Острая травма или хроническое раздражение вызывает изменения в структуре голосовых складок, что приводит к образованию полипов, узелков и гранулем. Все они вызывают дисфонию и придыхательный (дыхательный) тембр голоса. Персистенция таких симптомов более 3 недель является показанием для визуального осмотра голосовых складок. Диагноз ставят на основании результатов ларингоскопии и в некоторых случаях – биопсии для исключения рака. При адекватном хирургическом удалении новообразования удается восстановить голос, а при исключении первопричины можно предотвратить рецидивирование.
Распространённость различных доброкачественных поражений голосовых складок, включая голосовые полипы, узелки, гранулёмы и папилломы, варьирует в зависимости от данных популяционных исследований и характеристик клинической выборки. Распространённость полипов голосовых складок в общей популяции, по данным исследований, составляет от 0,31 до 0,55%. В популяции пациентов, обращающихся за лечением, полипы голосовых складок являются одним из самых распространённых доброкачественных поражений голосовых связок (1, 2). Узелки голосовых складок встречаются чаще: в одном исследовании их распространённость составила 1487 случаев на 100 000 человек (3). В ретроспективной когорте из 419 пациентов с хроническим кашлем голосовые гранулёмы были выявлены у 5% пациентов (4). Папилломы голосовых складок обычно возникают в рамках рецидивирующего респираторного папилломатоза вирусной природы; в Соединённых Штатах его распространённость составляет 1,8 случая на 100 000 взрослых (5).
Справочные материалы
1. Woo SH, Kim RB, Choi SH, Lee SW, Won SJ. Prevalence of laryngeal disease in South Korea: data from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey from 2008 to 2011. Yonsei Med J. 2014;55(2):499-507. doi:10.3349/ymj.2014.55.2.499
2. Brunner E, Eberhard K, Gugatschka M. Prevalence of Benign Vocal Fold Lesions: Long-Term Results From a Single European Institution. J Voice. Published online November 24, 2023. doi:10.1016/j.jvoice.2023.11.006
3. Hah JH, Sim S, An SY, Sung MW, Choi HG. Evaluation of the prevalence of and factors associated with laryngeal diseases among the general population. Laryngoscope. 2015;125(11):2536-2542. doi:10.1002/lary.25424
4. Adessa M, Xiao R, Hull D, et al. Benign Vocal Fold Lesions in Patients with Chronic Cough. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(3):322-325. doi:10.1177/0194599819900505
5. Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papillomas. A preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121(12):1386-1391. doi:10.1001/archotol.1995.01890120044008
Этиология
Полипы и узелки являются результатом травмы собственной пластинки истинных голосовых складок. Гранулемы являются следствием травмы перихондрия, выстилающего голосовой отросток черпаловидных хрящей. Папилломы могут возникать непосредственно на голосовых складках или в пространстве над ними (желудочки гортани); в некоторых случаях они встречаются и в других отделах дыхательных путей.
Полипы голосовых связок образуются в средней трети складок и чаще бывают односторонними. Полипы, как правило, больше узелков и более педункулированные, они часто имеют доминирующий поверхностный кровеносный сосуд. Они часто возникают в результате острой голосовой травмы. Другие полипозные изменения, часто двустороннее, также могут возникать по ряду других причин, включая гастроэзофагеальный рефлюкс, нелеченный гипотиреоз, хронические аллергические реакции верхних дыхательных путей, хроническое попадание ингаляционных раздражителей в дыхательные пути, например индустриальные выхлопы или сигаретный дым. Острая травма обычно вызывает возникновение полипов на ножке, в то время как сидячий полиповидный отек развивается в результате хронического раздражения.
Узелки голосовых связок располагаются с двух сторон на границе передней и средней трети голосовых складок. Их основной причиной является хроническая травма голоса, например, крик, вопль, громкое пение или использование неестественно низкой частоты.
Гранулемы голосовых связок образуются в задней части голосовой щели рядом с голосовыми отростками черпаловидного хряща. Они могут быть односторонними или двусторонними. Они, как правило, являются результатом интубации, но могут возникать в результате раздражения при рефлюксной болезни или хроническом кашле.
Папилломы голосовых связок могут быть результатом инфекции некоторыми видами папилломавируса человека (ВПЧ). У пациентов детского возраста папилломы чаще всего возникают в возрасте от 1 до 4 лет, хотя они могут развиваться в любое время, в том числе и в зрелом возрасте. Заболевание также называют рецидивирующим респираторным папилломатозом.
Заболевания гортани
В расслабленном состоянии голосовые складки располагаются в виде буквы V, чтобы через них мог свободно проходить воздух и попадать в трахею. Голосовые связки при вдохе открываются, а во время еды или при разговоре закрываются. При проведении зеркальной ларингоскопии можно оценить состояние голосовых складок и выявить такую патологию, как контактные язвы, полипы, узелки, паралич и рак. Паралич может затрагивать одну (односторонний) или обе голосовые складки (двусторонний). |
Изображение предоставлено Eiji Yanagisawa, MD.
Изображение предоставлено Eiji Yanagisawa, MD.
Изображение предоставлено Eiji Yanagisawa, MD.
Клинические проявления
Все полипы, узелки и гранулемы приводят к медленно развивающейся дисфонии (осиплости) и голосу с придыханием.
На ранних стадиях заболевания симптомы папиллом голосовых складок могут включать охриплость голоса или слабый крик, однако при запущенном заболевании возможна обструкция дыхательных путей.
Диагностика
Ларингоскопия
Иногда биопсия
Диагноз полипов, узелков, гранулем и папиллом ставится при прямой или непрямой ларингоскопии с использованием зеркала или ларингоскопа (см. таблицу ). Для исключения карциномы биопсия дискретных поражений обычно выполняется при помощи микроларингоскопии (см. Рак гортани).
Дифференциальная диагностика полипов, узелков и гранулем голосовых складок
Тип | Причины | Свойства | Лечение |
|---|---|---|---|
Полипы | Острая травма голосовых связок (чаще всего), гастроэзофагеальный рефлюкс, нелеченные гипотиреоидные состояния, хронические аллергические реакции гортани, хроническое вдыхание раздражающих веществ (например, промышленный дым, сигаретный дым, электронные сигареты) | Травматические поражения являются, как правило, односторонними. Двухсторонние полипы часто возникают по другим причинам Возникают в средней части голосовых складок Больше, чем узелки Часто поверхностный кровеносный сосуд | Хирургическое удаление травматических полипов Первоначальное медикаментозное лечение других полиповидных поражений Восстановительная логопедическая терапия, направленная на изменение вредных голосовых привычек |
Узелки | Хроническая голосовая травма (например, крики, громкое пение, общение на слишком низких частотах) | Двустороннее Появляются на границе передней и средней трети голосовых складок. | Коррекция поведения (снижение скелетно-мышечного напряжения при акте говорения), фонотерапия, антирефлюксное лечение |
Гранулемы | Кашель, рефлюксная болезнь, эндотрахеальная интубация | Чаще всего односторонняя, но может быть и двусторонней Образуются на голосовых отростках (задняя часть складок) Больше, чем узелки | Фонотерапия, антирефлюксная терапия Гранулем, которые не уменьшаются следует удалять хирургически |
Лечение
Избегание и/или устранение причины
Иногда хирургическое удаление (для полипов, папиллом, некоторых гранулём)
Поддерживающая терапия (голосовая терапия, лечение рефлюкса, вакцинация против вируса папилломы человека)
При соблюдении голосового режима и устранении и/или коррекции первопричинного злоупотребления голосом большинство узелков и гранулем удается излечить и предупредить их рецидив. Устранение триггеров (включая лечение гастроэзофагеального рефлюкса) способствует заживлению и необходимо для предотвращения рецидива. Фонотерапия с логопедом может уменьшить травму голосовых складок, вызванную неправильным пением или продолжительной громкой речью. Для лечения узелков, как правило, достаточно лишь фонотерапии. Гранулемы без видимой положительной динамики можно удалить хирургически, но они часто рецидивируют.
Травматические полипы необходимо удалять хирургически для восстановления нормального голоса. Другие полиповидные поражения, часто двусторонние, возникающие в результате злоупотребления табаком или при гипотиреоидных состояниях, сначала должны получить нехирургическое лечение с помощью голосовой терапии и устранения раздражающих факторов (т. е. отказ от курения). Удаление выполняется под микроскопом, предпочтительнее использовать «холодную диссекцию», поскольку при использовании лазера температурное воздействие будет очень выраженным.
Папилломы обычно лечат с помощью лазера или хирургического вмешательства. Вакцинация против папилломавируса человека может быть профилактической.
При микроларингоскопии используется операционный микроскоп для осмотра больного, взятия биопсии и непосредственно хирургического вмешательства на гортани. Полученное изображение можно также записывать на видео. Пациент находится под общей анестезией, дыхательные пути надежно защищены, используется эндотрахеальная трубка со струйной вентиляцией под высоким давлением, проведенная через ларингоскоп или при невозможности интубации и аномалии строения верхних дыхательных путей выполняется трахеотомия. Поскольку микроскоп позволяет получить увеличенное изображение, вмешательство можно выполнить минимально инвазивным способом, чтобы минимизировать травму голосового аппарата. Оптическая система микроскопа также позволяет использовать лазер для более точных разрезов. Микроларингоскопия используется для всех биопсий, вмешательств по удалению доброкачественных новообразований и при других вмешательствах на гортани.
Основные положения
Полипы, узелки и гранулемы голосовых связок возникают в результате острой травмы или хронического раздражения; папилломы голосовых связок являются результатом папилломавирусной инфекции человека.
При сохранении симптомов в течение > 3 недель показан визуальный осмотр голосовых связок.
Биопсия может быть необходима, чтобы исключить рак.
Для предотвращения рецидива после иссечения необходимо исключение первопричины.
