Артериальная гипертензия

Первичная артериальная гипертензия

Гемодинамические и физиологические компоненты (например, объем плазмы, активность ренин-ангиотензиновой системы) изменчивы, что свидетельствует о том, что первичная артериальная гипертензия вряд ли будет иметь одну причину. Даже если один фактор распознан, вероятно, несколько факторов участвуют в поддержании повышенного артериального давления (мозаичная теория). Наследственность является предрасполагающим фактором, однако точный механизм, посредством которого генетика играет роль, остается неясным. В более молодом возрасте факторы окружающей среды (например, потребление натрия с пищей, стресс) влияют только на людей с генетической предрасположенностью; однако у пациентов старше 65 лет высокое потребление натрия становится более вероятной причиной развития гипертонии.

Вторичная артериальная гипертензия

Обычными причинами являются (1):

• Синдром обструктивного апноэ сна

• Почечная паренхиматозная болезнь: хронический гломерулонефрит или пиелонефрит, поликистоз почек, волчаночный нефрит, обструктивная уропатия

• Реноваскулярное заболевание

• Первичный альдостеронизм (2)

• Другие эндокринные (менее распространенные) нарушения: феохромоцитома, синдром Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников, гипертиреоз, гипотиреоз (микседема), первичный гиперпаратиреоз, акромегалия и синдромы избытка минералокортикоидов, отличные от первичного альдостеронизма.

• Рецептурные и безрецептурные препараты: симпатомиметики (деконгестанты), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антипсихотические препараты, ингибиторы тирозинкиназы, ингибиторы ангиогенеза, стимуляторы, кортикостероиды, кокаин

• Сосудистые аномалии: коарктация аорты

Лакрица может способствовать ухудшению контроля артериального давления. Диабет не считается причиной вторичной гипертензии, хотя пациенты с диабетом обычно также имеют и гипертонию.

Справочные материалы по этиологии

1. 1. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J. 2014;35(19):1245–1254. doi:10.1093/eurheartj/eht534

2. 2. Brown JM, Siddiqui M, Calhoun DA, et al. The unrecognized prevalence of primary aldosteronism: A cross-sectional study. Ann Intern Med. 2020;173(1):10–20. doi:10.7326/M20-0065

Патологический перенос натрия

При многих причинах гипертензии нарушен транспорт натрия через сосудистую клеточную стенку вследствие повреждения или угнетения калиево-натриевой помпы (Na+, K+АТФазы) или повышенной проницаемости клеток ионами натрия. Результатом является повышение содержания внутриклеточного натрия и кальция, что делает клетки более чувствительными к симпатической стимуляции. Поскольку Na+, K+-АТФаза может перемещать норэпинефрин назад в симпатические нейроны (таким образом, инактивировать этот нейротрансмиттер), ингибирование этого механизма может также усилить эффект норэпинефрина, повышая артериальное давление. Дефекты транспорта натрия могут возникать у детей с нормотензией, у родителей которых наблюдается гипертензия.

Симпатическая нервная система

Симпатическая стимуляция увеличивает артериальное давление; как правило, это чаще происходит у пациентов с гипертензией, чем у пациентов с нормальным давлением. Неизвестно, присутствует ли эта гиперреактивность в симпатической нервной системе или в миокарде и гладкой мускулатуре сосудов.

Высокая частота пульса в покое, которая может быть результатом повышенной активности симпатической нервной системы, является хорошо известным предиктором артериальной гипертензии.

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией уровни катехоламинов в плазме крови в покое выше нормы.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система помогает регулировать объем крови и, следовательно, артериальное давление. Ренин – фермент, образующийся в юкстагломерулярном аппарате, катализирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин I. Ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) расщепляет этот неактивный продукт главным образом в легких, но также в почках и головном мозге, до ангиотензина II – высокоактивного вазоконстриктора, также стимулирующего вегетативные центры в головном мозге, увеличивая разряды в симпатическом нерве и стимулируя высвобождение альдостерона и вазопрессина. Альдостерон вызывает задержку натрия, а вазопрессин вызывает задержку воды, повышая АД. Альдостерон также усиливает экскрецию калия; низкий калий плазмы (< 3,5 мЭкв/л [< 3,5 ммоль/л]) повышает вазоконстрикцию через закрытие калиевых каналов.

Секреция ренина контролируется, по крайней мере, 4-мя механизмами, которые не являются взаимоисключающими:

• Почечный сосудистый рецептор отвечает на изменение давления в стенке афферентной артериолы

• Рецептор плотного пятна обнаруживает изменения в скорости подачи или концентрации хлорида натрия в дистальных канальцах

• Циркулирующий ангиотензин II оказывает влияние на секрецию ренина по принципу отрицательной обратной связи.

• Симпатическая нервная система стимулирует секрецию ренина, опосредованную через бета-рецепторы (через почечный нерв)

Считается, что повышенные уровни ангиотензина II ответственны за реноваскулярную гипертензию, по крайней мере на ранней фазе, но роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при первичной гипертензии не установлена. Однако у пациентов африканского происхождения и пожилых пациентов с гипертонией уровень ренина, как правило, низкий (1). У пожилых пациентов также наблюдается тенденция к низкому уровню ангиотензина II, что может быть связано с более зависимой от объема формой чувствительной к соли гипертензии.

Артериальная гипертензия вследствие хронических паренхиматозных заболеваний почек (ренопривная гипертензия) является результатом сочетания ренин-зависимого и объемно-зависимого механизмов. В большинстве случаев повышенная активность ренина в плазме не проявляется. Артериальная гипертензия, как правило, имеет умеренную стадию и чувствительна к балансу натрия и воды.

Недостаток вазодилататоров

Скорее недостаток вазодилататоров (например, брадикинина, оксида азота) , чем избыток вазоконстрикторов (например, ангиотензина, норэпинефрина), может приводить к артериальной гипертензии. С возрастом происходит снижение содержания оксида азота из-за жесткости артерий, и это снижение способствует чувствительности к соли (то есть даже небольшое количество потребляемой соли повысит артериальное давление) (2). При сниженном уровне оксида азота большая нагрузка натрием (например, соленая пища) может повысить систолическое АД более чем на 10–20 мм рт.ст.

Если почки не продуцируют достаточное количество вазодилататоров (вследствие паренхиматозных заболеваний почек), артериальное давление может повышаться.

Вазодилататоры и вазоконстрикторы (в основном эндотелин) также продуцируются эндотелиальными клетками. Таким образом, эндотелиальная дисфункция сильно влияет на уровень артериального давления.

Патология и осложнения

На ранней стадии артериальной гипертензии не наблюдается никаких патологических изменений. Тяжелая или длительная артериальная гипертензия повреждает органы-мишени (в первую очередь сердечно-сосудистую систему, головной мозг, почки), увеличивая риск развития:

• Ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ)

• Сердечной недостаточности

• Инсульта (особенно геморрагического)

• Почечной недостаточности

• Смерти

Повышенные уровни АД приводят к развитию генерализованного артериолосклероза и ускорению атерогенеза. Артериолосклероз характеризуется медиальной гипертрофией, гиперплазией и гиалинизацией мелких артерий (артериол), особенно в глазах и почках. В почках изменения сужают просвет артериол, увеличивая ОПСС, таким образом, приводя к еще более выраженной артериальной гипертензии. Кроме того, после первичного сужения артерий любое незначительное дополнительное сокращение уже гипертрофированных гладких мышц уменьшает просвет в большей степени, чем при нормальном диаметре артерии. Эти факторы могут объяснить, почему продолжительность артериальной гипертензии обратно пропорциональна успешности специфического лечения (например, реноваскулярной хирургии) вторичных причин для восстановления нормального артериального давления. Таким образом, более ранняя диагностика и лечение даже умеренно повышенного АД (то есть систолического АД от 120 до 129 мм рт.ст., даже если диастолическое АД находится в пределах нормы) могут принести пользу, особенно у молодых пациентов с семейным анамнезом гипертонии.

Поскольку постнагрузка повышена у пациентов с повышенным АД, левый желудочек постепенно гипертрофируется, вызывая диастолическую дисфункцию. Желудочек в конечном итоге расширяется, что приводит к дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности, часто усугубляемой атеросклеротической болезнью коронарных артерий. Диссекция грудного отдела аорты, как правило, является последствием артериальной гипертензии; почти у всех пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты имеет место артериальная гипертензия.

Справочные материалы по патофизиологии

1. 1. Williams SF, Nicholas SB, Vaziri ND, Norris KC. African Americans, hypertension and the renin angiotensin system. World J Cardiol. 2014;6(9):878-889. doi:10.4330/wjc.v6.i9.878

2. 2. Fujiwara N, Osanai T, Kamada T, et al. Study on the relationship between plasma nitrite and nitrate level and salt sensitivity in human hypertension: modulation of nitric oxide synthesis by salt intake. Circulation. 2000;101:856–861. doi:10.1161/01.cir.101.8.856

Справочные материалы по симптоматике

1. 1. Matsuoka S, Kaneko H, Okada A, et al. Association of retinal atherosclerosis assessed using Keith-Wagener-Barker system with incident heart failure and other atherosclerotic cardiovascular disease: Analysis of 319,501 individuals from the general population. Atherosclerosis. 2022;348:68-74. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2022.02.024

Измерение артериального давления

Измерять артериальное давление для формальной диагностики следует в среднем 2 или 3 раза, в разное время в кабинете врача при следующих условиях:

• Пациент сидит в кресле (не на диагностическом столе) > 5 минут, ноги на полу, спина опирается на спинку

• Верхняя конечность поддерживается на уровне сердца без одежды, покрывающей область размещения манжеты

• Никаких физических упражнений, кофеина или употребления табака как минимум в течение 30 минут

При первом посещении измерьте артериальное давление на обеих руках, а при последующих измерениях измеряйте на руке с более высокими показаниями.

Подходящая по размеру манжета аппарата для измерения кровяного давления надевается на плечо. Манжета соответствующего размера покрывает две трети бицепса; камера манжеты достаточно длинная для обхватывания > 80% руки, и ширина камеры манжеты составляет не менее 40% от окружности руки. Таким образом, у пациентов с ожирением требуется манжета больших размеров.

Артериальное давление может измеряться либо аускультативными, либо осциллометрическими устройствами. Полностью автоматизированные валидированные осциллометрические устройства могут быть предпочтительнее аускультативного метода, поскольку они обеспечивают точные измерения АД и снижают человеческий фактор (1, 2). При аускультативном измерении врач накачивает манжету выше ожидаемого систолического давления и постепенно выпускает воздух, выслушивая тоны с помощью стетоскопа, установленного над плечевой артерией. По мере снижения давления давление, при котором слышен первый удар сердца, называется систолическим АД. Полное исчезновение тонов обозначает диастолическое артериальное давление. Тех же самых принципов следует придерживаться для измерения артериального давления на предплечье (лучевая артерия) и бедре (подколенная артерия). Механические приборы необходимо периодически калибровать.

Улучшить контроль артериального давления может домашний мониторинг артериального давления в сочетании с периодическими измерениями врачом в кабинете. Однако домашние устройства без манжеты (такие как умные часы) недостаточно точны, и на их данные не следует полагаться (1).

Артериальное давление измеряется на обеих руках, поскольку если разница АД > 15 мм рт. ст. на одной руке по сравнению с другой, необходимо исследование сосудистой системы верхней части тела.

Артериальное давление измеряется на бедре (с помощью гораздо большей манжеты) для исключения коарктации аорты, особенно у пациентов с ослабленным или задержанным пульсом на бедренной артерии; при коарктации артериальное давление на нижних конечностях значительно ниже, чем на верхних.

Изменчивость измерений и гипертензия

Гипертония белого халата определяется как артериальное давление, которое повышается на приеме у врача, но не соответствует критериям гипертонии на основании показаний, полученных вне кабинета врача у нелеченных пациентов. Распространенность заболевания составляет приблизительно 10–20% населения и чаще встречается у детей, пожилых людей и женщин, а также у лиц с уровнем АД, измеренным в клинике, близким к диагностическому порогу гипертензии.

Эффект белого халата относится к АД, которое повышено в кабинете врача, но является нормальным при измерениях вне кабинета врача, у пациентов, получающих лечение от гипертензии.

Данные об исходах лечения пациентов с гипертензией белого халата противоречивы. Нелеченая гипертензия белых халатов, по-видимому, связана с более неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами по сравнению с нормотензией. У пациентов с гипертензией белых халатов риск развития устойчивой гипертензии через 7–10 лет в 3–4 раза выше, чем у людей с нормальным артериальным давлением (3). Судя по всему, эффект белого халата не связан с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами.

Скрытая гипертензия определяется как артериальное давление, которое постоянно повышено вне кабинета врача, но при этом показатели в кабинете не соответствуют установленным критериям для артериальной гипертензии у людей, не получающих лечения. В эту группу пациентов с данным заболеванием могут входить от 10 до 30% взрослого населения, и чаще всего оно встречается у мужчин, чернокожих не латиноамериканского происхождения и людей с диабетом (4).

Скрытая гипертензия и скрытая неконтролируемая гипертензия (у тех, кто проходит лечение) связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском, причем смертность аналогична риску у пациентов с устойчивой гипертензией (5).

Домашний или амбулаторный мониторинг артериального давления показан при подозрении на гипертонию белого халата или скрытую гипертонию.

Анамнез

Анамнез включает:

• Продолжительность гипертензии и ранее зафиксированные уровни АД

• Анамнез или симптомы ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности или обструктивного апноэ во сне

• Симптомы либо личный или семейный анамнез других соответствующих сопутствующих заболеваний (например, инсульта, почечной дисфункции, заболеваний периферических артерий, дислипидемии, диабета, подагры)

• Использование лекарств, предрасполагающих к гипертонии (например, НПВП, эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы)

• Продолжительность сна

Социальный анамнез включает информацию об уровне физической нагрузки и употреблении табака, алкоголя и стимуляторов (включая медикаменты и запрещенные препараты).

В диетических предпочтениях обращают внимание на потребление соли и стимулирующих веществ (например, чай, кофе, содержащие кофеин газированные напитки, энергетические напитки).

Объективное обследование

Объективный осмотр включает в себя измерение роста, веса, окружности талии; исследование глазного дна для исключения ретинопатии; аускультацию для исключения шумов в области шеи и брюшной полости; полное кардиологическое, неврологическое обследование и обследование дыхательной системы. Пальпация живота проводится для исключения увеличения почек и выявления образований брюшной полости. Оценивается пульсация периферических артерий; снижение или задержка пульсации на бедренной артерии предполагает наличие коарктации аорты, особенно у пациентов < 30 лет. Односторонний шум над почечной артерией можно услышать у худых пациентов с реноваскулярной гипертензией.

Обследование

После того, как гипертония диагностирована на основании измерения артериального давления, необходимо провести исследования для:

• Выявления повреждений органов-мишеней

• Определения сердечно-сосудистых факторов риска

Чем более тяжелая артериальная гипертензия и чем моложе пациент, тем более обширным должно быть обследование. Для взрослых с впервые диагностированной артериальной гипертензией обследование должно включать (1):

• Анализ мочи и соотношение альбумина/креатинина в моче; если имеются отклонения от нормы, то рассматривают необходимость в выполнении УЗИ почек

• Липидный профиль, развернутый биохимический анализ крови (включая креатинин или цистатин C, калий и кальций), уровень глюкозы в плазме натощак или гликированный гемоглобин (HbA1c), тиреотропный гормон (ТТГ).

• ЭКГ

• Иногда определяют содержание свободных метанефринов в плазме (для выявления феохромоцитомы)

• Иногда исследование сна

В зависимости от результатов обследования и первичных анализов могут быть необходимы другие исследования. Базовое лабораторное тестирование следует повторять не реже одного раза в год.

Если в анализе мочи обнаруживается альбуминурия (протеинурия), цилиндрурия или микрогематурия, или если уровень сывороточного креатинина или цистатина С повышен, для оценки размера почек может использоваться УЗИ.

Пациенты с гипокалиемией, не связанной с применением диуретиков, обследуются на высокое потребление соли и первичный альдостеронизм путем измерения уровней альдостерона в плазме и активности ренина плазмы. Скрининг на первичный альдостеронизм также рекомендуется для пациентов с резистентной гипертензией, синдромом обструктивного апноэ сна или ранним инсультом (до 40 лет) (1). Распространенность первичного альдостеронизма выше, чем считалось ранее: он встречается примерно у 10–20% пациентов с резистентной гипертензией (6, 7).

На ЭКГ широкий зубец Р указывает на гипертрофию предсердий и, хотя это является неспецифическим, может быть одним из ранних признаков гипертонической болезни сердца. Повышенный вольтаж комплекса QRS с признаками ишемии или без нее может появиться позже, что укажет на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). Если на ЭКГ выявлена ГЛЖ, то часто проводят эхокардиографию.

Если есть подозрение на коарктацию аорты, эхокардиография, КТ грудной клетки или МРТ могут помочь подтвердить диагноз.

Пациентам с лабильным, значительно повышенным АД и такими симптомами, как головная боль, сердцебиение, тахикардия, повышенная потливость, тремор и бледность, показано проведение скрининга для исключения феохромоцитомы путем измерения свободных метанефринов плазмы и гипертиреоза, в первую очередь, путем измерения тиреотропного гормона (ТТГ).

Исследование сна следует настоятельно рекомендовать пациентам, анамнез которых указывает на апноэ сна.

Гипертрофия левого желудочка на ЭКГ

Изображение

Этот снимок ЭКГ демонстрирует критерии напряжения, характерные для гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).

© Springer Science+Business Media

Пациенты с симптомами, указывающими на синдром Кушинга, системные ревматические заболевания, эклампсию, острую порфирию, гипертиреоз, микседему, акромегалию или расстройства центральной нервной системы (ЦНС) также требуют дальнейшего обследования.

Справочные материалы по диагностике

1. 1. Writing Committee Members*, Jones DW, Ferdinand KC, et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2025;82(10):e212-e316. doi:10.1161/HYP.0000000000000249

2. 2. Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al. Measurement of blood pressure in humans: A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2019;73:e35–e66. doi:10.1161/HYP.0000000000000087

3. 3. Cohen JB, Lotito MJ, Trivedi UK, Denker MG, Cohen DL, Townsend RR. Cardiovascular events and mortality in white coat hypertension: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2019;170(12):853–862. doi:10.7326/M19-0223

4. 4. Wang YC, Shimbo D, Muntner P, Moran AE, Krakoff LR, Schwartz JE. Prevalence of masked hypertension among US adults with nonelevated clinic blood pressure. Am J Epidemiol. 2017;185(3):194–202. doi:10.1093/aje/kww237

5. 5. Pierdomenico SD, Pierdomenico AM, Coccina F, et al. Prognostic value of masked uncontrolled hypertension. Hypertension. 2018;72(4):862–869. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11499

6. 6. Burrello J, Monticone S, Losano I, et al. Prevalence of Hypokalemia and Primary Aldosteronism in 5100 Patients Referred to a Tertiary Hypertension Unit. Hypertension. 2020;75(4):1025-1033. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14063

7. 7. Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, et al. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(3):1045-1050. doi:10.1210/jc.2003-031337

Изменение образа жизни

Для всех пациентов с повышенным артериальным давлением или артериальной гипертонией на любой стадии рекомендуются изменения образа жизни (2). Лучшие доказанные нефармакологические вмешательства для профилактики и лечения гипертонии включают следующее:

• Повышение физической активности, в идеале, с помощью структурированной программы упражнений

• Снижение веса, если это целесообразно

• Здоровую диету, богатую фруктами, овощами, цельнозерновыми и молочными продуктами со сниженной жирностью, с пониженным содержанием общего уровня жира и насыщенных жиров

• Снижение пищевого потребления натрия оптимально до < 1500 мг/день (приблизительно 3,75 г соли), но по меньшей мере снижение на 1000 мг/день

• Повышенное потребление калия с пищей, если это не противопоказано из-за хронической болезни почек или использования препаратов, которые снижают выделение калия

• Умеренное употребления алкоголя у тех, кто употребляет алкоголь до ≤ 2 напитков ежедневно для мужчин и ≤ 1 напитка ежедневно для женщин (один напиток составляет около 355 мл пива, 148 мл вина или 44 мл дистиллированных спиртов)

• Отказ от курения

Также рекомендуется адекватная продолжительность сна (минимум 6 часов/ночь). Короткая продолжительность сна (обычно определяемая как < 5 или 6 часов в сутки у взрослых) связана с артериальной гипертензией (5). Например, исследования показывают, что оптимизация качества и продолжительности сна (> 6 часов в сутки) улучшает контроль артериального давления у пациентов с хронической болезнью почек (6).

Изменения в диете могут также помочь контролировать диабет, ожирение и дислипидемию. Пациентам с неосложненной артериальной гипертензией не нужно ограничивать привычную активность до тех пор, пока артериальное давление под контролем.

Медицинские препараты

(См. также Препараты для лечения гипертензии).

Решение о начале медикаментозной терапии основывается на уровне АД и наличии атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АСССЗ) или факторов риска его развития, определенных с помощью калькулятора PREVENT (1). Пациенты с прогнозируемым 10-летним риском сердечно-сосудистых событий ≥ 7,5% по шкале PREVENT считаются относящимися к группе повышенного риска. 

Антигипертензивные препараты следует назначать пациентам с гипертонией, соответствующим любому из следующих критериев (2):

• Среднее АД ≥ 140/90 мм рт.ст.

• Наличие сердечно-сосудистого заболевания (ишемическая болезнь сердца, инсульт или сердечная недостаточность) и средний уровень систолического артериального давления ≥ 130 мм рт.ст. или диастолического ≥ 80 мм рт.ст.

• Диабет, хроническая болезнь почек или 10-летний сердечно-сосудистый риск по шкале PREVENT ≥ 7,5% и среднее АД ≥ 130 мм рт.ст. систолическое или ≥ 80 мм рт.ст. диастолическое

• Стойкое среднее систолическое АД ≥ 130 мм рт.ст. или диастолическое АД ≥ 80 мм рт.ст. после 3–6 месяцев изменения образа жизни

Важной частью лечения является постоянные повторные осмотры. Если пациенты не достигают целевого АД, врачи должны стремиться оптимизировать соблюдение текущего режима лечения, прежде чем менять или добавлять лекарства.

Лечение гипертензии, возникшей во время беременности, требует тщательного подбора лекарственных средств, поскольку некоторые антигипертензивные препараты могут нанести вред плоду.

Выбор лекарственного препарата основан на нескольких факторах, включая сопутствующие заболевания, противопоказания и переносимость. Для большинства пациентов при выборе препарата для монотерапии первоначальное лечение может включать любой из следующих классов лекарств:

• Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

• Блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА)

• Дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов

• Тиазидный диуретик (предпочтительно тиазидоподобный диуретик, такой как хлорталидон или индапамид)

Взрослые с артериальной гипертензией 1-й стадии (систолическое АД 130-139/диастолическое АД 80-89 мм рт.ст.) могут первоначально лечиться одним препаратом первой линии с титрованием дозы и последовательным добавлением других препаратов по мере необходимости для достижения контроля артериального давления (2). Взрослым с гипертонией 2-й стадии (систолическое АД ≥ 140/диастолическое АД ≥ 90 мм рт.ст.) следует начинать лечение с двух препаратов первой линии: ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина (БРА) в сочетании либо с диуретиком, либо с блокатором кальциевых каналов. Когда показана комбинированная терапия, начало лечения с комбинаций в одной таблетке улучшает приверженность лечению (7, 8).

Признаки гипертонического криза требуют немедленного снижения артериального давления с использованием парентеральных антигипертензивных препаратов. К таким признакам могут относиться судороги или очаговые неврологические симптомы, кровоизлияние в сетчатку глаза, боль в груди, затруднение дыхания, тошнота и рвота.

Некоторых антигипертензивных препаратов избегают при определенных заболеваниях (например, ингибиторов АПФ при тяжелом аортальном стенозе), в то время как другие предпочтительны при определенных заболеваниях (например, блокаторы кальциевых каналов для пациентов с стенокардией, ингибиторы АПФ или БРА для пациентов с диабетом и протеинурией — см. таблицы Первоначальный выбор класса антигипертензивных препаратов и Антигипертензивные препараты для пациентов с сопутствующими заболеваниями).

Если целевого артериального давления не удается достичь в течение 1 месяца, оцените приверженность лечению и переносимость, и подчеркните важность соблюдения схемы лечения. Если пациенты соблюдают режим, дозу начального препарата можно увеличить или добавить второй препарат (выбранный из числа препаратов, рекомендованных для начального лечения). Обратите внимание, что ингибиторы АПФ и БРА не должны использоваться вместе. Часто терапевтические дозы постепенно понижают.

Если не удается достичь целевого АД с помощью 2 препаратов, добавляется третий препарат из выбора начальных медикаментов. Если такое третье лекарство не переносится или противопоказано, можно использовать лекарство другого класса (например, антагонист альдостерона). Пациентам со сложно контролируемым артериальным давлением будет полезной консультация специалиста по артериальной гипертензии. Для лечения устойчивой гипертензии (артериальное давление остается выше целевого показателя, несмотря на использование 3 различных гипотензивных препаратов), обычно требуется применение 4 или более лекарственных средств.

Достижение адекватного контроля артериального давления часто требует нескольких обследований и изменений в фармакотерапии. Необходимо преодолевать нежелание титрировать и добавлять препараты для контроля АД. Несоблюдение режима терапии, особенно в связи с необходимостью пожизненного лечения, может помешать адекватному контролю АД. Знания, сопереживание и поддержка являются неотъемлемыми частями успеха.

Устройства и физические вмешательства

Абляция симпатических нервов почечной артерии является потенциальным вариантом лечения неконтролируемой гипертензии, использующим чрескожные катетерные радиочастотные устройства, ультразвук или введение нейролитических препаратов в ткани, окружающие почечные сосуды (9). Несколько финансируемых промышленностью фиктивно-контролируемых исследований с участием различных групп пациентов (например, пациентов с нелеченой гипертонией [10], леченой гипертензией [11] или резистентной гипертонией [12]) продемонстрировали статистически и/или клинически значимое снижение систолического артериального давления. Однако вопрос о том, снижают ли эти устройства риск серьёзных сердечно-сосудистых событий, остаётся неопределённым; исследования, касающиеся эффективности, отбора пациентов, безопасности и долгосрочного влияния на качество жизни, продолжаются (13).

Для лечения резистентной гипертензии была предложена терапия активации барорефлекса, но исследования не дали достаточных доказательств, чтобы рекомендовать использование этих устройств (2). Терапия использует устройство с батарейным питанием, хирургически имплантированное вокруг каротидного тела для стимуляции барорецептора и, в зависимости от дозы, снижает артериальное давление. В одном долгосрочном исследовании наблюдения за пациентами с резистентной гипертензией, которые были включены в более ранние основные исследования, барорефлекторная активационная терапия сохраняла свою эффективность в отношении стойкого снижения офисного АД без серьезных проблем касательно безопасности (14).

Резистентная гипертензия

Резистентная гипертензия определяется как артериальное давление, которое не удается контролировать до целевых показателей, несмотря на прием 3 оптимально дозированных антигипертензивных препаратов разных классов (включая диуретик) и после исключения эффекта белого халата. Blood pressure that requires 4 drugs to achieve control is also considered resistant hypertension. Применение антагониста минералокортикоидных рецепторов может быть эффективным для достижения целевого артериального давления (15).

Вторичные причины гипертензии должны быть исключены в рамках обследования на предмет резистентной гипертензии. Гиперальдостеронизм или субклинический гиперкортизолизм был выявлен в 15–20% случаев резистентной гипертензии.

Справочные материалы по лечению

1. 1. Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, et al. Novel Prediction Equations for Absolute Risk Assessment of Total Cardiovascular Disease Incorporating Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023;148(24):1982-2004. doi:10.1161/CIR.0000000000001191

2. 2. Writing Committee Members*, Jones DW, Ferdinand KC, et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2025;82(10):e212-e316. doi:10.1161/HYP.0000000000000249

3. 3. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(24):2673-2682. doi:10.1001/jama.2016.7050

4. 4. White WB, Wakefield DB, Moscufo N, et al. Effects of Intensive Versus Standard Ambulatory Blood Pressure Control on Cerebrovascular Outcomes in Older People (INFINITY). Circulation. 2019;140(20):1626-1635. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041603

5. Ta

6. 5. Thomas SJ, Calhoun D. Sleep, insomnia, and hypertension: current findings and future directions. J Am Soc Hypertens. 2017;11(2):122-129. doi:10.1016/j.jash.2016.11.008

7. 6. Ali W, Gao G, Bakris GL. Improved Sleep Quality Improves Blood Pressure Control among Patients with Chronic Kidney Disease: A Pilot Study. Am J Nephrol. 2020;51(3):249-254. doi:10.1159/000505895

8. 7. Parati G, Kjeldsen S, Coca A, Cushman WC, Wang J. Adherence to Single-Pill Versus Free-Equivalent Combination Therapy in Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hypertension. 2012;77(2):692-705. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15781

9. 8. WilliaMcEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. doi:10.1093/eurheartj/ehae178

10. 9. Rey-García J, Townsend RR. Renal Denervation: A Review. Am J Kidney Dis. 2022;80(4):527-535. doi:10.1053/j.ajkd.2022.03.015

11. 10. Böhm M, Kario K, Kandzari DE, et al. Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2020;395(10234):1444-1451. doi:10.1016/S0140-6736(20)30554-7

12. 11. Mahfoud F, Kandzari DE, Kario K, et al. Long-term efficacy and safety of renal denervation in the presence of antihypertensive drugs (SPYRAL HTN-ON MED): a randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2022;399(10333):1401-1410. doi:10.1016/S0140-6736(22)00455-X

13. 12. Bhatt DL, Vaduganathan M, Kandzari DE, et al. Long-term outcomes after catheter-based renal artery denervation for resistant hypertension: final follow-up of the randomised SYMPLICITY HTN-3 Trial. Lancet. 2022;400(10361):1405-1416. doi:10.1016/S0140-6736(22)01787-1

14. 13. Rao A, Krishnan N. Update on Renal Sympathetic Denervation for the Treatment of Hypertension. Curr Cardiol Rep. 2022;24(10):1261-1271. doi:10.1007/s11886-022-01753-x

15. 14. de Leeuw PW, Bisognano JD, Bakris GL, Nadim MK, Haller H, Kroon AA, DEBuT-T and Rheos Trial Investigators. Sustained reduction of blood pressure with baroreceptor activation therapy: Results of the 6-year open follow-up. Hypertension. 2017;69:836–843. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09086

16. 15. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al. Resistant hypertension: Detection, evaluation, and management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2018;72:e53–e90. doi: 10.1161/HYP.0000000000000084

Справочные материалы по прогнозам

1. 1. Bourdillon MT, Song RJ, Musa Yola I, Xanthakis V, Vasan RS. Prevalence, Predictors, Progression, and Prognosis of Hypertension Subtypes in the Framingham Heart Study. J Am Heart Assoc. 2022;11(6):e024202. doi:10.1161/JAHA.121.024202

2. 2. Kannel WB, Gordon T, Schwartz MJ. Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease. The Framingham study. Am J Cardiol. 1971;27(4):335-346. doi:10.1016/0002-9149(71)90428-0

3. 3. Dziedziak J, Zaleska-Żmijewska A, Szaflik JP, Cudnoch-Jędrzejewska A. Impact of Arterial Hypertension on the Eye: A Review of the Pathogenesis, Diagnostic Methods, and Treatment of Hypertensive Retinopathy. Med Sci Monit. 2022;28:e935135. doi:10.12659/MSM.935135