулировать для достижения желаемой сатурации кислорода и артериальное давление.

ЭКМО относительно противопоказана младенцам < 34 недель, < 2 кг или при обоих условиях из-за риска внутрижелудочкового кровоизлияния на фоне системной гепаринизации (1, 2).

Осложнения ЭКМО включают тромбоэмболию, эмболию воздухом, неврологические (например, инсульт, судороги) и гематологические (например, кровотечение, гемолиз, нейтропения, тромбоцитопения) проблемы, холестатическую желтуху.