Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является инвалидизирующим заболеванием, которое развивается после воздействия травматического события. Оно характеризуется навязчивыми мыслями, кошмарами и воспоминаниями; избеганием напоминаний о травме; негативным мышлением и настроением; повышенной бдительностью и нарушением сна. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение включает психотерапию, в первую очередь травмофокусированную когнитивно-поведенческую терапию, а в некоторых случаях — вспомогательную медикаментозную терапию.
В США распространенность ПТСР в течение жизни оценивается на уровне от 6 до 7%, а 12-месячная распространенность составляет около 5% (1, 2). Показатели по другим странам существенно различаются: распространенность в течение жизни в них колеблется в пределах от 1 до 12% (3).
Травмирующие события, следствием которых становится ПТСР, обычно включают в себя угрозу смерти или получения серьезных увечий. Военные действия, сексуальное насилие, природные или техногенные катастрофы являются распространенными причинами посттравматического стрессового расстройства. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может привести к серьезной социальной, профессиональной и межличностной дисфункции.
В то время как острое стрессовое расстройство может быть диагностировано, только когда оно возникает в течение первого месяца после травмы, ПТСР может быть диагностировано по крайней мере только через 1 месяц после травмы. Острое стрессовое расстройство может развиться непосредственно в ПТСР, либо же ПТСР может развиться спустя месяцы или даже годы после травмы без очевидных предшествующих проблем.
Общие справочные материалы
1. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al. The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 51(8):1137-1148, 2016. doi: 10.1007/s00127-016-1208-5
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
3. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
Симптомы и признаки ПТСР
Симптомы ПТСР можно разделить на 4 категории:
Вторжения
Избегание
Негативные изменения когнитивных процессов и настроения
Изменения возбудимости и реактивности
Интрузии: интрузии представляют собой нежелательные воспоминания или кошмары, которые воспроизводят провоцирующее событие. Интрузии могут принимать форму "флешбеков", которые могут быть вызваны видами, звуками, запахами или другими раздражителями. Например, громкий шум может вызвать память о нападении, что может заставить человека в панике броситься на землю.
Избегание: лица с ПТСР могут избегать напоминаний о травмах, таких как определенные части города или ранее любимые занятия.
Отрицательные изменения в мышлении и настроении: когнитивные изменения и изменения настроения включают отсутствие интереса и отрешенность, искаженные способы мышления, ангедонию, неуместное самообвинение и депрессию.
Изменения возбуждения и реактивности: лица с ПТСР могут демонстрировать чрезмерное возбуждение, раздражительность и реактивность, либо же могут казаться молчаливыми и отстраненными.
Иногда у пациентов с ПТСР также развивается ритуальное поведение, направленное на снижение тревоги, при этом многие из них прибегают к самолечению алкоголем или другими психоактивными веществами. До 60% лиц с ПТСР развивается расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (1).
Справочные материалы по симптоматике
1. Back SE, Jarnecke AM, Norman SB, Zaur AJ, Hien DA. State of the Science: Treatment of comorbid posttraumatic stress disorder and substance use disorders. J Trauma Stress. 2024;37(6):803-813. doi:10.1002/jts.23049
Диагностика ПТСР
Психиатрическая оценка
Для соответствия критериям ПТСР согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, 5-е издание, пересмотр текста (DSM-5-TR), пациенты должны пережить прямое или косвенное воздействие травмирующего события и иметь симптомы из каждой из следующих категорий на протяжении ≥ 1 месяца (1):
Симптомы искажения (≥ 1 из следующих симптомов):
Повторяющиеся, непроизвольные, навязчивые тревожные воспоминания
Повторяющиеся тревожные сны (например, ночные кошмары) на тему события
Пациент действует или ощущает себя так, как будто событие происходит снова; это могут быть разные ощущения, от флешбэков до полной потери осознания окружающей действительности
Интенсивный психологический или физиологический дискомфорт при напоминании о травматическом событии (например, в виде звуков, похожих на те, что пациент слышал во время события, или в виде годовщины события)
Симптомы избегания (≥ 1 из следующих симптомов):
избегание мыслей, чувств или воспоминаний, связанных с событием;
избегание действий, мест, разговоров или людей, которые вызывают воспоминания о событии;
Негативные последствия для когнитивной способности и настроения (≥ 2 из следующих симптомов):
Потеря памяти о важных составляющих события (диссоциативная амнезия);
Стойкие и преувеличенные негативные убеждения или ожидания от самого себя, других или мира вообще
Постоянные искаженные мысли о причине или последствиях травмы, что ведет к обвинению себя или других
Стойкое негативное эмоциональное состояние (например, страх, ужас, гнев, чувство вины, стыд)
Значительное снижение интереса или участия в важных событиях
Чувство разобобщенности или отчуждения от других людей;
Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, счастье, удовлетворение, чувство любви)
Измененный уровень сознания и реактивности (≥ 2 из следующих симптомов):
Трудности со сном
Раздражительность или вспышки гнева
Неразумное поведение или аутоагрессия
Проблемы с концентрацией
Повышенный старт-рефлекс
гипербдительность
Кроме того, проявления должны вызывать значительный дистресс и/или существенно ухудшать социальное или профессиональное функционирование, а также не должны быть связаны с физиологическими эффектами употребления психоактивных веществ или другим соматическим заболеванием.
ПТСР с диссоциативными симптомами диагностируется, когда в дополнение к симптомам ПТСР присутствуют признаки деперсонализации (ощущение отстраненности от самого себя или своего тела) и/или дереализации (восприятие окружающего мира как нереального или сноподобного). Ряд других расстройств также может характеризоваться сочетанием диссоциативных симптомов с реакцией на травму; к ним относятся острое стрессовое расстройство с диссоциативными симптомами, диссоциативная амнезия, диссоциативное расстройство идентичности, а также комплексное ПТСР (форма ПТСР, развивающаяся вследствие хронической или многократной травматизации) (2).
ПТСР часто не диагностируется. Травма может быть неочевидной для врача, а пациент может избегать обсуждения болезненных воспоминаний. Клиническая картина ПТСР зачастую представлена сложным сочетанием когнитивных, аффективных, поведенческих и соматических симптомов, а точная диагностика данного расстройства помогает пациенту почувствовать, что его состояние адекватно оценивается и понимается специалистами. ПТСР часто протекает коморбидно с рядом других расстройств, включая депрессивные, тревожные нарушения, а также расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (3). Установление всех сопутствующих диагнозов является необходимым условием для разработки комплексного плана лечения.
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. Maercker A, Cloitre M, Bachem R, et al. Complex post-traumatic stress disorder. Lancet. 2022;400(10345):60-72. doi:10.1016/S0140-6736(22)00821-2
2. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
Лечение ПТСР
Психотерапия
Фармакотерапия
Лечение сопутствующих психических расстройств, включая расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и большое депрессивное расстройство
Самообслуживание
Забота о себе имеет решающее значение во время и после кризиса или травмы. Забота о себе включает:
Личная безопасность
Физическое здоровье
Осознанность
Поддержание режима дня и социальной активности.
Личная безопасность является основополагающим фактором. После травматического события люди легче переживают пережитое, когда знают, что они и их близкие в безопасности. Однако добиться полной безопасности во время продолжающихся кризисов, таких как бытовое насилие, война или пандемия, может быть нелегко. Во время таких продолжающихся трудностей люди должны по мере возможности обезопасить себя и своих близких.
Физическое здоровье может быть подвержено риску во время и после травматических переживаний. В максимально возможной степени человек из группы риска должен стараться поддерживать правильный режим питания, сна и физических упражнений. Вещества и лекарства, оказывающие седативное (например, бензодиазепины) и опьяняющее (например, алкоголь) действие, следует использовать с осторожностью, если вообще использовать.
Показано, что тренинг осознанности (в частности, программа снижения стресса на основе осознанности) оказывает положительное терапевтическое воздействие на пациентов с ПТСР (1, 2).
Если обстоятельства позволяют, люди из группы риска должны составлять и следовать нормальному распорядку дня, продолжать общаться со своей семьей и обществом, а также заниматься знакомыми хобби (или развивать новые). Однако некоторые виды нормальной в иных условиях деятельности могут иметь обратный эффект. Например, если отслеживание новостей с высокой вероятностью провоцирует повторное переживание психотравмирующей ситуации, то, как правило, рекомендуется минимизировать контакт с этим триггером.
Психотерапия
Терапевтический стиль и доверительные отношения важны при лечении ПТСР (3). Теплота, чувство уверенности и эмпатия являются одними из неспецифических факторов, которые могут быть необычайно важны при работе с людьми, страдающими такими основными симптомами ПТСР, как стыд, избегание, повышенная бдительность и отрешенность.
Наиболее убедительные доказательства эффективности для большинства лиц с ПТСР имеет травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) (4, 5). Как и в случае острого стрессового расстройства, эта форма психотерапии включает в себя следующие компоненты:
Обучение пациентов является важным начальным этапом. Часто полезны нормализация и объяснение реакции на стресс, как напоминание о том, что симптомы должны улучшиться.
Когнитивная реструктуризация помогает корректировать дезадаптивные мысли, которые пациент может иметь о травме, или личный ответ на травму.
Воздействие (экспозиция) травматических воспоминаний или безопасных напоминаний о травматических переживаниях является важной, если не сложной, частью психотерапии. Благодаря повторному переживанию пациент лучше способен эмоционально перерабатывать материал, который ранее воспринимался как подавляющий.
Терапия когнитивной обработки (терапия когнитивного процессирования) – это разновидность КПТ, которая включает в себя обсуждение последствий травматических переживаний и постановку негативных мыслей о себе и травматических переживаний в перспективе, рассматривая их как отличные от фактической травмы.
Длительное воздействие (экспозиция) – еще одна эффективная разновидность психотерапии, которая включает в себя рассмотрение серии травматических воспоминаний с одновременным управлением психофизиологической реакцией на них с помощью таких методов, как контролируемое дыхание, тем самым постепенно снижая чувствительность пациента к воздействию этих воспоминаний.
Релаксация и методы управления стрессом, включая дыхательные практики, йогу и медитацию, позволяют снизить выраженность симптомов, а также подготовить пациентов к терапии, предполагающей проведение вызывающей стресс экспозиции к воспоминаниям о травме.
Десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR) — это форма экспозиционной терапии, которую также можно использовать (6). Эта терапия заключается в том, что пациентов просят следить за движением пальца терапевта в то время, пока сами пациенты воображают, что переживают травматическое событие. В то время как некоторые эксперты считают, что сами движения глаз помогают достичь десенсибилизации, другие приписывают ее эффективность в основном экспозиции (воздействию), а не движениям глаз.
Фармакотерапия
Доказательства эффективности фармакотерапии при ПТСР менее убедительны, чем доказательства эффективности травма-фокусированной психотерапии (7). Чаще всего лекарственные средства используются для лечения сопутствующих психических расстройств или особенно выраженных симптомов ПТСР, таких как депрессия или тревожность.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) облегчают симптомы ПТСР (8, 9). Празозин, по-видимому, помогает уменьшать кошмары (9). При бессоннице может помочь краткий курс седативных препаратов. Кроме того, в настоящее время исследуются психоделики (такие как МДМА, кетамин и псилоцибин) (10).
(Обсуждение вмешательств, проводимых непосредственно или вскоре после травматического события, см. в разделе Лечение острого стрессового расстройства).
Справочные материалы по лечению
1. Wal A, Chellammal HSJ, Verma R, et al. The Role of Non-Pharmacological Interventions in Attenuating Anxiety and Stress Symptoms in PTSD: A Systematic Review.
2. Polusny MA, Erbes CR, Thuras P, et al. Mindfulness-Based Stress Reduction for Posttraumatic Stress Disorder Among Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(5):456-465. doi:10.1001/jama.2015.8361
3. Howard R, Berry K, Haddock G. Therapeutic alliance in psychological therapy for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother. 29(2):373-399, 2022. doi: 10.1002/cpp.2642
4. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database System Rev. 2013, Issue 12. Art. No.: CD003388. DOI: 10.1002/14651858.CD003388.pub4
5. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
6. Wilson G, Farrell D, Barron I, et al. The use of eye-movement desensitization reprocessing (EMDR) therapy in treating post-traumatic stress disorder—A systematic narrative review. Front Psychol. 9:923, 2018. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00923
7. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al. Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry. 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
8. Williams T, Phillips NJ, Stein DJ, Ipser JC. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2022, Issue 3. Art. No.: CD002795. DOI: 10.1002/14651858.CD002795.pub3.
9. Khachatryan D, Groll D, Booij L. Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry. 39:46-52, 2016. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.10.007
10. Krediet E, Bostoen T, Breeksema J, et al. Reviewing the potential of psychedelics for the treatment of PTSD. Int J Neuropsychopharmacol. 23(6):385-400, 2020. doi: 10.1093/ijnp/pyaa018
