Избранные причины появления головокружения и вертиго
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Нарушения периферического вестибулярного аппаратаa,b | ||
Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ) | Появление интенсивного, короткого (< 2 минут) головокружения в ответ на движение головой в определенную сторону Длительность нистагма 0–30 секунд, нистагм истощаемый, ротационный, направлен в сторону пораженного уха Часто необходимы очки Френзеля для предотвращения фиксации взгляда и выявления нистагма При осмотре отсутствуют признаки снижения слуха или неврологических расстройств | Проведение пробы Дикса-Холлпайка для оценки характерного нистагма положения |
Ощущение вращения, чаще всего с тошнотой и рвотой, длящееся от 20 минут до 12 часов Периодически возникающие жалобы на тиннитус, снижение слуха, заложенность в ушах во время эпизодов вертиго. | Аудиометрия С целью исключения возможных причин головокружения показано МРТ с контрастированием гадолинием | |
Внезапное тяжелое головокружение с потерей трудоспособности без признаков снижения слуха Длительность до 1 недели с постепенным исчезновением жалоб Может развиться позиционное головокружение | Иногда достаточно анамнеза и физикального обследования (если на ранних стадиях можно наблюдать спонтанный нистагм; если обследование проводится через несколько дней, может быть выявлена слабость при тесте с импульсом головы). Иногда МРТ с контрастированием гадолинием Позиционное головокружение при нейроните можно дифференцировать от ДППГ с помощью пробы Дикса-Холлпайка | |
Лабиринтит (вирусный или бактериальный) | Снижение слуха, тиннитус | Аудиометрия Проведение КТ исследования височной кости с целью исключения инфекционного воспаления Проведение МРТ с контрастированием в случае появления жалоб на одностороннее снижение слуха и тиннитус |
Средний отит (острый, хронический, холестеатома) | Жалобы на боль в ушах, обнаружение патологии при отоскопии (включая наличие отделяемого при хроническом отите) Инфеции в анамнезе | Аудиометрия При холестеатоме КТ для исключения формирования фистулы полукружного канала |
Травма (перфорация барабанной перепонки, повреждение височной кости) | Наличие травмы в анамнезе Диагностирование других повреждений | Иногда только анамнез и физикальный осмотр Иногда КТ |
Вестибулярная шваннома или менингиома задней ямки или внутреннего слухового прохода | Медленно прогрессирющая потеря слуха, тиннитус, головокружение, нарушение равновесия Реже - онемение в области лица, слабость | Аудиометрия МРТ с контрастированием показано при наличии одностороннего тиннитуса или двусторонней тугоухости с разной степенью на ушах |
Лечение аминогликозидами (напр., гентамицином), недавно начатое, обычно с двусторонней потерей слуха и вестибулярной функции | Аудиометрия Иногда применение вестибулярного исследования с електронистагморафией и тесты на вращающемся кресле | |
Синдром Ханта (Herpes zoster oticus) | Также поражает коленчатый ганглий, поэтому мышечная слабость лица и потеря вкуса на стороне языка, соответствующей стороне слабости лица, часто проявляются вместе с потерей слуха Появление головокружения возможно, но нетипично Наличие везикул на ушной раковине и в наружном слуховом проходе | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Хроническая морская болезнь | Появление симптомов после перенесенного осторого воспаления опорнодвигательного аппарата | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Нарушения вестибулярного аппарата центрального генезаd | ||
Кровоизлияние в спинной мозг | Внезапное начало Поражение улитковой артерии может повлечь потерю слуха и шум в ушах. | Немедленная визуализация (если возможно, то МРТ с усилением с помощью гадолиния, в противном случае - КТ) |
Кровоизляиние головного мозга | Внезапная манифестация с атаксией или другими церебральными нарушениями, часто сопровождается головной болью Прогрессивное ухудшение состояния | Немедленная визуализация (если возможно, то МРТ с усилением с помощью гадолиния, в противном случае - КТ) |
Эпизодическое, рецидивирующее вертиго или головокружение, иногда с односторонними слуховыми симптомами, такими как ощущение полноты и давления в ухе, может сопровождаться тиннитусом, который обычно бывает двусторонним Для постановки диагноза необходимо наличие в анамнезе мигренозных головных болей с ≥ 1 признаками мигрениe в по крайней мере 50% случаев головокружения/вертиго для диагностики У тех, у кого в личном анамнезе нет мигренозных головных болей, семейный анамнез мигрени является весьма показательным и позволяет поставить диагноз "вероятной" вестибулярной мигрени | Обычно анамнез и физикальное обследование, но с визуализацией мозга по мере необходимости для исключения других причин Иногда попытка профилактики мигрени | |
Поражение двигательных и чувтсвительных нейронов ЦНС с периодами ремиссии и обострения | Проведение МРТ с контрастированием спинного и гловного мозга | |
Диссекция позвоночной артерии | Нередко наблюдаются головные и шейные боли, сопровождающиеся острой, выраженной неустойчивостью или атаксией | Магнитно-резонансная ангиография |
Вертебрально-базилярная недостаточность | Периодические короткие эпизоды, иногда с приступами падения или эпизодами сильного нарушения равновесия, нарушением зрения, спутанностью сознания | Магнитно-резонансная ангиография |
Значительные нарушения функций ЦНСf | ||
Бледность, слабость, иногда определяется кровь в стуле | Общий анализ крови | |
ЦНС-активные препаратыg (не ототоксические) | Недавнее использование лекарственных препаратов или повышение дозы, использование одновременно нескольких препаратов, особенно у пациентов пожилого возраста Симптомы не связанные с движением или изменением положения тела | Иногда только анамнез и физикальный осмотр Иногда, количество препарата (некоторые антиконвульсивные препараты) Иногда попытка отмены |
Гипогликемия (как правило вызванная препаратами для лечения диабета) | Увеличение дозы препарата в последнее время Иногда возможна повышенная потливость | Экспресс-анализ крови из пальца на сахар (по возможности во время проявления симптомов) |
Гипотензия (вызванная заболеваниями сердца, антигипертензивными препаратами, потерей крови, дегидратацией или синдромом ортостатической гипотензии, включая синдром ортостатической постуральной тахикардии) | Симптомы, возникающие при вставании из положения сидя или лежа на спине, иногда при вагусной стимуляции (например, при мочеиспускании), но не появляющиеся при движении головы или в лежачем положении. Манифестация симптомов по ряду причин (например потеря крови, диаррея) | Ортостатические жизненные показатели, иногда при проведении вертикализирующей ортостатической пробы, ЭКГ |
Тахипноэ Часто заболевания легких в анамнезе | Пульсоксиметрия Рентгенография органов грудной клетки | |
Другие причиныf | ||
Персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ) | Хроническое головокружение без вращения (внутреннее ощущение раскачивания), сохраняющееся > 3 месяцев, в большинстве дней Симптомы усиливаются при стоянии на месте, особенно в очереди, при активном (движение головой) или пассивном движении (например, проезд мимо уличных фонарей ночью, проезд машин в тот момент, когда пациент стоит), или при визуальной стимуляции (например, при входе в продуктовый магазин) Часто провоцируется другими острыми состояниями, такими как ДППГ или вестибулярная мигрень. Может быть проявлением тревожного расстройства | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Беременность | Может быть не распознана | Тест на беременность |
Психиатрические расстройства (например панические атаки, синдром гипервентилляции, усталость, депрессия) | Хронические симптомы, рецидивирующие Не связанные с движением или положением тела, но могут появляться при стрессе или расстройстве Неврологическое и отологическое обследование в пределах нормы Первично у пациента может диагностироваться дисфункция перефирического отдела вестибулярного аппарата | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Хроническое снижение слуха с двух сторон с эпизодами головокружения | Аудиометрия Исследование на сифилис | |
Изменение массы тела Непереносимость холода или жары | Исследование функции щитовидной железы | |
Некомпенсированная периферическая вестибулярная слабость | Нарушение равновесия Нечеткость зрения (внутреннее ощущение раскачивания) при повороте головы Может наблюдаться после эпизодов вестибулярного нейронита, мигрени с головокружением, болезни Меньера или после травмы головы или оперативного вмешательства на внутреннем ухе | Вестибулярные пробы |
a Симптомы чаще носят пароксизмальный, эпизодический характер, нежели чем постоянный. Появление жалоб со стороны органов слуха (тиннитус, заложенность ушей, снижение слуха) обычно свидетельствует о периферическом характере поражения. Потеря сознания не связана с нарушением равновесия из-за периферической вестибулярной патологии. | ||
b Нарушения со стороныпериферического вестибулярного аппарата могут сопровождаться различными тяжелыми осложнениями. | ||
c Лекарственные средства: аминогликозиды, фуросемид, хлорохин, хинины. Другие лекарственные средства, являясь ототоксичными, в основном оказывают действие на кортиев орган, нежели чем на вестибулярный аппарат. | ||
d Пациенты редко предъявляют жалобы на уши, однако нарушения походки и равновесия встречаются часто. Нистагм не ингибируется при фиксации зрения. | ||
e Симптомы мигрени включают светобоязнь, звукобоязнь, зрительные или другие ауры, одностороннюю пульсирующую головную боль или сильную головную боль, которая ограничивает обычную деятельность. | ||
f Эти причины не должны вызывать симптомов со стороны уха (тиннитус, снижение слуха) или неврологическую недостаточность местного характера (иногда возникает на фоне гипогликемии). Симптомы головокружения крайне редки. | ||
g Существует значительное число лекарственных средств, в основном включающих противотревожные, антиконвульсивные, антидепрессантные, антипсихотические и седативные средства. Также включены лекарственные средства, используемые для лечения вертиго. | ||
ДППГ = доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение; ЦНС = центральная нервная система; КТ = компьютерная томография; ЭКГ = электрокардиография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ИВДП = инфекция верхних дыхательных путей. | ||