Диссоциативное расстройство идентичности, ранее называвшееся расстройством множественной личности, - это тип диссоциативного расстройства, характеризующийся наличием ≥ 2 чередующихся между собой личностей (также называющихся альтер-личностями, эго-состояниями или идентичностями). Расстройство включает невозможность вспомнить повседневные события, важную личную информацию и/или травматические или стрессовые события, что не соответствует обычной забывчивости. Пациенты, страдающие этим заболеванием, могут испытывать внезапные навязчивые нарушения речи, аффективной сферы и поведения. Наиболее распространенной причиной является тяжелая детская травма. Диагноз устанавливают на основании стандартных психиатрических критериев, при необходимости с использованием гипноза или опроса, проводимых с медикаментозной поддержкой. Основным методом лечения является длительная психотерапия, при необходимости дополняемая медикаментозной терапией сопутствующей депрессии и/или тревожного расстройства.
При диссоциативном расстройстве идентичности степень проявления различных идентичностей варьируется. Обычно, они более выражены в том случае, когда люди находятся в условиях крайнего стресса.
Фрагментация идентичности обычно приводит к асимметричной амнезии, при которой информация, известная одной личности, может быть как доступна, так и недоступна другой; например, одна личность может не помнить события, пережитые другими, тогда как у других личностей такой амнезии нет. Некоторые личности, по-видимому, осведомлены о существовании других и взаимодействуют с ними в сложном внутреннем мире, причём одни личности взаимодействуют между собой чаще, чем другие.
В Соединённых Штатах распространённость диссоциативного расстройства идентичности в общей популяции составляет примерно 1–1,5%, при этом мужчины и женщины страдают практически одинаково часто (1–3). Расстройство может начаться в любом возрасте, начиная с раннего детства до старческого возраста.
Диссоциативное расстройство идентичности имеет следующие формы:
Одержимость
неодержимую форму
В одержимой форме, личности обычно проявляются как внешние силы, как правило, сверхъестественное существо или дух (но иногда и другой человек), которые берут под свой контроль человека, заставляя его говорить и поступать в абсолютно несвойственной ему манере. В таких случаях личности ярко выражены (легко заметны окружающим). Во многих культурах аналогичные состояния одержимости являются частью культурной или духовной практики и не рассматриваются как симптомы диссоциативного расстройства идентичности. Одержимость в рамках диссоциативного расстройства отличается тем, что альтернативная личность появляется непроизвольно, без желания на то самого человека, причем это появление вызывает существенный дискомфорт и проблемы, и возникает в неподходящих ситуациях и местах, нарушая культурные и/или религиозные нормы.
Личности в неодержимой форме, как правило, менее выражены. Люди могут внезапно почувствовать изменения в своем самоощущении или самоидентификации, иногда это выражается в том, что они как будто являются сторонними наблюдателями своей собственной речи, эмоций и действий, а не их субъектами. Многие также страдают периодической диссоциативной амнезией.
References
1. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, et al. Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res. 40(2):131-140, 2006. doi: 10.1016/j.jpsychires.2005.03.003
2. Dorahy MJ, Brand BL, Sar V, et al. Dissociative identity disorder: An empirical overview. Aust N Z J Psychiatry. 2014;48(5):402-417. doi:10.1177/0004867414527523
3. Simeon D, Putnam F. Pathological Dissociation in The National Comorbidity Survey Replication (NCS-R): Prevalence, Morbidity, Comorbidity, and Childhood Maltreatment. J Trauma Dissociation. 2022;23(5):490-503. doi:10.1080/15299732.2022.2064580
Этиология диссоциативного расстройства идентичности
Диссоциативное расстройство идентичности обычно развивается у людей, переживших в детстве тяжёлый, длительный или крайне интенсивный стресс либо травму.
Дети не рождаются с чувством единой целостной личности, она развивается под влиянием многих факторов и личного опыта. У детей, переживших сильный стресс или травму, отдельные элементы личности, которые должны были слиться в единое целое, продолжают существовать раздельно. У пациентов с диссоциативным расстройством личности часто встречаются факты продолжительного и тяжелого насилия (физического, сексуального или эмоционального) и отсутствия заботы в детстве (> 70% до 100%) (1, 2). Некоторые пациенты не подвергались насилию в детстве, но рассказывают о сильных душевных переживаниях, связанных, например, со смертью одного из родителей, серьезными заболеваниями или другим стрессовым событием.
В отличие от большинства здоровых детей, которые сформировали цельную самостоятельную личность, у детей, переживших жестокое обращение, не происходит интеграции восприятия, воспоминаний, эмоций и жизненного опыта, которые остаются разделенными. Эта ситуация усугубляется родителями или другими опекунами, которые ведут себя непоследовательно (например, чередуя ласковое и оскорбительное поведение) по образцу, который называется травма предательства (3, 4). С течением времени у таких детей может развиться адаптивная способность, защищающая психику от жестокого обращения, которая проявляется как «отстраненность»- то есть, отрыв от своей суровой физической среды - или уход в себя. Каждая фаза развития ребенка или пережитый негативный опыт могут провоцировать развитие новой личности.
По результатам стандартизированных тестов у людей с этим расстройством отмечаются высокие показатели способности к гипнозу и диссоциации (отделению воспоминаний, восприятия или идентичности от сознательного восприятия) (5).
Существуют доказательства специфической корреляции между диссоциативной амнезией у пациентов с диссоциативным расстройством идентичности и уменьшенным объемом левой и правой областей CA1 гиппокампа. Учитывая центральную роль гиппокампа в хранении и извлечении воспоминаний, этот результат позволяет предположить, что уменьшенный объем области CA1 является нейробиологическим маркером диссоциативной амнезии (6).
Справочные материалы по этиологии
1. Foote B, Smolin Y, Kaplan M, Legatt ME, Lipschitz D. Prevalence of dissociative disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry. 2006;163(4):623-629. doi:10.1176/ajp.2006.163.4.623
2. Dorahy MJ, Middleton W, Seager L, McGurrin P, Williams M, Chambers R. Dissociation, shame, complex PTSD, child maltreatment and intimate relationship self-concept in dissociative disorder, chronic PTSD and mixed psychiatric groups. J Affect Disord. 2015;172:195-203. doi:10.1016/j.jad.2014.10.008
3. Gobin RL, Freyd J. Do Participants Detect Sexual Abuse Depicted in a Drawing? Investigating the Impact of Betrayal Trauma Exposure on State Dissociation and Betrayal Awareness. J Child Sex Abus. 2017;26(3):233-245. doi:10.1080/10538712.2017.1283650
4. Platt MG, Freyd JJ. Betray my trust, shame on me: Shame, dissociation, fear, and betrayal trauma. Psychol Trauma. 2015;7(4):398-404. doi:10.1037/tra0000022
5. Wieder L, Brown RJ, Thompson T, Terhune DB. Hypnotic suggestibility in dissociative and related disorders: A meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2022;139:104751. doi:10.1016/j.neubiorev.2022.104751
6. Dimitrova LI, Dean SL, Schlumpf YR, et al. A neurostructural biomarker of dissociative amnesia: a hippocampal study in dissociative identity disorder. Psychol Med. 2023;53(3):805-813. doi:10.1017/S003329172100215
Симптомы и признаки диссоциативного расстройства личности
Для диссоциативного расстройства личности характерно наличие нескольких симптомов.
Множественные идентичности
В одержимой форме множественные личности явно заметны для членов семьи и коллег. Пациенты говорят и действуют явно несвойственным им образом, как будто в них вселился другой человек или другое существо. Новая личность может быть личностью другого человека (часто того, кто умер, возможно, при драматических обстоятельствах) или сверхъестественного существа (часто дьявола или бога), которое может потребовать наказания за совершенные действия.
При неодержимой форме различные личности часто не столь очевидны для наблюдателей, хотя человек может проявлять внезапное изменение аффекта или межличностного поведения. Некоторые пациенты испытывают чувства деперсонализации, т.е. они чувствуют некую нереальность происходящего с ними, "удаленность" от самих себя и отстраненность по отношению к своим физическим и психическим процессам. Пациенты говорят, что чувствуют себя сторонними наблюдателями собственной жизни, как будто они смотрят на себя в фильме, над которым они не имеют никакой власти (потеря самоорганизации). Им может казаться, что их тело чувствует себя иначе (например, как маленький ребенок или человек противоположного пола) и не принадлежит им. У пациентов неожиданно могут появляться мысли, импульсы и эмоции, им не свойственные, которые могут проявляться как сбивающий с толку множественный поток мыслей или голосов. Некоторые проявления могут быть заметны окружающим. К примеру, позиция пациентов, их мнения и предпочтения (в отношении питания, одежды или интересов) могут внезапно измениться, а затем вернуться к прежнему состоянию.
Люди с диссоциативным расстройством личности также сталкиваются с вторжениями в повседневную деятельность, когда происходит сдвиг личностей или вмешательство одной личности в функционирование другой. Например, на работе сердитая личность может внезапно орать на сотрудника или босса.
Амнезия
У пациентов с диссоциативным расстройством личности обычно наблюдается диссоциативная амнезия. Обычно она проявляется как:
Пробелы в памяти, касающиеся событий личной биографии (например, определенные отрезки времени в детстве или подростковом возрасте, смерть родственника)
Провалы в устойчивой памяти (например, события, произошедшие сегодня, хорошо освоенные навыки [такие, как использование компьютера])
Обнаружение свидетельств того, что пациент что-то сделал или сказал, но этого не помнит и/или которому кажется, что он непохож на себя
Пациенты сообщают о периодах времени, которые они не помнят.
Пациенты могут обнаружить предметы в сумке с покупками или записи на бумаге, происхождение которых они не могут определить. Больные также могут оказываться в новых местах, причем они не помнят как туда попали и для чего они пришли туда. В отличие от пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством, пациенты с диссоциативным расстройством личности забывают как повседневные, так и стрессовые или травматические события.
Степень осознания пациентами собственной амнезии может быть разной. Некоторые пытаются скрыть ее. Амнезия может быть заметна другим людям, если пациенты не могут вспомнить то, что они сказали или сделали, или же не помнят важную личную информацию, например, свое имя.
Другие симптомы
Пациенты с диссоциативным расстройством личности могут не только слышать голоса, у них также могут наблюдаться визуальные, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Таким образом, возникает риск ошибочной диагностики психотического расстройства. Однако, эти галлюциногенные симптомы отличаются от типичных галлюцинаций при психотических расстройствах, таких как шизофрения. Пациенты с диссоциативным расстройством личности воспринимают эти симптомы как исходящие от альтернативной личности (например, как будто кто-то другой хочет плакать их глазами, слышат голос альтернативной личности, который критикует их). Кроме того, пациенты с диссоциативным расстройством личности имеют изменчивый, но интенсивный аффект, в отличие от притупленного аффекта, наблюдаемого у больных шизофренией.
Распространены депрессия, тревожность, употребление психоактивных веществ не по назначению, самоповреждение, самокалечение, неэпилептические судороги, суицидальное поведение, а также сексуальная дисфункция (1).
Переключение между личностями и амнестические барьеры между ними часто приводят к сумбурной беспорядочной жизни. Как правило, пациенты пытаются преувеличить или преуменьшить интенсивность своих симптомов и их воздействие на других людей.
Справочные материалы по симптоматике
1. Ross CA, Ness L. Symptom patterns in dissociative identity disorder patients and the general population. J Trauma Dissociation. 2010;11(4):458-468. doi:10.1080/15299732.2010.495939
Диагностика диссоциативного расстройства идентичности
Психиатрическая оценка, основанная на критериях Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пятое издание, пересмотр текста (DSM‑5‑TR)
Подробный опрос, иногда под действием гипноза или под воздействием препаратов
Диагностика диссоциативного расстройства личности основана на наличии следующих критериев в DSM-5-TR:
У пациентов наблюдаются ≥ 2 личностных состояния или идентичности (расщепление личности) и существенный разрыв последовательности в их самоощущении и чувстве действия.
Пациенты имеют пробелы в памяти в отношении повседневных событий, важной личной информации и травматических событий — информация, которая не соответствует обычной забывчивости.
Симптомы причиняют значительный дискомфорт или значительно затрудняют социальную или профессиональную деятельность.
Кроме того, более вероятной причиной симптомов не должно быть наличие другого расстройства (например, сложных частичных судорог, черепно-мозговой травмы, посттравматического стрессового расстройства, другого диссоциативного расстройства), воздействия алкогольной интоксикации, общепринятых культурных или религиозных практик, или, у детей, игра (например, воображаемый друг).
Для правильного диагноза требуются глубокие знания по теме диссоциативных явлений. Рекомендуется проводить продолжительные опросы, также под воздействием гипноза или медикаментозных средств (барбитуратов или бензодиазепинов), а больных можно попросить вести дневник между приемами у врача. Все эти меры включают попытку вызвать сдвиг личностей во время проведения оценки. С течением времени врач может составить схему различных личностей и их взаимосвязей. Могут использоваться специально разработанные структурированные опросники и анкеты, особенно врачами с небольшим опытом в диагностике и лечении такого расстройства.
Также врач может попытаться установить прямой контакт с альтернативными личностями, попросив о беседе с частью сознания пациента, причастной к поступкам, о которых тот не помнит или считает совершенными кем-то другим. Гипноз может помочь докторам получить доступ к диссоциированным состояниям пациента и другим личностям и помочь пациенту лучше контролировать сдвиги диссоциированных состояний.
Должна быть принята во внимание возможность симуляции (умышленной симуляции соматических или психологических симптомов, вызванной внешним стимулом), если ее мотивом может являться личная выгода (например, уход от ответственности за действия или обязанности). Тем не менее, симулянты обычно преувеличивают хорошо известные симптомы расстройства (например, диссоциативную амнезию) и пренебрегают другими симптомами. Также они, как правило, создают стереотипные альтернативные идентичности. В отличие от пациентов, действительно страдающих данным расстройством, симулянты создают впечатление наслаждения своей болезнью; пациенты с настоящим расстройством часто пытаются скрыть его. При возникновении подозрений в симуляции расстройства выявить несоответствия и исключить диагноз диссоциативного расстройства личности может перекрестная проверка фактов из различных источников.
Лечение диссоциативного расстройства идентичности
По возможности, психотерапия, сфокусированная на постепенной длительной интеграции личностей
Медикаментозная терапия при необходимости — для купирования сопутствующих симптомов
Иногда гипноз
Интеграция состояний личностей - наиболее желательный результат лечения диссоциативного расстройства личности (1). Для контроля проявлений депрессии, тревожности, импульсивности и злоупотребления психотропными веществами широко используется медикаментозное лечение, которое, однако, не купирует диссоциацию как таковую.
Лечение для достижения интеграционных центров во время психотерапии. В тех случаях, когда интеграция личности по каким-либо причинам нежелательна или невозможна, лечение должно быть направлено на облегчение коммуникации и взаимодействия между личностями и уменьшения симптоматики.
Приоритет психотерапии состоит в стабилизации состояния пациентов и обеспечения их безопасности, после чего можно проводить оценку психотравматических факторов, изучать личности пациента и причины диссоциации. Некоторым пациентам идет на пользу госпитализация, в течение которой обеспечивается постоянный мониторинг состояния больного по мере обострения болезненных воспоминаний. Терапевты должны проявлять бдительность, помогая таким пациентам избегать ревиктимизации.
Гипноз может помочь выявить личности пациента, обеспечить взаимосвязь между ними, а также стабилизировать и интерпретировать их (2–4). Некоторые терапевты напрямую взаимодействуют с диссоциированными состояниями личности, стараясь способствовать их интеграции и улучшить способность переключаться между личностями.
Методика изменчивой экспозиции применяется для постепенного снижения чувствительности пациентов к травматическим воспоминаниям, к которым существует ограниченная толерантность.
По мере выявления и устранения причин диссоциации, терапия может быть направлена на переподключение, интеграцию и реабилитацию альтернативных личностей пациента и его взаимоотношений и деятельности в обществе. Иногда на фоне лечения происходит спонтанная интеграция. Интеграции может помочь обсуждение и организация объединения личностей, а также гипнотическое внушение и метод управляемых психических образов.
Пациенты, которые были травмированы, особенно в детском возрасте, могут ожидать дальнейшего насилия во время терапии и выработать сложные реакции переноса на терапевта. Обсуждение этих объяснимых чувств является важной составляющей эффективной психотерапии (5).
Исследования, включая некоторые контролируемые испытания, действительно предполагают, что психотерапия эффективна при диссоциативном расстройстве идентичности, особенно когда есть успех в интеграции диссоциированных состояний (6, 7). Согласно одному из исследований, по мере прохождения пациентами терапии, реализуемой в рамках местного сообщества, наблюдалось уменьшение симптомов диссоциации (подтвержденных как пациентами, так и клиницистами), признаков посттравматического стрессового расстройства и общего дистресса (8).
Справочные материалы по лечению
1. International Society for the Study of Trauma and Dissociation. Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. J Trauma Dissociation. 2011;12(2):115-187. doi:10.1080/15299732.2011.537247
2. Myrick AC, Webermann AR, Loewenstein RJ, Lanius R, Putnam FW, Brand BL. Six-year follow-up of the treatment of patients with dissociative disorders study. Eur J Psychotraumatol. 2017;8(1):1344080. Published 2017 Jun 28. doi:10.1080/20008198.2017.1344080
3. Butler LD, Duran RE, Jasiukaitis P, Koopman C, Spiegel D. Hypnotizability and traumatic experience: a diathesis-stress model of dissociative symptomatology. Am J Psychiatry. 1996;153(7 Suppl):42-63. doi:10.1176/ajp.153.8.A42
4. Bhuvaneswar C, Spiegel D. An eye for an I: a 35-year-old woman with fluctuating oculomotor deficits and dissociative identity disorder. Int J Clin Exp Hypn. 2013;61(3):351-370. doi:10.1080/00207144.2013.784115
5. Brand B, Loewenstein RJ. Does phasic trauma treatment make patients with dissociative identity disorder treatment more dissociative?. J Trauma Dissociation. 2014;15(1):52-65. doi:10.1080/15299732.2013.828150
6. Brand BL, Classen CC, McNary SW, Zaveri P. A review of dissociative disorders treatment studies. J Nerv Ment Dis. 2009;197(9):646-654. doi:10.1097/NMD.0b013e3181b3afaa
7. Brand BL, Schielke HJ, Putnam K, et al. A randomized controlled trial assists individuals with complex trauma and dissociation in Finding Solid Ground. Psychol Trauma. Published online February 27, 2025. doi:10.1037/tra0001871
8. Brand BL, Classen CC, Lanius R, et al. A naturalistic study of Dissociative Identity Disorder and Dissociative Disorder Not Otherwise Specified patients treated by community clinicians. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, & Policy. 2012;1(2), 153-171.
Прогноз при диссоциативном расстройстве идентичности
Нарушения в рамках диссоциативного расстройства личности широко варьируются. Они могут быть минимальными у активных пациентов; у таких пациентов отношения (например, с детьми, супругом (-ой) или друзьями) могут быть нарушены больше, чем профессиональная деятельность. Лечение может уменьшить нарушения в социальной и профессиональной деятельности и в отношениях, но некоторые пациенты очень медленно реагируют на лечение и иногда нуждаются в его длительном поддержании.
Симптоматика нарастает и спадает спонтанно, но диссоциативное расстройство личности внезапно не проходит. Больных можно разделить на две группы по клинической картине:
В первой группе симптомы, главным образом, носят диссоциативный и посттравматический характер. Обычно такие пациенты сохраняют дееспособность и полностью выздоравливают после лечения.
Во второй группе диссоциативные симптомы сочетаются с симптомами других расстройств: расстройств личности, аффективных расстройств, расстройств пищевого поведения и расстройств злоупотребления психоактивными веществами. Улучшение состояния таких больных происходит медленнее, а лечение может быть менее эффективным или длительным и более охваченным кризисом.
В обеих группах у пациентов проявляется симптоматика сопутствующих психических расстройств, а также глубокая эмоциональная привязанность к своим обидчикам. Такие пациенты трудно поддаются лечению, которое зачастую требует более длительного курса, направленного на контролирование симптомов, нежели на достижение целостности личности больного. Некоторым пациентам также требуется организованная поддержка для снижения продолжающегося воздействия травмирующих факторов со стороны членов семьи или других лиц.
