Биполярные расстройства

Точная причина биполярного расстройства неизвестна. Наследуемость биполярных расстройств оценивается в 70–90% (1). Также имеются данные о нарушениях регуляции нейромедиаторов серотонина, норадреналина и дофамина (2).

Также в процесс могут быть вовлечены психосоциальные факторы. Стрессовые жизненные ситуации часто связаны с первоначальным развитием симптомов и последующими обострениями, хотя причинно-следственная связь не установлена (3).

Определённые лекарственные препараты и вещества (включая наркотические) могут провоцировать обострения у некоторых пациентов с биполярным расстройством; к ним относятся:

• Симпатомиметики (например, кокаин, амфетамины)

• Алкоголь

• Кортикостероиды

• Определенные антидепрессанты (например, трициклические, ингибиторы обратного захвата норадреналина)

(См. таблицу Факторы риска и коморбидные состояния, ассоциированные с депрессией или манией, для получения полного перечня медицинских состояний и веществ, которые могут вызывать симптомы биполярного расстройства.)

Биполярное расстройство начинается с острой фазы симптомов депрессии или мании, за которой следуют повторяющиеся периоды ремиссий и рецидивов. Ремиссия часто бывает полной, но у многих пациентов сохраняются остаточные симптомы, и у некоторых способность к профессиональной деятельности значительно снижена. Рецидивы носят характер дискретных эпизодов интенсивной клинической картины мании, депрессии, гипомании или комбинации депрессивных и манических проявлений. (См. рисунок Эпизодические паттерны при биполярном расстройстве I и II типа.)

Пациенты в состоянии мании могут неутомимо, чрезмерно и импульсивно вовлекаться в различные виды деятельности, приносящие удовольствие и связанные с высоким риском (например, азартные игры, опасные виды спорта, неразборчивость в сексуальных связях), не осознавая возможного вреда. Неразумные вложения, увеличение расходов и другие личные предпочтения могут иметь непоправимые последствия.

При маниакальном эпизоде пациенты могут быть энергичными и ярко или красочно одетыми, а также часто имеют властные манеры поведения с быстрым, непрерывным потоком речи. У пациентов могут возникать ассоциации слов по звуковому сходству (новые образы, которые вызываются звуками слов, а не их смыслом). Пациенты в таком состоянии легко отвлекаются, постоянно переходят от одной темы к другой. Однако пациенты, как правило, считают, что пребывают в своем лучшем психическом состоянии.

Недостаточная самокритика и повышенная деловая активность часто приводит к развитию навязчивого поведения, что может быть опасной комбинацией. Межличностные конфликты могут приводить к развитию чувства у пациентов, что их незаслуженно или несправедливо преследуют. В результате пациенты могут представлять опасность для себя и окружающих. Ускорение темпа мышления субъективно воспринимается пациентами как «вихрь» мыслей, а клиницистом наблюдается как скачка идей.

Эпизодические паттерны при биполярном расстройстве I и II типа

Data from Nierenberg AA, Agustini B, Köhler-Forsberg O, et al. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder: A Review. JAMA. 2023;330(14):1370-1380. doi:10.1001/jama.2023.18588

Эпизоды длятся от нескольких недель до 6 месяцев; депрессивные эпизоды обычно длятся дольше, чем маниакальные или гипоманиакальные.

Продолжительность цикла—от одного эпизода к другому—значительно отличается среди пациентов. У некоторых пациентов бывают редкие эпизоды, возможно, лишь несколько в течение всей жизни, в то время как у других происходят формы быстрого цикла (обычно определяются как ≥ 4 эпизодов/год). Только у меньшинства происходит чередование мании и депрессии в каждом цикле; в большинстве случаев преобладает одно или другое.

Пациенты могут попытаться совершить или завершить попытку самоубийства. Пожизненная частота суицидов у пациентов с биполярным расстройством оценивается примерно в 20–60 раз выше, чем в общей популяции (1), и 15–20% людей с биполярным расстройством умирают в результате самоубийства (2).

• Психиатрическая оценка

• Уровень тироксина (T4) и тиреотропного гормона (ТТГ) для выявления гипертиреоза

• Исключение злоупотребления стимуляторами клинически или по результатам токсикологического анализа крови или мочи

• Рутинные лабораторные исследования (например, общий анализ крови, базовый метаболический профиль) для исключения других общих соматических заболеваний.

Диагностика биполярного расстройства I типа требует соответствия критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, пересмотр текста (DSM-5-TR) для маниакального эпизода (1). Маниакальному эпизоду могут предшествовать или за ним могут следовать гипоманиакальные или большие депрессивные эпизоды.

Маниакальный эпизод определяется как аномально и стойко повышенное, экспансивное или раздражительное настроение и повышенная активность или энергичность, которые длятся ≥ 1 недели (или меньше, если требуется госпитализация), плюс ≥ 3 дополнительных симптома (или ≥ 4, если настроение только раздражительное) (1):

• Завышенная самооценка или бред величия

• Сниженная потребность во сне

• Большая, чем обычно, разговорчивость или речевой напор (потребность постоянно говорить).

• Полет идей или мыслей

• Рассеянность

• Повышенная деловая активность или психомоторное возбуждение

• Чрезмерное вовлечение в деятельность с высокой вероятностью тяжелых последствий (например, безудержные траты, безрассудные инвестиции, неразборчивость в сексуальных связях)

Нарушение настроения должно сопровождаться выраженным нарушением функционирования, психотическими симптомами или необходимостью госпитализации и не должно быть связано с употреблением психоактивных веществ или другим заболеванием.

При постановке диагноза биполярного расстройства I типа могут использоваться спецификаторы, позволяющие уточнить тип и тяжесть текущего эпизода, наличие психотических симптомов, а также то, находится ли пациент в полной или частичной ремиссии. Симптомы мании не должны лучше объясняться шизофренией или сходным расстройством.

Диагноз биполярного расстройства II типа требует соответствия критериям DSM-5-TR для хотя бы одного гипоманического эпизода, а также хотя бы одного большого депрессивного эпизода (1).

Гипоманиакальный эпизод представляет собой вариант маниакального эпизода с меньшей продолжительностью и, как правило, менее выраженной симптоматикой. Гипоманиакальный эпизод определяется как отчётливый период аномально и стойко повышенного, экспансивного или раздражительного настроения и повышенной активности или энергии, которые присутствуют большую часть дня, почти ежедневно. Продолжительность эпизода составляет ≥ 4 дня; при этом отмечаются ≥ 3 дополнительных симптома из числа перечисленных выше в определении маниакального эпизода (1). Гипоманиакальный эпизод может длиться неделю и более, однако в отличие от маниакального эпизода он не сопровождается психотическими симптомами, выраженным нарушением функционирования или необходимостью госпитализации.

Большой депрессивный эпизод определяется как наличие ≥ 5 из следующих симптомов в течение одного и того же 2-недельного периода, и хотя бы одним из симптомов должно быть подавленное настроение или утрата интереса или удовольствия, и, за исключением суицидальных мыслей или попыток, все симптомы присутствуют почти ежедневно (1).

• Подавленное настроение в течение большей части дня

• Заметное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов деятельности в течение большей части дня

• Значительная прибавка или потеря веса (например, изменение на >5% массы тела за месяц) или снижение или повышение аппетита

• Бессонница (часто связанная с невозможностью поддержания сна) или гиперсомния

• Психомоторное возбуждение или заторможенность, наблюдаемые другими (не самооценка)

• Усталость или потеря энергии

• Чувство бесполезности или чрезмерной или необоснованной вины

• Снижение способности мыслить или концентрироваться, или нерешительность

• Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства

Симптомы должны быть достаточно серьезными, чтобы заметно ухудшить социальные или профессиональные функции или потребовать госпитализации для предотвращения вреда себе или окружающим.

Дифференциальный диагноз биполярных расстройств включает следующее:

• Большое депрессивное расстройство

• Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения

• Циклотимическое расстройство

• Тревожные расстройства

• Шизофрения

• Шизоаффективное расстройство

• Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

• Расстройства личности

• Биполярное и связанное с ним расстройство, обусловленное другим заболеванием

• Биполярные и связанные с ними расстройства, индуцированные веществами/медикаментами

Некоторые пациенты с симптомами депрессии, возможно, ранее переживали эпизоды гипомании или мании, но они не расскажут об этом сами, пока их об этом специально не спросят. Умелый опрос может выявить болезненные признаки (например, чрезмерные траты, импульсивные сексуальные похождения, употребление стимуляторов), хотя такую информацию чаще предоставляют родственники. Может оказаться полезным структурированный инвентарь, такой как Опросник расстройств настроения (Mood Disorder Questionnaire). Со всеми пациентами следует провести ненавязчивый, но откровенный опрос о суицидальных наклонностях, планах или попытках.

Подобные острые маниакальные или гипоманиакальные симптомы могут быть результатом употребления стимуляторов, лечения кортикостероидами или агонистами дофамина, или общих заболеваний, таких как гипертиреоз или феохромоцитома. Пациенты с гипертиреозом обычно имеют другие физические симптомы и признаки, но тестирование функции щитовидной железы (уровни T4 и ТТГ) является целесообразным методом обследования для новых пациентов. Пациенты с феохромоцитомой имеют выраженную интермиттирующую или устойчивую гипертензию; если артериальная гипертензия отсутствует, тестирование на феохромоцитому не показано. Другие расстройства реже вызывают симптомы мании, но депрессивные симптомы могут возникнуть в ряде расстройств (см. таблицу Некоторые причины развития симптомов депрессии и мании).

Сбор анамнеза по употреблению психоактивных веществ (особенно амфетаминов и кокаина) и токсикологический скрининг крови или мочи может помочь выявить такие причины состояния. Однако в связи с тем, что эпизод мог быть вызван употреблением наркотиков у пациента с биполярным расстройством, поиск наличия симптомов (маниакальных или депрессивных), не связанных с употреблением наркотических веществ, имеет важное значение.

Некоторые пациенты с шизоаффективным расстройством имеют маниакальные симптомы, но у таких пациентов психотические симптомы сохраняются и вне эпизодов нарушения настроения.

Пациенты с биполярным расстройством могут также иметь тревожные расстройства (например, социальную фобию, панические атаки, обсессивно-компульсивное расстройство и расстройства личности), что затрудняет диагностику.

• Нормотимики (например, литий, некоторые противосудорожные препараты), нейролептики второго поколения или комбинация препаратов

• Поддерживающее лечение и психотерапия

• Иногда электросудорожная терапия или светотерапия

Лечение биполярного расстройства состоит из трех этапов:

• Ударное лечение: Стабилизация и контроль симптоматики

• Продолжающееся лечение: Достижение полной ремиссии

• Поддерживающее лечение или профилактика: Сохранение ремиссии

Хотя большинство больных с гипоманией можно лечить амбулаторно, тяжелая мания, как и депрессия, часто требует госпитализации больного.

(См. также Медикаментозное лечение биполярного расстройства].