При остром миелолейкозе (ОМЛ) злокачественная трансформация и неконтролируемая пролиферация аномально дифференцированных, долго живущих клеток-предшественниц миелоидного ряда вызывает появление большого количества бластных клеток в циркулирующей крови и замещение нормального костного мозга опухолевыми клетками. Симптомы включают утомляемость, бледность, склонность к кровоизлияниям и кровотечениям, лихорадку и инфекцию; симптомы экстрамедуллярной лейкозной инфильтрации отмечаются только у 5% (как правило, в виде кожных проявлений). Для установления диагноза необходимо исследование мазка периферической крови и костного мозга. Лечение включает индукционную химиотерапию, целью которой является достижение ремиссии, и консолидирующую терапию (с или без трансплантации гемопоэтических стволовых клеток) для профилактики рецидива.
(См. также Обзор лейкемии).
В 2025 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано приблизительно 22 010 новых случаев острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) и около 11 090 смертельных случаев, почти все — среди взрослых (1). ОМЛ несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин, но средний риск на протяжении жизни у обоих полов составляет около 0,5% (1 случай на 200 американцев).
ОМЛ составляет приблизительно 15% всех случаев лейкемии у детей и часто развивается в течение первого года жизни (2). Однако, заболеваемость ОМЛ увеличивается с возрастом. Это наиболее распространенный лейкоз среди взрослых, медиана возраста больных 68 лет. ОМЛ также может развиваться как вторичное онкологическое заболевание после химиотерапии или лучевой терапии по поводу различных видов рака. Вторичный ОМЛ трудно поддается лечению только химиотерапией.
Общие справочные материалы
1. American Cancer Society. Key Statistics for Acute Myeloid Leukemia (AML). Accessed February 6, 2026.
2. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al. Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014;64(2):83-103. doi: 10.3322/caac.21219. doi:10.3322/caac.21219
Патофизиология ОМЛ
Похожий на острый лимфобластный лейкоз, острый миелоидный лейкоз возникает в результате ряда приобретенных генетических аберраций. Злокачественная трансформация, как правило, происходит на уровне плюрипотентных стволовых клеток, хотя иногда и в коммитированных стволовых клетках, у которых ограниченная способность к самообновлению. Патологическая пролиферация, клональная экспансия, аберрантная дифференциация и угнетение апоптоза (программируемой клеточной гибели) приводят к замещению нормальных элементов крови опухолевыми клетками.
Классификация ОМЛ
Международная консенсусная классификация (ICC) выделяет подтипы ОМЛ (1); аналогично классификации ВОЗ (2), она основывается преимущественно на генетических и цитогенетических аберрациях в клетках ОМЛ:
Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) с t(15;17)(q24.1;q21.2)/PML::RARA (≥ 10%; согласно критериям ВОЗ, минимальный процент содержания бластов или промиелоцитов не требуется)
ОПЛ с другими перестройками RARA (≥ 10%)
ОМЛ с t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1 (≥ 10%; согласно критериям ВОЗ, минимальный процент бластов не требуется)
ОМЛ с inv(16)(p13.1q22) или t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB::MYH11 (≥ 10%; согласно критериям ВОЗ минимальный процент бластов не требуется)
ОМЛ с t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3-::KMT2A (≥ 10%)
ОМЛ с другими перестройками KMT2A (≥ 10%)
ОМЛ с t(6;9)(p22.3;q34.1)/DEK::NUP214 (≥ 10%)
ОМЛ с inv(3)(q21.3q26.2) или t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2; MECOM(EVI1) (≥ 10%)
ОМЛ с другими перестройками MECOM (≥ 10%)
ОМЛ с t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 (≥ 20%)
ОМЛ с мутированным NPM1 (≥ 10%)
ОМЛ с мутациями CEBPA в домене bZIP с сохранением рамки считывания (≥ 10%)
ОМЛ с мутированным TP53 (10–19% [МДС/ОМЛ] и ≥ 20% [ОМЛ])
ОМЛ с мутациями генов, связанных с миелодисплазией (определяется наличием мутаций в ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 или ZRSR2) (10–19% [МДС/ОМЛ] и ≥ 20% [ОМЛ])
ОМЛ с цитогенетическими аномалиями, связанными с миелодисплазией (определяется выявлением сложного кариотипа [≥ 3 независимых клональных хромосомных аномалий при отсутствии других классифицирующих рецидивирующих генетических аномалий]), (del(5q)/t(5q)/add(5q), -7/del(7q), +8, del(12p)/t(12p)/add(12p), i(17q), −17/add(17p); или del(17p), del(20q) и/или idic(X)(q13) клональные аномалии) (10–19% [МДС/ОМЛ] и ≥ 20% [ОМЛ])
ОМЛ, не классифицированный иным образом (НКИ) (10–19% [МДС/ОМЛ] и ≥ 20% [ОМЛ])
Миелоидная саркома
Для определения подтипов НКИ используются морфологические критерии из предыдущей франко-американско-британской (ФАБ) классификации.
Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) является подтипом ОМЛ с рецидивирующими генетическими нарушениями. ОПЛ является особенно важным подтипом, представляющим 10–15% всех случаев ОМЛ, поражающим младшую возрастную группу (средний возраст 31 год) и представителей некоторых этнических групп (латиноамериканцы). Обычно у пациентов наблюдают нарушение свертываемости крови (например, диссеминированное внутрисосудистое свертывание [DIC]).
Миелоидные неоплазии, связанные с предшествующей терапией (т-МН), являются подтипом МДС/ОМЛ, вызванным предшествующим лечением некоторыми противоопухолевыми препаратами (например, алкилирующими агентами, гидроксимочевиной и ингибиторами топоизомеразы II). Большинство т-МН развиваются через 1–10 лет после начальной терапии, при этом латентный период для алкилирующих агентов (в среднем 5–7 лет) и гидроксимочевины (10–20 лет) дольше, чем для ингибиторов топоизомеразы II (в среднем 6 месяцев–3 года). Алкилирующие агенты являются причиной возникновения хромосомных делеций и несбалансированных транслокаций. Гидроксимочевина вызывает del(17p), мутации TP53 и сложные кариотипы, включая del(5q), del(7q) и моносомию 7 (-7), а также ингибирует TP53. Ингибиторы топоизомеразы II приводят к сбалансированным хромосомным транслокациям, в частности, к перестройкам KMT2A.
Для миелоидной саркомы характерна экстрамедуллярная миелобластная инфильтрация кожи (гематодерматоз), десен и других слизистых оболочек.
Справочные материалы по классификации
1. Weinberg OK, Porwit A, Orazi A, et al. The International Consensus Classification of acute myeloid leukemia. Virchows Arch. 2023;482(1):27-37. doi: 10.1007/s00428-022-03430-4
2. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127(20):2375-2390. doi:10.1182/blood-2016-01-643569
Симптомы и признаки ОМЛ
Симптоматика острого миелолейкоза обычно появляется за несколько дней или недель до установки диагноза. Наиболее распространенные симптомы связаны с нарушением гематопоэза с последующим развитием:
Анемия
Тромбоцитопения
Гранулоцитопения
Анемия может проявляться утомляемостью, слабостью, бледностью, недомоганием, одышкой при физической нагрузке, тахикардией и физической болью в груди.
Тромбоцитопения может привести к кровотечению в слизистых оболочках, появлению небольших синяков, точечному кровоизлиянию/гемморагической сыпи, кровотечению из носа, кровоточивости десен и сильному менструальному кровотечению. Гематурия и желудочно-кишечные кровотечения развиваются редко. У пациентов могут возникнуть спонтанные кровотечения, включающие внутричерепные или внутрибрюшные гематомы.
Гранулоцитопения (нейтропения) могут привести к высокому риску возникновения инфекций, в том числе бактериальной, грибковой и вирусной этиологии. У пациентов может наблюдаться лихорадка и тяжелая и/или рецидивирующая инфекция. Причина лихорадки обычно не ясна, хотя гранулоцитопения может приводить к развитию быстро прогрессирующих и потенциально жизнеугрожающих бактериальных инфекций.
Гемодермия у пациента с острым миелоидным лейкозом проявляется эритематозными папулами, некоторые из них имеют эрозированную поверхность.
© Springer Science+Business Media
Лейкоз кожи возникает вследствие инфильтрации кожи лейкозными клетками и может иметь различные проявления, включая папулы или узелки, а также бляшки, которые могут быть эритематозными, коричневыми, геморрагическими или фиолетово-серо-голубыми.
На фотографии показаны рассеяные эритематозные папулонодулярные поражения у пациента с острым миелоидным лейкозом.
© Springer Science+Business Media
Инфильтрация лейкемическими клетками других систем органов, как правило, менее распространена при ОМЛ, чем при ОЛЛ, однако:
Инфильтрация может привести к увеличению печени, селезенки и лимфатических узлов.
Инфильтрация костного мозга и надкостницы может вызывать боли в костях и суставах.
Менингеальная инфильтрация может привести к параличу черепно-мозговых нервов, головной боли, симптомам в зрительной или слуховой системе, изменению психического состояния, а также к транзиторной ишемической атаке/инсульту.
Диагностика ОМЛ
Общий анализ крови (ОАК) и мазок периферической крови
Исследование костного мозга (аспирация и пункционная биопсия)
Гистохимические исследования, цитогенетика, иммунофенотипирование и исследования с помощью методов молекулярной биологии
By permission of the publisher. From Chang K, Forman S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Общий анализ крови и мазок периферической крови являются первыми исследованиями, которые нужно провести; панцитопения и бласты в периферической крови предполагают наличие острого лейкоза. Количество бластных клеток в мазке крови может достигать 90% от общего количества лейкоцитов. В миелобластах могут обнаруживаться тельца Ауэра.
Дифференциальную диагностику тяжелой панцитопении следует проводить с апластической анемией, вирусными инфекциями (например, инфекционным мононуклеозом), дефицитом витамина B12 и дефицитом фолиевой кислоты. Лейкемоидные реакции (представляют собой гранулоцитарный лейкоцитоз [т.е. количество лейкоцитов > 50 000/мкл, > 50 × 109/л], продуцируемый нормальным костным мозгом) на инфекционное заболевание никогда не проявляются с высоким количеством бластов.
Как правило, проводится исследование костного мозга (аспирационная биопсия и пункционная биопсия). Количество бластных клеток в костном мозге обычно составляет от 25 до 95% у пациентов с ОМЛ.
Гистохимическое исследование, цитогенетика, иммунофенотипирование и молекулярно-биологические исследования позволяют дифференцировать бластные клетки при ОЛЛ, ОМЛ и других заболеваниях. Гистохимические исследования включают окрашивание на миелопероксидазу, которое имеет положительный результат в клетках миелоидного происхождения. Кристаллизация богатых миелопероксидазой гранул приводит к образованию палочек Ауэра (продолговатых азурофильных включений в цитоплазме бластных клеток), которые являются патогномоничным признаком для ОМЛ. Обнаружение специфических иммунофенотипических маркеров (например, CD13, CD33, CD34, CD117) имеет важное значение для классификации острых лейкозов.
Для ОМЛ с повторяющимися генетическими аномалиями, а также цитогенетическими аномалиями, связанными с МДС, см. Классификацию ОМЛ.
Результаты общего анализа крови с лейкоцитарной формулой, а также аспирации и биопсии костного мозга могут быть использованы в следующем многоэтапном алгоритме для верификации генетического диагноза ОМЛ (см. Классификацию ОМЛ). Применяется у пациентов с содержанием миелоидных бластов или их эквивалентов ≥ 10% в костном мозге или периферической крови, прошедших цитогенетическое исследование.
Этап 1: присутствуют ли рекуррентные генетические аномалии, определяющие острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)? Да → Диагноз: ОМЛ с повторяющейся генетической аномалией; Нет → Перейти ко 2 этапу
Шаг 2: Мутирован ли TP53 с частотой аллельного варианта (VAF) ≥ 10%? Да → Если бласты ≥ 20% → ОМЛ с мутированным TP53 или если бласты 10–19% → МДС/ОМЛ с мутированным TP53; Нет → Перейти к шагу 3
Шаг 3: "Имеются ли мутации в генах, связанных с МДС (миелодиспластические синдромы), согласно классификации ОМЛ"? Да → Если бласты ≥ 20% → ОМЛ с мутацией гена, связанного с миелодисплазией, или если бласты 10–19% → МДС/ОМЛ с мутацией гена, связанного с миелодисплазией; Нет → Перейти к шагу 4
Шаг 4: "Имеются ли цитогенетические аномалии, связанные с миелодисплазией, согласно классификации ОМЛ"? Да → если бласты ≥ 20% → ОМЛ с цитогенетической аномалией, связанной с миелодисплазией, или если бласты 10–19% → МДС/ОМЛ с цитогенетической аномалией, связанной с миелодисплазией; Нет → перейти к шагу 5
Шаг 5: если ни одно из указанных условий не выполняется: если бласты ≥ 20% → ОМЛ, не указанный иным образом (ОМЛ-НИО) или если бласты 10–19% → МДС/ОМЛ, не указанный иным образом (МДС/ОМЛ-НИО)
Алгоритм диагностики острого миелоидного лейкоза (ОМЛ)
МДС = миелодиспластические синдромы; VAF = частота вариантного аллеля. |
Осложнения ОМЛ могут наблюдаться еще до начала лечения и требуют проведения дополнительных диагностических исследований:
Коагулограмма у пациентов с кровотечением и бактериологические посевы при наличии признаков инфекции
Биохимическое исследование сыворотки крови для выявления возможных отклонений, включая повышенные уровни печеночных трансаминаз и креатинина или низкий уровень глюкозы, указывающий на псевдогипогликемию
КТ головы у пациентов с симптомами и признаками поражения центральной нервной системы.
ЭХО-кардиография или радионуклидная вентрикулография (MUGA-сканирование) используются для оценки исходного уровня сердечной деятельности перед назначением антрациклинов, которые являются кардиотоксичными.
Лечение ОМЛ
Для пациентов без противопоказаний: химиотерапия (индукционная и консолидационная) с аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток или без нее
Для ослабленных с медицинской точки зрения пациентов: менее интенсивное лечение
Для всех: поддерживающий уход
Лечение острого миелобластного лейкоза зависит от общего состояния здоровья пациента. Не имеющие медицинских противопоказаний пациенты, как правило, моложе и имеют цитогенетические аномалии с более низкой степенью риска, лучшее функциональное состояние и меньше сопутствующих заболеваний, чем слабые с медицинской точки зрения пациенты.
Поскольку лечение ОМЛ является комплексным и постоянно развивающимся процессом, его лучше всего проводить в наиболее специализированном доступном центре, особенно на критических этапах (например, во время индукции ремиссии); для большинства пациентов, если есть возможность, клинические исследования являются предпочтительным вариантом.
Пациенты с ОМЛ, не имеющие медицинских противопоказаний
У пациентов, не имеющих медицинских противопоказаний, начальным лечением является индукционная химиотерапия для того, чтобы попытаться вызвать полную ремиссию (1). Затем пациенты с ремиссией проходят консолидационную терапию, которая может включать аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.
О полной ремиссии можно говорить при < 5% бластных клеток в костном мозге, абсолютном количестве нейтрофилов > 1000/мкл (> 1 × 109/л), количестве тромбоцитов > 100 000/мкл (> 100 × 109/л), и достижении трансфузионной независимости.
Основной режим индукции (известный как 7+3) включает продолжительную внутривенную инфузию цитарабина в течение 7 дней и в это же время в течение 3 дней внутривенно вводится даунорубицин или идарубицин. Лечение обычно приводит к выраженной миелосупрессии с инфекционными осложнениями и кровоточивостью. Восстановление костного мозга занимает продолжительное время. В это время жизненно важна адекватная профилактическая и поддерживающая терапия.
Частота полной ремиссии при схеме «7+3» составляет примерно 70–85% (благоприятная генетика), 60–75% (промежуточная генетика) и 25–40% (неблагоприятная генетика) (1)(см. ). Частота полной ремиссии также зависит от индивидуальных характеристик пациента и других факторов риска заболевания (например, вторичный ОМЛ по сравнению с первичным ОМЛ de novo). Однако у большинства пациентов, достигших полной ремиссии с помощью 7+3 (или другого традиционного режима индукции), в конечном итоге возникает рецидив.
Повторная индукция, как правило, рекомендуется для пациентов с остаточным лейкозом на 14-й день, несмотря на отсутствие достоверных доказательств того, что данная процедура улучшает результат лечения. Остаточный лейкоз определяется по содержанию бластных клеток костного мозга > 10% с клеточностью костного мозга > 20%. К множеству рекомендуемых схем повторной индукционной терапии относятся схема лечения различными дозами цитарабина. Некоторые из них включают антрациклины с добавлением третьего препарата или без него.
Несколько препаратов могут быть использованы вместе с или вместо традиционной 7+3 химиотерапии. Добавление к схеме 7+3 мидостаурина, ингибитора киназы, по-видимому, продлевает выживаемость у некоторых пациентов (например, у взрослых < 60 лет с впервые диагностированным ОМЛ с мутацией гена FLT3) (2).
Квизартиниб (пероральный ингибитор тирозинкиназы) может использоваться в комбинации со стандартной индукционной химиотерапией (цитарабин + антрациклины) с последующей консолидацией цитарабином и продолжением в качестве поддерживающей монотерапии у взрослых пациентов с впервые выявленным ОМЛ с наличием внутренней тандемной дупликации гена FLT3. С другой стороны, добавление квизартиниба к схеме «7+3» привело к двукратному увеличению медианы выживаемости (32 месяца) (3) по сравнению с примерно 15 месяцами в группе изолированной химиотерапии (15 месяцев).
Гемтузумаб озогамицин (CD33-направленный конъюгат антитело-лекарственное средство) может сочетаться с химиотерапией у пациентов с недавно диагностированным CD33-положительным ОМЛ. Гемтузумаб озогамицин также иногда используется в качестве монотерапии для индукции и консолидации.
Во многих режимах лечения после ремиссии следует фаза консолидации. Это можно сделать с помощью тех же препаратов, которые используются для индукции, или других препаратов. Схемы лечения с применением высоких доз цитарабина (HiDAC) могут увеличить продолжительность ремиссии, особенно при использовании для консолидации терапии у пациентов < 60 лет. Для пациентов с благоприятным цитогенетическим прогнозом при ОМЛ, не являющемся острым промиелоцитарным лейкозом (ОПЛ), в первой полной ремиссии консолидационная терапия высокими дозами цитарабина считается стандартной постиндукционной терапией.
Поддерживающая терапия азацитидином в пероральной форме была связана со значительно большей общей выживаемостью и безрецидивной выживаемостью, чем плацебо у пациентов > 55 лет, которые находились в первой ремиссии после интенсивной химиотерапии и не были кандидатами на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (4). Квизартиниб применяется в качестве поддерживающей терапии впервые выявленного ОМЛ с внутренней тандемной дупликацией гена FLT3 после завершения консолидации, если пациенту не проводится аллогенная трансплантация. Мидостаурин можно продолжать в качестве поддерживающей терапии после консолидации. Квизартиниб не показан для поддерживающей терапии после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Для лечения взрослых с недавно диагностированным ОМЛ, связанным с предыдущим лечением, или ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией, доступна липосомальная комбинация даунорубицина и цитарабина. Данная комбинация продемонстрировала превосходство по общей выживаемости по сравнению со стандартной терапией цитарабином и даунорубицином (схема 7+3) у пациентов в возрасте 60–75 лет с впервые диагностированным терапевтически обусловленным ОМЛ (t-AML, подтип t-MN) или ОМЛ с миелодисплазией (AML-MRC, ещё один вариант вторичного ОМЛ) (5).
Аллогенная трансплантация стволовых клеток, произведенная во время первой полной ремиссии, может, как правило, улучшить исход у пациентов с цитогенетическими данными промежуточной или неблагоприятной группы риска. Как правило, подготовка к пересадке стволовых клеток занимает от 6 до 12 недель. Рекомендуется продолжить консолидирующую химиотерапию стандартными высокими дозами цитарабина до тех пор, пока не будет проведена окончательная трансплантация стволовых клеток. К числу причин, которые не позволяют пациентам быть допущенными к трансплантации аллогенных стволовых клеток, относятся неудовлетворительное общее состояние здоровья, а также умеренное или тяжелое нарушение функции легких, печени, почек или сердца.
При острой промиелоцитарной лейкемии (ОПЛ) и в некоторых других случаях ОМЛ диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) крови может наблюдаться при диагностировании лейкоза и может усугубляться, потому что при лизисе лейкозных клеток выделяются прокоагулянтные химические вещества. При ОПЛ с транслокацией t(15;17) полностью транс-ретиноевая кислота (третиноин) устраняет ДВС синдром через 2–5 дней; исторически в комплексе с даунорубицином или идарубицином данная схема лечения может вызывать ремиссию у 80–90% пациентов и обеспечивать увеличение периода сохранения жизнеспособности у 65–70% (6). При ОПЛ также очень эффективен триоксид мышьяка. Таргетная терапия третиноином и триоксидом мышьяка без традиционной цитотоксической химиотерапии очень хорошо переносится и стала стандартом лечения при ОПЛ низкого и промежуточного риска со 100%-ной частотой достижения полной ремиссии и частотой излечения > 90% (7).
Пациенты с ОЛЛ, плохо переносящие лечение
В случае пациентов пожилого возраста и в случае слабых с медицинской точки зрения пациентов терапия первой линии, как правило, менее интенсивна.
Поскольку средний возраст для диагностики ОМЛ составляет 68 лет, большинство вновь диагностированных пациентов являются пожилыми. У пожилых пациентов чаще встречаются сопутствующие заболевания, которые ограничивают их возможности в плане лечения. У пациентов старшего возраста также гораздо чаще встречаются цитогенетические аномалии высокого риска (например, комплексный кариотип, моносомия 7), вторичный ОМЛ, возникающий вследствие миелодиспластических синдромов или миелопролиферативного новообразования, или ОМЛ, резистентный к нескольким лекарственным препаратам.
Хотя интенсивная химиотерапия обычно не используется у пожилых пациентов, она, тем не менее, улучшает показатели полной ремиссии и общей выживаемости у пациентов < 80 лет, особенно у тех, кто имеет кариотип низкого риска. Достижению полной ремиссии также способствует улучшение качества жизни за счет снижения потребности в госпитализации и переливания крови, а также за счет снижения уровня инфекционной заболеваемости.
Ингибиторы ДНК-метилтрансферазы децитабин и азацитидин являются аналогами пиримидиновых нуклеозидов, которые модулируют ДНК путем уменьшения метилирования промоторной области генов-супрессоров опухоли. С их помощью улучшаются клинические результаты среди пожилых пациентов с впервые обнаруженным ОМЛ, а также среди тех, у кого вторичный ОМЛ (развитию ОМЛ предшествует миелодиспластический синдром), ОМЛ, связанный с проводимой терапией (ОМЛ, связанный с лечением) и ОМЛ с мутацией TP53. Один из этих препаратов можно назначать отдельно в качестве терапии первой линии для многих пожилых пациентов, особенно тех, у кого нарушен функциональный статус/работоспособность, имеется дисфункция органов или отклонения в природе опухоли (например, нарушения кариотипа, молекулярные аберрации), что указывает на слабый ответ на интенсивную химиотерапию.
Венетоклакс, ингибитор антиапоптотического белка 2 B-клеточной лимфомы (BCL-2), применяется в комбинации с азацитидином, децитабином или низкими дозами цитарабина для лечения впервые выявленного ОМЛ у взрослых в возрасте ≥ 75 лет или имеющих сопутствующие заболевания, исключающие применение интенсивной индукционной химиотерапии (8). В исследовании фазы 3 ранее нелеченные пациенты с подтвержденным ОМЛ, которые не подлежали стандартной индукционной терапии, были рандомизированы для получения азацитидина в сочетании с венетоклаксом или плацебо. Частота ремиссии была выше, и общая выживаемость была больше среди пациентов, получавших азацитидин плюс венетоклакс, чем среди тех, кто получал только азацитидин (9).
Глаздегиб, ингибитор сигнального пути hedgehog, также можно использовать в комбинации с низкими дозами цитарабина для лечения впервые диагностированного ОМЛ у пациентов ≥ 75 лет или у пациентов с сопутствующими заболеваниями, препятствующими проведению интенсивной индукционной химиотерапии.
Ивосидениб, ингибитор изоцитратдегидрогеназы-1 (IDH1), также используется в качестве монотерапии у пациентов с впервые диагностированным ОМЛ с мутацией IDH1 в возрасте ≥ 75 лет или имеющих сопутствующие заболевания, исключающие применение интенсивной индукционной химиотерапии. Ивосидениб также используется в комбинации с азацитидином в качестве терапии первой линии и продемонстрировал более высокие показатели выживаемости по сравнению с монотерапией азацитидином (10).
После индукционной терапии и при условии удовлетворительного состояния, пожилые пациенты могут пройти аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Проведение трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток продлевает выжываемость у пожилых пациентов. Если пациенты не являются кандидатами на схемы с полной интенсивностью, им можно назначать схемы с пониженной интенсивностью (немиелоаблативные). Пожилым и слабым пациентам, которым трансплантация не производится, обычно назначают консолидационную химиотерапию (например, цитарабин или комбинированный цитарабин и антрациклин в более низких дозах, чем используемые для индукции).
Рецидивирующий или резистентный ОМЛ
Пациенты без реакции (являющиеся резистентными) на лечение и пациенты с рецидивом, как правило, имеют плохой прогноз. Вторая ремиссия может быть достигнута у 30–70% пациентов с рецидивом после первой ремиссии (11). Эти вторые ремиссии достигаются легче у пациентов с начальными ремиссиями > 1 года и/или с благоприятной цитогенетикой и, как правило, они короче по продолжительности, чем первые ремиссии.
Пациенты с резистентным или рецидивирующим ОМЛ могут быть кандидатами на аллогенную трансплантацию стволовых клеток, чему предшествует повторная индукция спасательной химиотерапии. Многие схемы спасательной химиотерапии включают различные дозировки цитарабина в сочетании с такими лекарственными средствами, как идарубицин, даунорубицин, митоксантрон, этопозид, антиметаболиты (например, кладрибин, клофарабин, флударабин) и аспарагиназа. Иногда используются схемы лечения, которые включают децитабин и азацитидин.
Донорская инфузия лимфоцитов является еще одним вариантом при резистентном или рецидивирующем ОМЛ, в том случае если первоначальная трансплантация аллогенных стволовых клеток не удалась. К другим стратегиям лечения относятся энасидениб, ингибитор изоцитратдегидрогеназы-2 (IDH2), или ивосидениб и олутасидениб, ингибиторы изоцитратдегидрогеназы-1 (IDH1), которые могут применяться для лечения взрослых пациентов с рецидивирующим или рефрактерным ОМЛ, имеющих мутацию IDH2 или IDH1. Гемтузумаб озогамицин может применяться в качестве монотерапии при рецидивирующем или рефрактерном ОМЛ.
Гилтеритиниб – это ингибитор киназы, используемый для лечения взрослых пациентов с рецидивирующим или рефрактерным ОМЛ с мутацией в гене FLT3. В фазе 3 рандомизированного исследования пациенты, получавшие гилтеритиниб, имели значительно более длительную выживаемость, чем пациенты, получавшие химиотерапию (12).
Ревумениб, первый в своем классе ингибитор менина, может использоваться для лечения рецидивирующего или рефрактерного острого лейкоза (включая ОМЛ) с транслокацией KMT2A у взрослых и детей в возрасте ≥ 1 года (13).
Поддерживающая терапия
Поддерживающее лечение при острых лейкозах сходно и может включать:
Переливание крови
Антибактериальные препараты
Гидратацию и ощелачивание мочи
Психологическую поддержку
Трансфузии эритроцитов и тромбоцитов выполняются по показаниям больным с анемией или кровотечениями. Профилактическое переливание тромбоцитарной массы проводится при условии, если уровень тромбоцитов снижается до < 10 000/мкл (< 10 × 109/л). При анемии (уровень гемоглобина < 7 или 8 г/дл [< 70 или 80 г/л]) применяется трансфузия эритроцитарной массы. Трансфузия гранулоцитов обычно не используется.
Для профилактики и лечения часто необходимо использование антибиотиков в связи с тем, что у больных развивается иммуносупрессия, что может приводить к быстрому развитию инфекций без проявления обычной клинической картины. После проведения необходимых обследований и посева культур пациентам с лихорадкой и уровнем нейтрофилов < 500/мкл (< 0,5 × 109/л) следует начинать лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия, воздействующими как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы (например, цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, меропенем). Грибковые инфекции, особенно пневмония, трудно диагностировать, поэтому КТ органов грудной клетки для выявления грибковой пневмонии следует проводить на ранней стадии (т.е. в течение 72 часов после появления нейтропенической лихорадки в зависимости от степени подозрения). При неэффективности антибактериальной терапии в течение 72 часов необходимо назначение эмпирического противогрибкового лечения. У больных с рефрактерным пневмонитом необходимо учитывать возможность развития инфицирования Pneumocystis jirovecii или вирусной инфекции, для чего необходимо выполнить бронхоскопию и бронхоальвеолярный лаваж и назначить соответствующее лечение. Позаконазол, противогрибковый препарат группы триазола 2-го поколения, предназначен для первичной профилактики у пациентов в возрасте > 13 лет с высоким риском развития обусловленной иммуносупрессией инвазивной инфекции, вызванной грибками рода Aspergillus или Candida. Профилактика с применением препарата ацикловира или валацикловира, как правило, рекомендуется для всех пациентов.
Гидратация, применение аллопуринола или расбуриказы используют для лечения гиперурикемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии и гиперкалиемии (т.е., синдром лизиса опухоли), которые вызваны быстрым лизисом опухолевых клеток при проведении начальной терапии при ОМЛ.
Психологическая поддержка может помочь больным и их семьям преодолеть шок от болезни и трудности лечения этого потенциально опасного для жизни заболевания.
Справочные материалы по лечению
1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Acute Myeloid Leukemia, version 3.2026. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/aml.pdf
2. Stone RM, Mandrekar SJ, Sanford BL, et al: Midostaurin plus chemotherapy for acute myeloid leukemia with a FLT3 mutation. N Engl J Med. 2017;377(5):454-464. doi:10.1056/NEJMoa1614359
3. Erba HP, Montesinos P, Kim HJ, et al; QuANTUM-First Study Group. Quizartinib plus chemotherapy in newly diagnosed patients with FLT3-internal-tandem-duplication-positive acute myeloid leukaemia (QuANTUM-First): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;401(10388):1571-1583. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00464-6
4. Wei AH, Dohner H, Pocock C, et al: Oral azacitidine maintenance therapy for acute myeloid leukemia in first remission. N Engl J Med. 2020;383(26):2526-2537. doi: 10.1056/NEJMoa2004444
5. Lancet JE, Uy GL, Cortes JE, et al: CPX-351 (cytarabine and daunorubicin) liposome for injection versus conventional cytarabine plus daunorubicin in older patients with newly diagnosed secondary acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2018;36(26):2684-2692. doi:10.1200/JCO.2017.77.6112
6. Tallman MS, Andersen JW, Schiffer CA, et al. All-trans-retinoic acid in acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 1997;337(15):1021-1028. doi:10.1056/NEJM199710093371501
7. Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al: Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 2013;369(2):111-121. doi: 10.1056/NEJMoa1300874
8. Estey E, Karp JE, Emadi A, et al. Recent drug approvals for newly diagnosed acute myeloid leukemia: gifts or a Trojan horse?. Leukemia. 2020;34(3):671-681. doi:10.1038/s41375-019-0704-5
9. DiNardo CD, Jonas BA, Pullarkat V, et al. Azacitidine and Venetoclax in Previously Untreated Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2020;383(7):617-629. doi:10.1056/NEJMoa2012971
10. Sanz MA, Lo-Coco F. Modern approaches to treating acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol. 2011;29(5):495-503. doi:10.1200/JCO.2010.32.1067
11. Patzke CL, Duffy AP, Duong VH, et al. Comparison of High-Dose Cytarabine, Mitoxantrone, and Pegaspargase (HAM-pegA) to High-Dose Cytarabine, Mitoxantrone, Cladribine, and Filgrastim (CLAG-M) as First-Line Salvage Cytotoxic Chemotherapy for Relapsed/Refractory Acute Myeloid Leukemia. J Clin Med. 2020;9(2):536. Published 2020 Feb 16. doi:10.3390/jcm9020536
12. Perl AE, Martinelli G, Cortes JE, et al: Gilteritinib or chemotherapy for relapsed or refractory FLT3-mutated AML. N Engl J Med. 2019;381(18):1728-1740. doi: 10.1056/NEJMx220003
13. Issa GC, Aldoss I, Thirman MJ, et al. Menin Inhibition With Revumenib for KMT2A-Rearranged Relapsed or Refractory Acute Leukemia (AUGMENT-101). J Clin Oncol. 2025;43(1):75-84. doi:10.1200/JCO.24.00826
Прогноз при ОМЛ
Уровень индукции ремиссии варьирует от 50 до 85% (1). Продолжительный (более 5 лет) безрецидивный период в целом составляет от 30 до 40%, но у более молодых пациентов, которым выполняется интенсивная химиотерапия или трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, он составляет от 40 до 50%.
Прогностические факторы позволяют более точно определить протокол лечения и его интенсивность. Больные с неблагоприятными прогностическими факторами получают интенсивное лечение с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Считается, что потенциальные преимущества интенсивной терапии у этих пациентов оправдывают повышенную токсичность лечения.
Кариотип лейкозной клетки является самым сильным предиктором клинического исхода. На основании специфических хромосомных перестроек выделены 3 клинические группы: благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза (см. таблицу ).
Классификация рисков острого миелоидного лейкоза на основе генетических сигнатур при первичной диагностике
Прогноз | Генетические нарушения |
|---|---|
Благоприятный | t(15;17)(q24.1;q24.1)/PML::RARA t(16;16) или inv(16)(p13.1q22)/CBFB::MYH11 t(8;21)/(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1 Мутированный NPM1 без FLT3-ITD Мутированный CEBPA в рамке считывания bZIP |
Промежуточная стадия | Нормальный кариотип с мутированным NPM1 с FLT3-ITD Дикий тип NPM1 с FLT3-ITD (без генетических нарушений неблагоприятного риска) t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3::KMT2A Цитогенетические и/или молекулярные аномалии, не классифицированные как благоприятные или неблагоприятные |
Плохой | inv(3)(q21.3q26.2) или t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2::MECOM(EVI1) t(3q26.2;v)/MECOM(EVI1) с перестройками −5 или del(5q); −7; −17/abn(17p) t(6;9)(p23.3;q34.1)/DEK::NUP214 t(v;11q23.3)/KMT2A с перестройками t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 t(8;16)(p11.2;p13.3)/KAT6A::CREBBP Моносомный кариотип Комплексный кариотип, определяемый как ≥ 3 не связанных между собой хромосомных аномалий при отсутствии других специфических повторяющихся генетических патологий; исключая гипердиплоидные кариотипы с ≥ 3 трисомиями (или полисомиями) без структурных аномалий Мутированные ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 и/или ZRSR2 Мутированный TP53 |
ITD = внутренняя тандемная дупликация. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood 2022;140(12):1345-1377. doi:10.1182/blood.2022016867 | |
Другие факторы, которые предполагают худший прогноз, включают:
Предыдущую миелодиспластическую фазу
ОМЛ, ассоциированный с предшествующей терапией
Индивидуальные неблагоприятные прогностические факторы включают возраст ≥ 65 лет, плохое общее состояние и сопутствующие заболевания. У пациентов старшего возраста чаще встречаются цитогенетические аномалии высокого риска, вторичный ОМЛ и ОМЛ, резистентный ко многим лекарственным препаратам.
Минимальное остаточное заболевание определяется при наличии < 0,1–0,01% (в зависимости от используемого анализа) лейкозных клеток в костном мозге. При ОМЛ минимальное остаточное заболевание может быть оценено с помощью многопараметрической проточной цитометрии для выявления лейкоз-ассоциированного иммунофенотипа или с помощью мутационно-специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР). Эти инструменты обеспечивают высокую прогностическую точность, но обычно не используются рутинно в клинической практике (2).
Выявленная перед трансплантацией MRD является независимым прогностическим фактором неблагоприятных исходов после трансплантации (3). Тем не менее у пациентов в первой полной ремиссии с положительным результатом теста на MRD недостаточно доказательств в поддержку проведения дополнительных циклов интенсивной химиотерапии перед трансплантацией. Отрицательный тест на MRD не обязательно означает полную эрадикацию ОМЛ, а скорее указывает на присутствие заболевания ниже порога чувствительности метода анализа в исследуемом образце. И наоборот, не у всех пациентов с выявленной MRD в конечном итоге развивается рецидив. Важно отметить, что молекулярная MRD может сохраняться на низких уровнях без прогностической значимости и поэтому считается «условно отрицательной», если показатели остаются ниже пороговых значений, связанных с риском рецидива. Например, при ОМЛ с вовлечением кор-связывающего фактора [inv(16) и t(8;21)] и ОМЛ с мутацией NPM1 после терапии может наблюдаться стойкая экспрессия транскриптов на низком уровне, которая, однако, не прогнозирует развитие рецидива (4).
Справочные материалы по прогнозам
1. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022;140(12):1345-1377. doi:10.1182/blood.2022016867
2. Cloos J, Valk PJM, Thiede C, et al. 2025 Update on MRD in Acute Myeloid Leukemia: A Consensus Document from the ELN-DAVID MRD Working Party. Blood. Published online December 15, 2025. doi:10.1182/blood.2025031480
3. Sanz J, Bug G, Ciceri F, et al. Measurable residual disease-guided interventions in patients with acute myeloid leukaemia undergoing allogeneic haematopoietic cell transplantation: best practice recommendations from the European Society for Blood and Marrow Transplantation Practice Harmonisation and Guidelines Committee. Lancet Oncol. 2025 Nov;26(11):e586-e596. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00426-7
4. Puckrin R, Atenafu EG, Claudio JO, et al. Measurable residual disease monitoring provides insufficient lead-time to prevent morphologic relapse in the majority of patients with core-binding factor acute myeloid leukemia. Haematologica. 2021;106(1):56-63. Published 2021 Jan 1. doi:10.3324/haematol.2019.235721
Основные положения
Наиболее частым типом острого лейкоза у взрослых является острый миелоидный лейкоз (ОМЛ).
Хромосомные и молекулярные генетические нарушения встречаются часто и определяют прогноз и эффективность лечения.
Для пациентов, не имеющих медицинских противопоказаний, проводят лечение с помощью индукционной и консолидационной химиотерапии с последующей аллогенной трансплантацией гематопоэтических стволовых клеток (для пациентов с промежуточной и неблагоприятной формой генетических особенностей).
У пациентов с ослабленным здоровьем следует применять менее интенсивные схемы лечения, такие как ингибиторы ДНК-метилтрансферазы в сочетании с ингибитором протеина 2 В-клеточной лимфомы (BCL-2) венетоклаксом, а также рассмотреть возможность проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Пациентов с рецидивирующим и/или резистентным заболеванием следует лечить с помощью химиотерапией спасения с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, если это возможно, или использовать таргетную терапию.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
