Кашель может быть защитным рефлексом, который предотвращает аспирацию и удаляет частицы и раздражающие вещества из дыхательных путей. Однако он может стать неконтролируемым или инвалидизирующим и является одним из наиболее распространенных симптомов, заставляющим посетить врача. (См. также Кашель у детей (Cough in Children)).
Вероятные причины кашля (см. таблицу ) различаются в зависимости от того, является ли симптом острым (присутствует менее 3 недель), подострым (присутствует от 3 до 8 недель) или хроническим (присутствует более 8 недель).
Самые частые причины острого кашля:
Острые инфекции верхних дыхательных путей (ОИВДП), включая острый бронхит
Острый риносинусит
Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
Обострение сердечной недостаточности
При подостром кашле, наиболее распространенными причинами являются:
Гиперреактивность дыхательных путей после вирусной или бактериальной инфекции (т.е., постинфекционный кашель)
Самые частые причины хронического кашля:
Постназальное затекание или синдром кашля верхних дыхательных путей (аллергического, неаллергического или инфекционного происхождения)
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и, реже, блокаторы рецепторов ангиотензина II
Хронический рефрактерный и необъяснимый хронический кашель
Причины кашля у детей схожи с таковыми у взрослых, но бронхиальная астма может быть более распространена у детей. Аспирация инородного тела, редко встречающаяся у взрослых, за исключением лиц с нарушением развития, деменцией или нарушениями глотания, чаще встречается у детей.
Могут присутствовать другие, более редкие причины кашля. Чисто психогенный кашель является диагнозом исключения. Однако у пациентов с хроническим кашлем может появиться вторичный рефлекс или психогенный компонент. Длительный кашель может повредить слизистую оболочку бронхов, что может спровоцировать дальнейший кашель. Необъяснимый хронический кашель — это кашель, который сохраняется у пациентов, у которых комплексное обследование не выявило вероятной этиологии (1). Рефрактерный хронический кашель — это персистирующий кашель после лечения состояний, связанных с кашлем.
Причины кашля
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Острый кашель | ||
Инородное тело* | Внезапное начало у ребенка при отсутствии инфекции верхних дыхательных путей или системных симптомов | Рентгенография грудной клетки (на вдохе и на выдохе) Бронхоскопия |
Одышка Влажные мелкопузырчатые хрипы Экстрасистолический шум Повышенное яремного венозное давление Периферические отеки Ортопноэ Пароксизмальная ночная отдышка | Рентгенография органов грудной клетки Мозговой натрийуретический пептид Трансторакальная эхокардиография | |
Пневмония (вирусная, бактериальная, аспирационная, редко - грибковая) | Лихорадка Продуктивный кашель Одышка Плевритическая загрудинная боль Локализованные звуки бронхиального дыхания или эгофония Инспираторные хрипы Гипоксемия по данным пульсоксиметрии | Рентгенография органов грудной клетки Посев (например, мокрота, плевральный выпот, кровь, промывные воды бронхов) у тяжелых пациентов и пациентов с внутрибольничной пневмонией Мультиплексная ПЦР-панель |
Постназальный затек (аллергического или инфекционного происхождения)‡ | Головная боль Боль в горле Тошнота Зернистость задней стенки глотки Бледность и отечность слизистой оболочки носовой полости Желание прочистить горло | Сбор анамнеза и физикальное обследование Ответ на эмпирическую терапию антигистаминными, деконгестантами или назальным ипратропием В сомнительных случаях - КТ придаточных пазух носа |
Плевритическая загрудинная боль Одышка Тахикардия | КТ ангиография Реже – результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиографиии, возможно, легочной артериографии | |
Острые инфекции верхних дыхательных путей (ОИВДП), включая острый бронхит† | Ринорея Гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа Боль в горле Недомогание | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Хронический кашель | ||
Ингибиторы АПФ | Сухой постоянный ночной кашель, возникающий в течение нескольких дней или месяцев после начала приема ингибиторов АПФ | Оценка клинического ответа на отмену ингибитора АПФ |
Аспирация | Кашель после еды или питья Свистящее дыхание | Рентгенография органов грудной клетки В некоторых случаях - модифицированная фарингография с барием Бронхоскопия |
Астма (включая кашлевой вариант) | Кашель в ответ на различные провоцирующие факторы (например, аллергены, холодный воздух, физическую нагрузку, вирусную инфекцию) Хрипы и одышка | Исследование функции легких Провокационная проба с метахолином Эффективно эмпирическое назначение бронхолитиков |
Хронический бронхит (подтип ХОБЛ)‡ | Продуктивный кашель большинство дней в течение месяца или в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 лет у пациента с ХОБЛ или у курильщика Желание прочистить горло Одышка | Рентгенография органов грудной клетки Исследование функции легких |
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких)‡ | Диагноз ХОБЛ Ослабление дыхания Свистящее дыхание Одышка Дыхание через сжатые губы Участие вспомагательных мышц в акте дыхания Опора рук на ноги или на стол | Сбор анамнеза и физикальное обследование Исследование функции легких Визуализация грудной клетки (рентгенография или КТ) |
Чувство жжения в груди или в животе, которое усиливается при употреблении определенной пищи, при выполнении определенных действий или в определенном положении Кислый привкус, особенно после пробуждения Галитоз Дисфония Хронический кашель по ночам или по утрам | Эффективно эмпирическое назначение H2блокаторов H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы Иногда – манометрия пищевода или измерения с помощью рН-зонда | |
Гиперреактивность дыхательных путей после инфекции | Сухой, непродуктивный кашель в течение нескольких недель или месяцев после ОРВИ | Обычно рентгенография органов грудной клетки |
Интерстициальная болезнь легких | Одышка постепенного начала Сухой кашель Инспираторные хрипы Анамнез приема лекарственных средств (медикаментов или наркотиков)§ или профессиональных вредностей | Рентгенография органов грудной клетки КТ высокого разрешения Исследование функции легких |
Повторные приступы, состоящие из ≥ 5 последовательных мощных кашлевых движений во время одного выдоха, сменяющихся быстрым и глубоким вдохом или позывом на рвоту | Культура возбудителя в мазках из носа и глотки | |
Риносинусит‡ | Головная боль Боль в горле Зернистость задней стенки глотки Бледность и отечность слизистой оболочки носовой полости | Сбор анамнеза и физикальное обследование Ответ на эмпирическую антигистаминную или противоотечную терапию Иногда аллергическая проба |
Грибковые инфекции | Атипичные симптомы (снижение массы тела, лихорадка, кровохарканье, ночная потливость) Контакт с инфекционными больными Иммунодефицитное состояние (например, использование ингибиторов ФНО) | Рентгенография органов грудной клетки Туберкулиновая кожная проба или анализ на высвобождение интерферона-гамма; при положительном результате – посевы мокроты и окрашивание на кислотоустойчивые палочки и грибы В некоторых случаях - КТ органов грудной клетки или бронхоальвеолярный лаваж |
Атипичные симптомы (снижение массы тела, субфебрильная лихорадка, кровохарканье, ночная потливость) Изменения при хроническом кашле Лимфаденопатия | Рентгенография органов грудной клетки При положительном результате - КТ и бронхоскопия с биопсией | |
*Указывает на редкие причины кашля. | ||
† Примечательно, что стрептококковые фарингеальные инфекции могут не вызывать кашель. | ||
‡ Также является причиной подострого кашля. | ||
§ См. таблицу . | ||
АПФ = ангиотензинпревращающий фермент; КТ = компьютерная томография; ПЦР = полимеразная цепная реакция; ТБ = туберкулёз; ФНО = фактор некроза опухоли; ИВДП = инфекция верхних дыхательных путей. | ||
Общие справочные материалы
1. Irwin RS, Madison JM: Unexplained or Refractory Chronic Cough in Adults. N Engl J Med 392(12):1203–1214, 2025. doi:10.1056/NEJMra2309906
Патофизиология кашля
Кашель часто является нормальной физиологической реакцией на определённые триггеры (например, вдыхаемые загрязнители, холодный и сухой воздух, аллергены, мелкодисперсные частицы). При кашле активируются нейронные пути, формирующие сложную рефлекторную дугу с участием афферентных (чувствительных), центральных (мозговых) и эфферентных (двигательных) звеньев (1). Многонаправленная петля обратной связи, опосредованная через дыхательную сеть ствола мозга, также называемую кашлевым центром, вероятно, влияет на афферентное и эфферентное звенья. Кашель может быть произвольным или непроизвольным.
Хронический кашель может быть обусловлен активацией множества рецепторов в организме (2). Ключевыми рецепторами, которые здесь играют роль, являются пуринергические рецепторы P2X3, рецепторы транзиторного рецепторного потенциала ваниллоидного типа 1 (TRPV1), рецепторы транзиторного рецепторного потенциала анкиринового типа 1 (TRPA1), кислотно-чувствительные ионные каналы (ASIC), рецепторы брадикинина B2, рецепторы простагландинов и рецепторы нейрокинина-1 (NK1).
Справочные материалы по патофизиологии
1. Canning BJ, Chang AB, Bolser DC, et al: Anatomy and neurophysiology of cough: CHEST Guideline and Expert Panel report. Chest 146(6):1633–1648, 2014. doi:10.1378/chest.14-1481
2. Smith JA, Woodcock A. Chronic Cough. N Engl J Med 2016;375(16):1544-1551. doi:10.1056/NEJMcp1414215
Обследование при кашле
Анамнез
История настоящего заболевания должна включать начало, продолжительность и характеристики кашля (например, сухой он или продуктивный (с выделением мокроты или крови), а также сопровождается ли он одышкой, болью в грудной клетке или и тем и другим). Также необходимо выяснить, какие факторы провоцируют кашель (например, холодный воздух, сильные запахи) и когда он возникает (например, если кашель возникает главным образом, когда пациент лежит, то в качестве причины можно предположить гастроэзофагеальный рефлюкс или сердечную недостаточность).
Опрос по системам органов должен выявлять симптомы, указывающие на возможные причины, включая ринорею, постназальный затек и боль в горле (острая респираторная инфекция [ОРВИ]); лихорадку, озноб и плевритическую боль в груди (пневмония); ночную потливость и снижение массы тела (опухоль, туберкулез [ТБ]); изжогу (гастроэзофагеальный рефлюкс); а также дисфагию или поперхивание во время еды или питья (аспирация).
Анамнез перенесённых заболеваний должен включать недавние респираторные инфекции (т.е., в течение предыдущих 1–2 месяцев); аллергические реакции, бронхиальную астму, ХОБЛ (хроническую обструктивную болезнь легких), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; факторы риска (или наличие заболевания в анамнезе) туберкулеза или ВИЧ-инфекции; стаж курения. Следует обратить внимание на прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). У пациентов с хроническим кашлем следует узнать о возможной роли раздражающих веществ или аллергенов, профессиональных вредностях, а также о поездке или проживании в регионах, эндемичных по грибковым заболеваниям. Пациентов также следует спросить, носит ли кашель сезонный или круглогодичный характер.
Объективное обследование
Следует оценить показатели жизненно важных функций на наличие тахипноэ, гипоксии и лихорадки.
Также необходимо учитывать сиптомы дыхательной недостаточности и хронического заболевания (например, кахексия, вялость).
При осмотре носа и горла следует обратить внимание на внешний вид слизистой оболочки носа (например, цвет, отёчность) и наличие выделений (из носа или по задней стенке глотки). Осмотр ушей проводится на предмет выявления инородных тел, опухолей или признаков инфекции.
Шею и надключичные области необходимо осмотреть и пропальпировать на наличие лимфаденопатий.
Полное обследование легких должно быть проведено, особенно включая адекватность поступления и выхода воздуха; симметричность дыхательных шумов; и наличие крепитации, сухих хрипов (диффузных или локализованных) или того и другого. Следует искать признаки консолидации (например, ослабление дыхательных шумов, эгофонию, притупление при перкуссии).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Одышка
Кровохарканье
Снижение веса
Стойкая лихорадка
факторы риска туберкулеза или ВИЧ-инфекции
Интерпретация результатов
Некоторые симптомы указывают на определенные заболевания (см. таблицу ) (1).
Другие симптомы менее специфичны. Например, цвет и вязкость слизи не позволяют дифференцировать бактериальную инфекцию с другими причинами, а хрипы могут быть вызваны разными причинами. Свистящее дыхание может возникать по нескольким причинам (например, при астме или сердечной недостаточности).
Незначительное количество крови в мокроте может появиться при сильном кашле, обусловленном любыми причинами, хотя большое количество крови указывает на бронхит, бронхоэктазы, туберкулез или первичный рак легкого.
Лихорадка, ночная потливость и снижение массы тела могут наблюдаться при многих хронических инфекциях, а также при раке.
Обследование
Пульсоксиметрию и рентгенографию органов грудной клетки следует проводить пациентам с тревожными признаками одышки или кровохарканья, а также пациентам с высоким подозрением на пневмонию или другое паренхиматозное заболевание легких. Пациентам с потерей веса или факторами риска по туберкулезу и ВИЧ необходимо сделать рентген грудной клетки и тестирование на эти инфекции.
При отсутствии тревожных симптомов диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования; для назначения лечения дополнительные методы обследования не требуются. Для пациентов без явной причины, но без тревожных признаков, многие клиницисты эмпирически начинают лечение постназального затека (например, антигистаминные препараты, назальные спреи с глюкокортикоидами или назальные антихолинергические спреи), гиперреактивности дыхательных путей (например, короткодействующий бета-адренергический агонист и/или ингаляционный кортикостероид [глюкокортикоид]) или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (например, ингибиторы протонной помпы, H2-блокаторы). Адекватный клинический ответ на эти вмешательства обычно исключает необходимость дальнейшего обследования.
Пациентам с хроническим кашлем, у которых эмпирическое лечение оказалось неэффективным, следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки. Если рентгенография не позволяет поставить диагноз, выполняют обследования для исключения бронхиальной астмы (исследование функции легких, провокационная проба с метахолином в случае нормальных результатов стандартной спирометрии), заболеваний придаточных пазух (КТ придаточных пазух) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (pH-метрия пищевода).
При подозрении на вялотекущую инфекцию (коклюш, туберкулез, нетуберкулезная микобактериальная инфекция) проводится посев мокроты.
КТ органов грудной клетки и бронхоскопия показаны пациентам с подозрением на рак легкого или другие бронхогенные опухоли (курение, неспецифические системные проявления), а также пациентам, у которых эмпирическая терапия неэффективна, а первоначальные методы обследования неинформативны.
Справочные материалы по обследованиям
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Лечение кашля
Лечение зависит от причины кашля (1).
Применение противокашлевых препаратов и муколитиков не имеет достаточного обоснования. Кашель является важным механизмом удаления выделений из дыхательных путей и может помочь в выздоровлении от респираторных инфекций. В связи с этим при назначении противокашлевых средств рекомендуется осторожность, при этом их следует в основном рассматривать для пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей либо для тех, у кого кашель сохраняется несмотря на лечение основного заболевания. Противокашлевые препараты показаны некоторым пациентам с хроническим кашлем, у которых появляется рефлекс или психогенный компонент, а также пациентам, у которых происходит повреждение слизистой оболочки бронхов.
Противокашлевые препараты угнетают кашлевой центр (декстрометорфан и кодеин) или снижают чувствительность периферических рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, расположенных в бронхах и альвеолах (бензонатат). Декстрометорфан, конгенер опиоида леворфанола, эффективен как в таблетках, так и в форме сиропа. Кодеин обладает противокашлевым, аналгезирующим и седативным эффектом, однако он может вызывать зависимость, а также к нежелательным явлениям на фоне его применения относятся тошнота, рвота, запор, привыкание. Другие опиоиды (гидрокодон, гидроморфон, метадон, морфин) также обладают противокашлевыми свойствами, но не применяются из-за высокой вероятности злоупотребления и развития зависимости. Бензонатат, является аналогом тетракаина и доступен в форме капсул, наполненных жидкостью.
Считается, что отхаркивающие средства уменьшают вязкость и облегчают отхаркивание (откашливание) мокроты, но в большинстве случаев эти средства оказывают ограниченную пользу. Чаще всего используется гвайфенезин, поскольку он не имеет тяжелых нежелательных явлений. Тем не менее существуют и другие отхаркивающие препараты, такие как бромгексин, насыщенный раствор йодида калия (SSKI). Аэрозольные экспекторанты, такие как ацетилцистеин, ДНКаза (дорназа альфа) и гипертонический раствор хлорида натрия, как правило, предназначены для стационарного лечения кашля у пациентов с бронхоэктазами или муковисцидозом. Обеспечение адекватной гидратации может облегчить отхаркивание, как и ингаляция пара, хотя рандомизированные исследования их эффективности отсутствуют.
Средства для местного применения, капли и сиропы с акацией, лакрицей, глицерином, медом, дикой вишней, оказывают местное и в основном психологическое действие, которое не подтверждено научными исследованиями.
Препараты, усиливающие кашель, назначаются при муковисцидозе и бронхоэктазах, когда продуктивный кашель необходим для очищения дыхательных путей и сохранения функции легких. ДНКаза (например, дорназа альфа) или гипертонический солевой раствор назначаются в сочетании с физиотерапией грудной клетки и постуральным дренажем для стимулирования кашля и отхождения мокроты. Такой подход представляется оправданным только при муковисцидозе.
Бронходилататоры, такие как альбутерол и ипратропия бромид или ингаляционные кортикостероиды (глюкокортикоиды), могут быть эффективны при кашле после инфекции верхних дыхательных путей и при кашлевой форме бронхиальной астмы.
Нейромодуляторы, такие как габапентин и прегабалин, считаются возможными вариантами терапии рефрактерного хронического кашля (2, 3).
По мере того как нейробиология кашлевого рефлекса становится лучше изученной, исследуются несколько новых препаратов (например, антагонисты рецепторов P2X3, антагонисты нейрокинина-1) для лечения рефрактерного хронического кашля (4).
Справочные материалы по лечению
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1):1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
2. Ryan NM, Birring SS, Gibson PG: Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 380(9853):1583–1589, 2012. doi:10.1016/S0140-6736(12)60776-4
3. Vertigan AE, Kapela SL, Ryan NM, Birring SS, McElduff P, Gibson PG: Pregabalin and Speech Pathology Combination Therapy for Refractory Chronic Cough: A Randomized Controlled Trial. Chest 149(3):639–648, 2016. doi:10.1378/chest.15-1271
4. Smith JA: The Therapeutic Landscape in Chronic Cough. Lung 202(1):5–16, 2024. doi:10.1007/s00408-023-00666-y
Основные положения
Особое значение имеют следующие симптомы: дыхательная недостаточность, хроническая лихорадка, снижение массы тела, кровохарканье.
Клинический диагноз обычно полноценный.
Причиной кашля может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Противокашлевые и отхаркивающие средства следует применять избирательно; при хронических случаях рефрактерного кашля могут быть добавлены нейромодуляторы.
