Острое стрессовое расстройство проявляется короткими навязчивыми воспоминаниями, происходящими в течение 4 недель, их свидетель испытывает подавляющее впечатление от травматического события. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение направлено на заботу о себе и психотерапию, в первую очередь на травмо-фокусированную когнитивно-поведенческую терапию. Фармакотерапия играет ограниченную роль.
Острое стрессовое расстройство включает острые стрессовые реакции, которые развиваются в течение 1 месяца после воздействия травматического события. Эти стрессовые реакции включают в себя навязчивые воспоминания о травме, избегание раздражителей, которые напоминают пациенту о травме, негативное настроение, диссоциативные симптомы (включая дереализацию и амнезию), избегание напоминаний и усиление возбудимости. Если значительные симптомы длятся более 1 месяца, должен быть рассмотрен диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Острое стрессовое расстройство описывает совокупность лиц со значительным дистрессом после травматического опыта, который не соответствует расстройству адаптации. Оно может предшествовать ПТСР (1).
Общие справочные материалы
1. Bryant RA. The Current Evidence for Acute Stress Disorder. Curr Psychiatry Rep. 2018;20(12):111. Published 2018 Oct 13. doi:10.1007/s11920-018-0976-x
Диагностика острого стрессового расстройства
Психиатрическая оценка
Для постановки диагноза острого стрессового расстройства согласно критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, пересмотр текста (DSM-5-TR), пациенты должны пережить прямое или косвенное воздействие травмирующего события (1). Кроме того, ≥ 9 из следующих симптомов из любой из 5 категорий (вторжение, негативное настроение, диссоциация, избегание и возбуждение) должны присутствовать в течение периода от 3 дней до 1 месяца:
Симптомы интрузии
Периодически повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые неприятные воспоминания о событии
Периодические повторяющиеся неприятные сны о событии
Диссоциативные реакции (например, флэшбек), при которых пациенты чувствуют, как будто травматическое событие вновь повторяется
Интенсивный психологический или физиологический дискомфорт при напоминании о травматическом событии (например, посещение сходных мест, звуки, похожие на те, которые пациент слышал во время события)
Плохое настроение
Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, счастье, удовлетворение, чувство любви)
Диссоциативные симптомы
Измененное ощущение реальности (например, чувство ошеломления или замедления времени, измененное восприятие)
Неспособность вспомнить важную составную часть травматического события
Симптомы избегания
Попытки избежать мучительных воспоминаний, мыслей или чувств, связанных с этим событием
Попытки избежать внешних напоминаний (людей, мест, разговоров, деятельности, предметов, ситуаций), связанных с событием
Симптомы возбудимости
Нарушение сна
раздражительность или вспышки гнева;
гипербдительность
Трудности с концентрацией внимания
преувеличенную реакцию испуга;
Кроме того, эти симптомы должны вызывать значительный дистресс и/или существенно ухудшать социальное или профессиональное функционирование. Они не должны объясняться физиологическими эффектами, связанными с применением веществ, другим медицинским расстройством или кратким психотическим расстройством.
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed,Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
Лечение острого стрессового расстройства
Безопасность и забота о себе
Психотерапия
Ограниченная роль фармакотерапии
Для успешного восстановления после острого стрессового расстройства важны безопасность и забота о себе. Справиться с острым стрессовым расстройством сложно, если травмирующий опыт повторяется, а окружающая обстановка остается небезопасной. Полезны внимание к своим физическим потребностям и достаточный сон.
Кроме того, эффективной может быть психотерапия, направленная на проработку эмоциональных последствий травмы. Побочные эффекты внезапного травматического переживания могут включать в себя стыд и неуместную вину, на которые можно воздействовать с помощью эмоциональной защиты и поддержки.
Самообслуживание
Забота о себе имеет решающее значение во время и после кризиса или травмы. Самообслуживание можно разделить на 3 составляющие:
Личная безопасность
Физическое здоровье и практическая поддержка
Осознанность
Сохранение привычного режима дня и поддержание социальной активности
Личная безопасность является основополагающим фактором. После травматического эпизода люди лучше способны справиться с переживанием, если знают, что они и их близкие находятся в безопасности. Однако добиться полной безопасности во время продолжающихся кризисов, таких как бытовое насилие, война или пандемия, может быть нелегко. Во время таких длительных стрессовых ситуаций люди должны по мере возможности обезопасить себя и своих близких.
Физическое здоровье может быть подвержено риску во время и после травматических переживаний. В максимально возможной степени человек из группы риска должен стараться поддерживать правильный режим питания, сна и физических упражнений. Вещества и лекарства, оказывающие седативное (например, бензодиазепины) и опьяняющее (например, алкоголь) действие, следует использовать с осторожностью, если вообще использовать. Практическая поддержка включает в себя помощь с жильем, юридическую поддержку, страхование и другие вопросы, которые должны быть решены, но могут быть непосильными для пациента.
Подход к самопомощи, основанный на осознанности, направлен на уменьшение стресса, скуки, гнева, грусти и изоляции, которые обычно испытывают травмированные люди.
Если позволяют обстоятельства, лицам из группы риска необходимо составить нормальный распорядок дня и следовать ему. Участие в жизни общества может иметь решающее значение, даже если поддержание общения с людьми затруднено во время кризиса. Целесообразно заниматься привычными увлечениями, а также весёлыми и увлекательными занятиями: рисованием, просмотром фильмов, приготовлением еды. Полезны упражнения на растяжку и физические упражнения, как и такие техники самоуспокоения, как подсчет количества своих вдохов и выдохов, медитация или самогипноз, которые также могут быть полезны. Также поощряется поддержание социальных связей с семьей и друзьями.
В условиях стресса люди могут становиться вспыльчивыми, даже с людьми, которые им небезразличны. Друзья и родственники могут оказать особую помощь, выражая свою заботу и утешение. Отправка приятной записки, приготовление печенья и улыбка могут не только стать приятным сюрпризом для получателя, но и уменьшить чувство безнадежности и стыда, которые обычно являются частью переживания травмы.
Психотерапия
Травма-фокусированный подход когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) представляет собой ограниченную по времени КПТ, которая имеет наиболее надежную доказательную базу при лечении острого стрессового расстройства и профилактике ПТСР (1). Как и при ПТСР, данная психотерапия состоит из 3 этапов:
Обучение пациентов является важным начальным этапом. Часто полезны нормализация и объяснение реакции на стресс, как напоминание о том, что симптомы должны улучшиться.
Когнитивная реструктуризация помогает корректировать дезадаптивные мысли, которые пациент может иметь о травме, или личный ответ на травму.
Воздействие (экспозиция) травматических воспоминаний или безопасных напоминаний о травматических переживаниях является важной, если не сложной, частью психотерапии. Через повторное переживание пациент лучше способен эмоционально обрабатывать материал, который ранее воспринимался как угнетающий.
Применение травма-фокусированного подхода КПТ, как правило, откладывается на срок по крайней мере 2 недель после травмы. Этот период времени позволяет большинству ситуаций смягчиться и позволяет пациентам в некоторой степени дистанцироваться от острых проблем, связанных с такими осложнениями, как опасность, боль, хирургическое вмешательство и географическое перемещение. Поскольку травма-фокусированный подход КПТ сам по себе может быть стрессовым, терапию можно отложить на несколько месяцев, пока врач определяет факторы, которые могут осложнить лечение. Эти осложняющие факторы включают клинически значимую суицидальность, диссоциацию, горе, гнев, психоз или симптомы ПТСР после более ранней травмы. Однако существуют некоторые протоколы травмофокусированной КПТ, разработанные для применения в течение первого месяца после травмы или даже для начала лечения в отделении неотложной помощи (2).
Дебрифинг — это форма психотерапии, при которой пациента просят подробно описать перенесенную травму в течение первых 72 часов. Психологический дебрифинг не доказал своей эффективности и может усугубить симптомы; специалисты по травмам, как правило, не рекомендуют его использовать (3).
Фармакотерапия
В настоящее время нет данных, подтверждающих целесообразность рутинного применения медикаментов для лечения острого стрессового расстройства или для предотвращения развития ПТСР (4).
Краткосрочный прием бензодиазепинов может быть эффективным у пациентов с бессонницей, тревожностью и возбуждением, но длительное их применение, по-видимому, препятствует восстановлению. В то время как существуют подгруппы пациентов с острым стрессовым расстройством, для которых прием таких лекарств, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), пропранолол или морфин, приносит облегчение, исследования не продемонстрировали их надежную эффективность (5). Одно из ретроспективных исследований, проведенных военными США, показало, что использование морфина при острых последствиях тяжелой физической травмы снижает риск последующего развития ПТСР (6); данный подход не был воспроизведен.
Справочные материалы по лечению
1. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, et al. Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depress Anxiety. 35(6):502-514, 2018. doi: 10.1002/da.22728
2. Bryant RA. The Current Evidence for Acute Stress Disorder. Curr Psychiatry Rep. 2018;20(12):111. Published 2018 Oct 13. doi:10.1007/s11920-018-0976-x
3. Shalev A, Liberzon I, Marmar C. Post-Traumatic Stress Disorder. N Engl J Med. 2017;376(25):2459-2469. doi:10.1056/NEJMra1612499
4. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al. Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry. 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
5. Bertolini F, Robertson L, Bisson JI, et al. Early pharmacological interventions for prevention of post-traumatic stress disorder (PTSD) in individuals experiencing acute traumatic stress symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2024;5(5):CD013613. Published 2024 May 20. doi:10.1002/14651858.CD013613.pub2
6. Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and post-traumatic stress disorder N Engl J Med. 362(2):110-117, 2010. doi: 10.1056/NEJMoa0903326.
